Cirugía de catarata · Serie para cirujanos & pacientes
Cinco milímetros,
desgarrados a mano,
en un solo círculo.
Antes de poder extraer una catarata, el cirujano tiene que abrir la parte anterior de la bolsa que la contiene. Cómo se hace esa abertura, y qué tan grande y bien centrada queda, condiciona casi todo lo que sigue: con qué seguridad se extrae la catarata, dónde queda la nueva lente y qué tan probable es que la visión vuelva a nublarse más adelante.
una óptica de 6 mm
sobre la óptica
descrita formalmente
Sección 01 — La abertura
Una ventana a la bolsa,
y por qué debe ser redonda.
El cristalino del ojo se encuentra dentro de una cápsula delgada y elástica. En la cirugía de catarata moderna, el cirujano abre una ventana redonda en la parte anterior de esa cápsula, retira el cristalino opaco a través de ella y deja el resto de la bolsa para sostener la lente artificial. Esa ventana es la capsulorrexis.
La técnica que la hizo confiable es la capsulorrexis curvilínea continua (CCC): en lugar de perforar la cápsula con un anillo de pequeños cortes (la antigua capsulotomía "abrelatas"), el cirujano desgarra un único borde circular liso y continuo. Howard Gimbel y Thomas Neuhann describieron su desarrollo, ventajas y métodos en 1990. Su punto clave sigue vigente: un borde continuo no tiene una muesca desde la cual pueda iniciarse un desgarro, por lo que el borde resiste el desgarro incluso cuando se estira durante la extracción del núcleo y la implantación de la lente.
Una capsulorrexis es la abertura redonda que el cirujano de catarata desgarra en la parte anterior de la cápsula del cristalino. Realizada como capsulorrexis curvilínea continua, deja un borde liso y resistente que soporta los desgarros radiales, permite la hidrodisección y la facoemulsificación dentro de la bolsa, y mantiene la bolsa intacta para sostener la lente intraocular. Para una óptica típica de 6 mm, los cirujanos buscan una abertura un poco menor que la óptica, de aproximadamente 5 mm y bien centrada, de modo que el borde de la cápsula se apoye sobre la óptica en todo su contorno. Esa superposición de 360 grados ayuda a mantener la lente centrada y se asocia con tasas más bajas de opacificación de la cápsula posterior. Cuando no hay reflejo rojo, el azul tripán tiñe la cápsula para que el borde pueda verse.
Sección 02 — Interactivo
Tamaño y centrado:
donde el borde
se encuentra con la lente.
Los cirujanos hablan de "superposición": si el borde cortado de la cápsula anterior se apoya sobre la óptica de la LIO en todo su contorno. Cambie el diámetro y el centrado a continuación.
De la geometría se desprenden dos lecciones. Primero, una abertura bien centrada y un poco menor que la óptica cubre su borde en todo el contorno, pero incluso un descentrado modesto puede dejar un lado descubierto. Segundo, más pequeña no es automáticamente mejor: las aberturas muy pequeñas dificultan la extracción del núcleo y se asocian con una contracción posterior de la cápsula (fimosis capsular), especialmente en ojos con zónulas débiles como en la pseudoexfoliación.
Sección 03 — Cuando se complica
Sin brillo rojo,
un cristalino hinchado,
una cápsula que se extiende.
En un ojo habitual, el cirujano observa el borde sobre el reflejo anaranjado-rojizo de la retina. La capsulorrexis se vuelve difícil cuando esa vista desaparece o cuando la cápsula está bajo tensión.
| Situación | Por qué es difícil | Enfoque habitual |
|---|---|---|
| Catarata blanca o madura | Sin reflejo rojo; el borde es difícil de ver | Teñir la cápsula anterior con azul tripán |
| Catarata blanca intumescente (hinchada) | La presión dentro del cristalino puede dividir la cápsula de forma radial en cuanto se abre: el "signo de la bandera argentina" | Teñir, profundizar la cámara con OVD y descomprimir el cristalino antes de completar el círculo |
| Cámara poco profunda | El cristalino empuja hacia adelante; el colgajo tiende a extenderse hacia afuera | Un viscoelástico cohesivo para aplanar la cápsula y profundizar la cámara |
| Zónulas débiles | La bolsa se mueve al tirar el cirujano | Contratracción cuidadosa; considere un anillo de tensión capsular |
| Niños | La cápsula es muy elástica y tiende a extenderse | Técnicas modificadas; en algunos casos, aberturas cortadas con vitrectomo |
El azul tripán se introdujo precisamente para este problema. Melles y sus colegas informaron en 1999 que 0.1 mL de azul tripán al 0.1 % tiñeron la cápsula anterior en 30 pacientes con catarata madura, lo que permitió ver la capsulorrexis, sin reacciones adversas hasta los 12 meses. La tinción es ahora un paso estándar siempre que el reflejo rojo es deficiente.
La catarata blanca intumescente es el caso más difícil. Figueiredo y sus colegas describieron por qué se desgarra la cápsula: el cristalino contiene compartimentos presurizados, y la presión que empuja el núcleo hacia arriba proviene del interior del cristalino y no del vítreo. Los enfoques de descompresión buscan liberar primero esa presión. En una serie de 2021 de PGIMER Chandigarh, Balyan y sus colegas combinaron un puerto principal de tamaño parcial, la descompresión con aguja de los compartimentos intralenticulares y una cápsula teñida con azul tripán, y lograron una CCC de tamaño estándar, circular y centrada en los 60 ojos, sin signo de la bandera argentina.
Sección 04 — Rescate
Si el borde se extiende,
tírelo hacia atrás.
A veces el borde que se desgarra empieza a dirigirse hacia afuera, hacia el ecuador de la bolsa. Si llega a la periferia, puede extenderse hasta la parte posterior de la cápsula, que es como un problema en la parte anterior de la bolsa se convierte en una rotura de la cápsula posterior.
La primera respuesta es detenerse y rellenar la cámara con viscoelástico para aplanar la cápsula y aliviar la presión hacia afuera. La maniobra más conocida es la que publicaron Brian Little, Jennifer Smith y Mark Packer en 2006: desplegar el colgajo y tirar de él hacia atrás, contra la dirección del desgarro, de modo que la fuerza de desgarro redirija el borde de vuelta hacia el centro. Si aun así no se puede llevar el borde de regreso, los cirujanos suelen reiniciar el desgarro desde el otro lado, o completar la abertura con tijeras, y luego tener especial cuidado con la presión del líquido y la rotación del núcleo durante el resto del caso.
Sección 05 — Mano o láser
Pinzas, aguja
o láser de femtosegundo.
El desgarro puede iniciarse y guiarse con una aguja doblada (cistítomo), con pinzas finas de capsulorrexis, o la abertura puede ser cortada por un láser de femtosegundo antes de que el cirujano entre en el ojo.
| Método | Fortalezas | Limitaciones |
|---|---|---|
| Cistítomo (aguja) | Funciona a través de una incisión pequeña; económico; muy utilizado en cirugía de alto volumen | Depende del control que tenga el cirujano del colgajo |
| Pinzas de capsulorrexis | Agarre fino y control del colgajo en todo momento | Requiere una herida lo bastante grande para las puntas de las pinzas |
| Láser de femtosegundo | Tamaño y centrado programados; aberturas muy redondas | Costo, equipo adicional y tiempo; consulte nuestra guía de FLACS para ver cómo se comparan los resultados |
Sea cual sea el instrumento, la cámara debe mantenerse formada mientras se abre la cápsula. Esa es la tarea del viscoelástico oftálmico. Los OVD cohesivos se prefieren para este paso porque mantienen el espacio y aplanan la cápsula; los compromisos entre los productos cohesivos y dispersivos se exponen en nuestra guía de reología de los OVD.
Sección 06 — Para pacientes
Lo que significa
para usted.
No sentirá la capsulorrexis ni verá cómo se realiza. Es un paso dentro de una operación que normalmente dura de 15 a 30 minutos con anestesia local o tópica (consulte la cirugía de catarata explicada).
Donde le importa es después. Una abertura bien dimensionada y centrada ayuda a que la lente permanezca centrada y favorece una visión clara con el tiempo. Si su visión se vuelve borrosa meses o años después, la causa habitual es la opacificación de la cápsula posterior, que se trata con un procedimiento rápido de láser YAG en el consultorio. Si su cirujano menciona una "rexis difícil" o un "desgarro", pregunte qué significó para la posición de la lente y qué seguimiento necesita; la mayoría de estas operaciones aún terminan con una lente bien colocada y buena visión.
Sección 07 — La gama Agaaz
Lo que hay en la bandeja
para este paso.
Agaaz Ophthalmics no fabrica pinzas de capsulorrexis, cistítomos ni láseres de femtosegundo. Nuestra conexión con este paso son los insumos que se utilizan a su alrededor, fabricados conforme a GMP en la India, y las lentes que la abertura terminada debe sostener.
Sección 08 — Preguntas Frecuentes
Preguntas frecuentes
sobre la capsulorrexis.
Una capsulorrexis es la abertura circular que el cirujano de catarata realiza en la parte anterior de la cápsula del cristalino, la bolsa delgada que contiene el cristalino natural del ojo. El cristalino opacificado se extrae por esta abertura y luego se coloca la lente intraocular (LIO) dentro del saco restante. La técnica estándar es la capsulorrexis curvilínea continua (CCC), que deja un borde liso y continuo.
Un borde continuo no tiene muescas donde pueda iniciarse un desgarro, por lo que resiste el desgarro cuando la cápsula se estira durante la extracción del núcleo y la implantación de la lente. El antiguo método de abrelatas dejaba un anillo de pequeños cortes, cada uno de los cuales podía extenderse hasta formar un desgarro radial.
Para una óptica de LIO típica de 6 mm, los cirujanos suelen buscar una abertura bien centrada, un poco menor que la óptica, a menudo de 5 a 5.5 mm, de modo que el borde de la cápsula se superponga a la óptica en toda su circunferencia. Las aberturas muy pequeñas dificultan la cirugía y se asocian con contracción de la cápsula más adelante; las aberturas grandes o descentradas dejan parte del borde de la óptica sin cubrir.
La superposición importa. Un estudio patológico de 457 ojos encontró que los ojos que necesitaron tratamiento con láser YAG por opacificación de la cápsula posterior tenían más horas del reloj en que el borde de la rexis no se superponía a la óptica, y concluyó que una CCC relativamente pequeña que cubra todo el borde de la óptica era lo mejor para reducir la tasa de YAG.
En las cataratas blancas o maduras no hay reflejo rojo desde la retina, por lo que el borde de la cápsula es difícil de ver. El azul tripán tiñe de azul la cápsula anterior para que el cirujano pueda ver y controlar el desgarro. Fue descrito con este fin por Melles y colaboradores en 1999.
Es un desgarro radial repentino de la cápsula anterior que puede ocurrir al abrir una catarata blanca tumefacta (intumescente), porque la presión dentro del cristalino separa la cápsula. Los cirujanos reducen el riesgo tiñendo la cápsula, profundizando la cámara con viscoelástico y descomprimiendo el cristalino antes de completar la abertura.
Un láser de femtosegundo puede cortar una abertura muy redonda de tamaño y centrado definidos, pero una capsulorrexis manual bien hecha también ofrece excelentes resultados, y la mayoría de las cirugías de catarata en el mundo usan la técnica manual. Si el láser mejora los resultados globales lo suficiente como para justificar su costo se aborda en nuestra guía de FLACS.
Sección 09 — Referencias & Fuentes
Fuentes y
evidencia.
Todas las referencias fueron verificadas en PubMed para este artículo.
Sección 10 — Siga leyendo
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Capsulorrexis en la cirugía de catarata: por qué un círculo de 5 mm decide tanto — tamaño, centrado, azul tripán y rescate del desgarro (guía 2026)