白内障手術 · 手術医・患者さま向けシリーズ
5ミリメートルを、
手で裂いて、
1つの円にします。
白内障を取り出す前に、手術医はそれを包む袋の前面を開けなければなりません。その開口がどのように作られ、どの程度の大きさで、どの程度中心に位置するかが、その後に続くほぼすべてを左右します。白内障がどれだけ安全に取り除けるか、新しいレンズがどこに位置するか、そして後に再び視力が濁る可能性がどの程度かです。
典型的な開口
重なる縁
正式に報告された年
セクション01 — 開口部
嚢への窓、
そして円形でなければならない理由。
眼の水晶体は、薄く弾力のある水晶体嚢の中にあります。現代の白内障手術では、手術医がその嚢の前面に円形の窓を開け、そこから濁った水晶体を取り除き、嚢の残りを人工レンズを保持するために残します。この窓が前嚢切開です。
これを確実にした手技が連続円形切開（CCC）です。小さな切開を輪状に並べて嚢に穴を開ける従来の「缶切り」式の前嚢切開とは異なり、手術医は一つの滑らかで連続した円形の縁を裂きます。Howard GimbelとThomas Neuhannは、1990年にその開発、利点、方法を報告しました。その重要な点は今も変わりません。連続した縁には、裂け目が始まる切れ込みがないため、核の除去やレンズ挿入の際に引き伸ばされても、縁が裂けにくいのです。
前嚢切開は、白内障手術医が水晶体嚢の前面に裂いて作る円形の開口です。連続円形切開として行うと、放射状の裂けに強い、滑らかで丈夫な縁が残り、嚢内での水の注入による分離（ハイドロダイセクション）と超音波乳化吸引が可能になり、嚢が損なわれずに眼内レンズを保持します。典型的な6 mmの光学部に対しては、手術医は光学部よりやや小さい、およそ5 mmで中心に位置する開口を目指し、嚢の縁が光学部の全周に重なるようにします。この360度の重なりはレンズの中心保持に役立ち、後発白内障（後嚢混濁）の発生率の低下と関連しています。赤色反射がない場合は、トリパンブルーで嚢を染色し、縁を見えるようにします。
セクション02 — インタラクティブ
大きさと中心位置：
縁が
レンズに接する場所。
手術医は「オーバーラップ（重なり）」について話します。切開した前嚢の縁が、IOLの光学部の全周に重なっているかどうかです。下の直径と中心位置を変えてみてください。
この幾何学から、2つの教訓が得られます。第一に、光学部よりやや小さい、中心に位置する開口は、その縁を全周にわたって覆いますが、わずかな偏心でも片側が露出することがあります。第二に、小さければ良いというわけではありません。非常に小さな開口は、核の除去を難しくし、特に小帯が弱い眼、たとえば次のような場合に、後に嚢が収縮する（水晶体嚢の収縮、フィモーシス）ことと関連しています： 偽落屑.
セクション03 — 難しくなるとき
赤い光が見えない、
腫れた水晶体、
走ってしまう嚢。
通常の眼では、手術医は網膜からのオレンジ色がかった赤い反射を背景に縁を観察します。その視認性がなくなったとき、または嚢に張力がかかっているときに、前嚢切開は難しくなります。
| 状況 | 難しい理由 | 一般的な対応 |
|---|---|---|
| 白色または成熟白内障 | 赤色反射がなく、縁が見えにくい | 前嚢を染色する： トリパンブルー |
| 膨隆（腫脹）した白色白内障 | 水晶体内の圧力により、開けた瞬間に嚢が放射状に裂けることがある。「アルゼンチン国旗サイン」 | 染色し、OVDで前房を深くし、円を完成させる前に水晶体の圧を逃がす |
| 浅い前房 | 水晶体が前方に押し出され、フラップが外側に向かって走りやすい | 嚢を平らにし、前房を深くするため、凝集型粘弾性物質を使用 |
| 弱い小帯 | 手術医が引っ張ると嚢が動く | 慎重な対抗牽引。次の使用を検討： 水晶体嚢拡張リング |
| 小児 | 嚢は非常に弾力があり、延長しやすい | 修正した手技。症例によっては、硝子体カッターによる切開 |
トリパンブルーは、まさにこの問題のために導入されました。Mellesらは1999年に、成熟白内障の患者さま30名で、0.1%トリパンブルー0.1 mLにより前嚢が染色され、前嚢切開が見えるようになり、12か月まで副作用がなかったと報告しました。現在では、赤色反射が弱い場合には染色は標準的な手順となっています。
膨隆した白色白内障は、最も難しい症例です。Figueiredoらは、嚢が裂ける理由を説明しました。水晶体には加圧された区画があり、核を上方に押す圧力は硝子体ではなく水晶体の内部から生じています。圧を逃がす方法は、まずその圧を解放することを目指します。2021年のPGIMER Chandigarhの報告で、Balyanらは、部分的な大きさのメインポート、水晶体内区画の針による減圧、トリパンブルーで染色した嚢を組み合わせ、60眼すべてで標準的な大きさの、円形で、中心に位置するCCCを達成し、アルゼンチン国旗サインはみられませんでした。
セクション04 — 対処
縁が走ってしまったら、
引き戻します。
裂けている縁が、嚢の赤道部に向かって外側に進み始めることがあります。周辺部に達すると、嚢の後ろまで回り込むことがあり、前嚢の問題が次のような事態に発展する経緯です： 後嚢破損.
最初の対応は、手術を止め、粘弾性物質で前房を再び満たして嚢を平らにし、外向きの圧力を解放することです。最もよく知られた手技は、Brian Little、Jennifer Smith、Mark Packerが2006年に発表したもので、フラップを広げ、裂ける方向とは逆に後方へ引くことで、裂ける力が縁を中心に向けて引き戻すというものです。それでも縁を戻せない場合は、反対側から裂け目を再開するか、剪刀で開口を完成させ、その後は手術の残りの間、灌流圧と核の回転に特に注意します。
セクション05 — 手かレーザーか
鑷子、針、
あるいはフェムト秒レーザー。
裂け目は、曲げた針（キストトーム）や細い前嚢切開鑷子で開始し誘導することができ、あるいは手術医が眼内に入る前に、フェムト秒レーザーで開口を切開することもできます。
| 方法 | 利点 | 限界 |
|---|---|---|
| キストトーム（針） | 小切開から使用できる。安価。多数の手術を行う施設で広く使用 | フラップの制御は手術医の技量に依存 |
| 前嚢切開鑷子 | フラップを通じて細かく把持・制御できる | 鑷子の先端が入る大きさの創口が必要 |
| フェムト秒レーザー | 大きさと中心位置をプログラムでき、非常に円形の開口が得られる | 費用、追加の機器、時間がかかります。成績の比較については、 FLACSガイド をご覧ください。 |
どの器具を使うにしても、嚢を開く間は前房が保たれていなければなりません。それが眼科用粘弾性物質の役割です。この手順では、空間を保持し、嚢を平らに押さえるため、凝集型OVDが好まれます。凝集型と分散型の製品のトレードオフについては、次のガイドで解説しています： OVDのレオロジーに関するガイド.
セクション06 — 患者さまへ
それが
あなたにとって意味すること。
前嚢切開は、感じることも見ることもできません。局所麻酔または点眼麻酔下で通常15〜30分かかる手術の中の、1つのステップです（参照： 白内障手術の解説).
重要になるのは、その後です。適切な大きさで中心に位置する開口は、レンズが中心を保ち、長期にわたって明瞭な視力を支える助けとなります。数か月から数年後に見え方がかすんできた場合、通常の原因は後発白内障（後嚢混濁）であり、外来での短時間のYAGレーザー処置で治療します。手術医が「難しい前嚢切開」や「裂け目」に言及した場合は、それがレンズの位置にとって何を意味するのか、どのような経過観察が必要かを尋ねてください。そのような手術の多くは、それでも適切な位置のレンズと良好な視力で終わります。
セクション07 — Agaaz製品ラインアップ
トレイに載っているのは、
この手順のための製品です。
Agaaz Ophthalmicsは、前嚢切開鑷子、キストトーム、フェムト秒レーザーを製造していません。この手順との関わりは、その周辺で使用される消耗品（インドでGMPに基づいて製造）と、完成した開口が保持しなければならないレンズです。
セクション08 — FAQ
よくあるご質問
（前嚢切開について）
前嚢切開は、白内障手術医が、眼の水晶体を包む薄い袋である水晶体嚢の前面に作る円形の開口です。濁った水晶体はこの開口から取り除かれ、その後、眼内レンズが残った嚢の中に挿入されます。標準的な手技は連続円形切開（CCC）で、滑らかな一つの縁が残ります。
連続した縁には、裂け目が始まる切れ込みがないため、核の除去やレンズ挿入の際に嚢が引き伸ばされても、裂けにくくなっています。従来の缶切り式の方法では、小さな切れ込みが輪状に残り、その一つひとつが放射状の裂け目に延長する可能性がありました。
典型的な6 mmのIOL光学部に対しては、手術医は通常、光学部よりやや小さい、中心に位置する開口を目指し、多くは5〜5.5 mm程度として、嚢の縁が光学部の全周に重なるようにします。非常に小さな開口は手術を難しくし、後の嚢の収縮と関連しています。大きすぎる、または偏心した開口では、光学部の縁の一部が覆われないままになります。
重なりは重要です。457眼を対象とした病理学的研究では、後嚢混濁に対してYAGレーザー治療が必要だった眼では、前嚢切開の縁が光学部に重なっていない時間帯（クロックアワー）が多いことが分かり、光学部の縁全体を覆う比較的小さなCCCが、YAGの実施率を減らすうえで最も有効であると結論づけられました。
白色白内障や成熟白内障では、網膜からの赤色反射がないため、嚢の縁が見えにくくなります。トリパンブルーは前嚢を青く染色し、手術医が裂け目を見て制御できるようにします。この目的での使用は、Mellesらが1999年に報告しました。
腫脹した（膨隆した）白色白内障を開けたときに、水晶体内の圧力が嚢を押し広げることにより、前嚢が突然放射状に裂ける現象です。手術医は、嚢を染色し、粘弾性物質で前房を深くし、開口を完成させる前に水晶体の圧を逃がすことで、リスクを減らします。
フェムト秒レーザーは、設定した大きさと中心位置の非常に円形の開口を切開できますが、適切に作られた手動の前嚢切開も優れた結果をもたらし、世界のほとんどの白内障手術は手動の手技を用いています。レーザーが、その費用に見合うだけ全体の成績を向上させるかどうかについては、当社のFLACSガイドで解説しています。
セクション09 — 参考文献と情報源
情報源と
エビデンス。
すべての参考文献は、この記事のためにPubMedで確認されています。
セクション10 — 続きを読む
関連ガイド
（Beyond Visionより）
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