Kataraktchirurgie · Serie für Chirurgen & Patienten
Fünf Millimeter,
von Hand gerissen,
in einem einzigen Kreis.
Bevor eine Katarakt entfernt werden kann, muss die Chirurgin bzw. der Chirurg die Vorderseite des Sacks öffnen, der sie hält. Wie diese Öffnung geschaffen wird und wie groß und gut zentriert sie ist, bestimmt fast alles Folgende: wie sicher die Katarakt entfernt wird, wo die neue Linse sitzt und wie wahrscheinlich das Sehen später wieder eintrübt.
eine 6-mm-Optik
der Optik aufliegt
formal beschrieben
Abschnitt 01 – Die Öffnung
Ein Fenster in den Sack,
und warum es rund sein muss.
Die Linse des Auges liegt in einer dünnen, elastischen Kapsel. Bei der modernen Kataraktchirurgie öffnet die Chirurgin bzw. der Chirurg ein rundes Fenster in der Vorderseite dieser Kapsel, entfernt die getrübte Linse durch dieses und lässt den Rest des Sacks zurück, um die künstliche Linse zu halten. Dieses Fenster ist die Kapsulorhexis.
Die Technik, die sie zuverlässig machte, ist die kontinuierliche kurvilineare Kapsulorhexis (CCC): Statt die Kapsel in einem Ring aus kleinen Schnitten zu perforieren (die ältere „Dosenöffner“-Kapsulotomie), reißt die Chirurgin bzw. der Chirurg einen glatten, kontinuierlichen Kreisrand. Howard Gimbel und Thomas Neuhann beschrieben 1990 ihre Entwicklung, Vorteile und Methoden. Ihr Kernpunkt gilt weiterhin: Ein kontinuierlicher Rand hat keine Kerbe, von der ein Riss ausgehen könnte, sodass der Rand dem Einreißen widersteht, auch wenn er bei der Kernentfernung und Linsenimplantation gedehnt wird.
Eine Kapsulorhexis ist die runde Öffnung, die eine Kataraktchirurgin bzw. ein Kataraktchirurg in die Vorderseite der Linsenkapsel reißt. Als kontinuierliche kurvilineare Kapsulorhexis ausgeführt, hinterlässt sie einen glatten, starken Rand, der radialen Rissen widersteht, Hydrodissektion und Phakoemulsifikation im Sack ermöglicht und den Sack intakt hält, um die Intraokularlinse zu halten. Bei einer typischen 6-mm-Optik streben Chirurginnen und Chirurgen eine Öffnung an, die etwas kleiner ist als die Optik, etwa 5 mm und gut zentriert, sodass der Kapselrand rundum auf der Optik aufliegt. Diese 360-Grad-Überlappung hilft, die Linse zentriert zu halten, und ist mit niedrigeren Raten der posterioren Kapseltrübung verbunden. Ist kein Rotreflex vorhanden, färbt Trypanblau die Kapsel an, damit der Rand sichtbar ist.
Abschnitt 02 – Interaktiv
Größe und Zentrierung:
wo der Rand
auf die Linse trifft.
Chirurginnen und Chirurgen sprechen von „Überlappung“: ob der Schnittrand der Vorderkapsel rundum auf der IOL-Optik aufliegt. Ändern Sie unten Durchmesser und Zentrierung.
Aus der Geometrie ergeben sich zwei Lehren. Erstens deckt eine gut zentrierte Öffnung, die etwas kleiner ist als die Optik, deren Rand rundum ab, doch schon eine geringe Dezentrierung kann eine Seite freilegen. Zweitens ist kleiner nicht automatisch besser: Sehr kleine Öffnungen erschweren die Kernentfernung und sind mit einer späteren Kapselkontraktion (Kapselphimose) verbunden, besonders bei Augen mit schwachen Zonulafasern wie bei Pseudoexfoliation.
Abschnitt 03 – Wenn es schwierig wird
Kein rotes Leuchten,
eine geschwollene Linse,
eine Kapsel, die ausreißt.
Bei einem Routineauge beobachtet die Chirurgin bzw. der Chirurg den Rand vor dem orangeroten Reflex der Netzhaut. Die Kapsulorhexis wird schwierig, wenn diese Sicht verschwindet oder wenn die Kapsel unter Spannung steht.
| Situation | Warum es schwierig ist | Übliches Vorgehen |
|---|---|---|
| Weiße oder reife Katarakt | Kein Rotreflex; der Rand ist schwer zu sehen | Die Vorderkapsel anfärben mit Trypanblau |
| Intumeszente (geschwollene) weiße Katarakt | Der Druck im Inneren der Linse kann die Kapsel im Moment der Eröffnung radial aufreißen: das „Argentinian-Flag-Zeichen“ | Anfärben, die Kammer mit OVD vertiefen und die Linse dekomprimieren, bevor der Kreis vollendet wird |
| Flache Kammer | Die Linse drückt nach vorn; der Lappen neigt dazu, nach außen auszureißen | Ein kohäsives Viskoelastikum, um die Kapsel zu glätten und die Kammer zu vertiefen |
| Schwache Zonulafasern | Der Sack bewegt sich, während die Chirurgin bzw. der Chirurg zieht | Sorgfältige Gegentraktion; erwägen Sie einen Kapselspannring |
| Kinder | Die Kapsel ist hochelastisch und neigt zum Ausreißen | Modifizierte Techniken; in manchen Fällen mit dem Vitrektor geschnittene Öffnungen |
Trypanblau wurde genau für dieses Problem eingeführt. Melles und Kollegen berichteten 1999, dass 0,1 mL Trypanblau 0,1 % die Vorderkapsel bei 30 Patienten mit reifer Katarakt anfärbte, sodass die Kapsulorhexis sichtbar war, ohne Nebenwirkungen bis zu 12 Monate. Die Färbung ist heute ein Standardschritt, wann immer der Rotreflex schlecht ist.
Die intumeszente weiße Katarakt ist der schwierigste Fall. Figueiredo und Kollegen beschrieben, warum die Kapsel reißt: Die Linse enthält unter Druck stehende Kompartimente, und der Druck, der den Kern nach oben drückt, stammt aus dem Inneren der Linse und nicht vom Glaskörper. Dekompressionsansätze zielen darauf ab, diesen Druck zuerst abzulassen. In einer Serie von 2021 aus dem PGIMER Chandigarh kombinierten Balyan und Kollegen einen teilgroßen Hauptport, die Nadeldekompression der intralentikulären Kompartimente und eine Trypanblau-gefärbte Kapsel und erreichten bei allen 60 Augen eine Standardgröße, runde, zentrierte CCC, ohne Argentinian-Flag-Zeichen.
Abschnitt 04 – Rettung
Wenn der Rand ausreißt,
ziehen Sie ihn zurück.
Manchmal beginnt der einreißende Rand, in Richtung des Äquators des Sacks zu laufen. Erreicht er die Peripherie, kann er sich um die Rückseite der Kapsel herum ausdehnen, wodurch aus einem Problem der Sackvorderseite eine Hinterkapselruptur wird.
Die erste Reaktion ist, anzuhalten und die Kammer mit Viskoelastikum nachzufüllen, um die Kapsel zu glätten und den nach außen gerichteten Druck zu entlasten. Das bekannteste Manöver ist das, das Brian Little, Jennifer Smith und Mark Packer 2006 veröffentlichten: den Lappen entfalten und ihn rückwärts ziehen, entgegen der Rissrichtung, sodass die Reißkraft den Rand zurück zur Mitte lenkt. Lässt sich der Rand dennoch nicht zurückbringen, beginnen Chirurginnen und Chirurgen den Riss oft von der anderen Seite neu oder vollenden die Öffnung mit einer Schere und achten dann für den Rest des Falls besonders auf Flüssigkeitsdruck und Kernrotation.
Abschnitt 05 – Hand oder Laser
Pinzette, Nadel
oder Femtosekundenlaser.
Der Riss kann mit einer gebogenen Nadel (Zystotom), mit feinen Kapsulorhexis-Pinzetten begonnen und geführt werden, oder die Öffnung kann von einem Femtosekundenlaser geschnitten werden, bevor die Chirurgin bzw. der Chirurg ins Auge eingeht.
| Methode | Stärken | Grenzen |
|---|---|---|
| Zystotom (Nadel) | Funktioniert durch eine kleine Inzision; kostengünstig; im hohen Operationsvolumen weit verbreitet | Verlässt sich auf die Kontrolle des Lappens durch die Chirurgin bzw. den Chirurgen |
| Kapsulorhexis-Pinzette | Feiner Griff und Kontrolle über den Lappen durchgehend | Benötigt eine Wunde, die für die Pinzettenspitzen groß genug ist |
| Femtosekundenlaser | Programmierte Größe und Zentrierung; sehr runde Öffnungen | Kosten, zusätzliche Ausrüstung und Zeit; siehe unseren FLACS-Leitfaden dazu, wie die Ergebnisse im Vergleich stehen |
Welches Instrument auch immer verwendet wird, die Kammer muss während der Eröffnung der Kapsel gestellt bleiben. Das ist die Aufgabe des ophthalmischen Viskoelastikums. Kohäsive OVDs werden für diesen Schritt bevorzugt, weil sie Raum halten und die Kapsel flach andrücken; die Abwägungen zwischen kohäsiven und dispersiven Produkten sind dargelegt in unserem OVD-Rheologie-Leitfaden.
Abschnitt 06 – Für Patientinnen und Patienten
Was es
für Sie bedeutet.
Sie werden die Kapsulorhexis weder spüren noch sehen, wie sie geschieht. Sie ist ein Schritt innerhalb einer Operation, die unter lokaler oder topischer Anästhesie meist 15 bis 30 Minuten dauert (siehe Kataraktoperation erklärt).
Wichtig wird sie für Sie danach. Eine gut dimensionierte, zentrierte Öffnung hilft der Linse, zentriert zu bleiben, und unterstützt klares Sehen im Zeitverlauf. Wird Ihr Sehen Monate oder Jahre später verschwommen, ist die übliche Ursache der Nachstar, der mit einem kurzen YAG-Laser-Eingriff in der Praxis behandelt wird. Erwähnt Ihre Chirurgin bzw. Ihr Chirurg eine „schwierige Rhexis“ oder einen „Riss“, fragen Sie, was das für die Linsenposition bedeutete und welche Nachsorge Sie brauchen; die meisten solcher Operationen enden dennoch mit einer gut platzierten Linse und gutem Sehen.
Abschnitt 07 – Das Agaaz-Sortiment
Was im Tray liegt
für diesen Schritt.
Agaaz Ophthalmics stellt keine Kapsulorhexis-Pinzetten, Zystotome oder Femtosekundenlaser her. Unser Bezug zu diesem Schritt sind die Verbrauchsmaterialien, die darum herum verwendet werden und in Indien nach GMP gefertigt werden, sowie die Linsen, die die fertige Öffnung halten muss.
Abschnitt 08 – FAQ
Häufig gestellte Fragen
zur Kapsulorhexis.
Eine Kapsulorhexis ist die runde Öffnung, die eine Kataraktchirurgin bzw. ein Kataraktchirurg in der Vorderseite der Linsenkapsel anlegt, dem dünnen Sack, der die natürliche Augenlinse hält. Die getrübte Linse wird durch diese Öffnung entfernt, und die Intraokularlinse wird anschließend in den verbleibenden Sack eingesetzt. Die Standardtechnik ist die kontinuierliche kurvilineare Kapsulorhexis (CCC), die einen glatten Rand hinterlässt.
Ein kontinuierlicher Rand hat keine Kerbe, von der ein Riss ausgehen kann, sodass er dem Einreißen widersteht, wenn die Kapsel bei der Kernentfernung und Linsenimplantation gedehnt wird. Die ältere Dosenöffner-Methode hinterließ einen Ring aus kleinen Einschnitten, von denen jeder in einen radialen Riss auslaufen konnte.
Bei einer typischen 6-mm-IOL-Optik streben Chirurginnen und Chirurgen meist eine gut zentrierte Öffnung an, die etwas kleiner ist als die Optik, oft etwa 5 bis 5,5 mm, sodass der Kapselrand die Optik rundum überlappt. Sehr kleine Öffnungen erschweren die Operation und werden mit einer späteren Kapselkontraktion in Verbindung gebracht; große oder dezentrierte lassen einen Teil des Optikrandes unbedeckt.
Die Überlappung ist wichtig. Eine pathologische Studie an 457 Augen fand, dass Augen, die wegen Nachstar eine YAG-Laserbehandlung benötigten, mehr Uhrstunden hatten, in denen der Rhexisrand die Optik nicht überlappte, und schloss, dass eine relativ kleine CCC, die den gesamten Optikrand abdeckt, am wirksamsten zur Senkung der YAG-Rate war.
Bei weißen oder reifen Katarakten gibt es keinen Rotreflex von der Netzhaut, sodass der Kapselrand schwer zu sehen ist. Trypanblau färbt die Vorderkapsel blau an, damit die Chirurgin bzw. der Chirurg den Riss sehen und kontrollieren kann. Es wurde für diesen Zweck 1999 von Melles und Kollegen beschrieben.
Es ist ein plötzlicher radialer Riss der Vorderkapsel, der beim Öffnen einer geschwollenen (intumeszenten) weißen Katarakt auftreten kann, weil der Druck im Inneren der Linse die Kapsel auseinanderdrückt. Chirurginnen und Chirurgen verringern das Risiko, indem sie die Kapsel anfärben, die Kammer mit Viskoelastikum vertiefen und die Linse dekomprimieren, bevor die Öffnung vollendet wird.
Ein Femtosekundenlaser kann eine sehr runde Öffnung mit festgelegter Größe und Zentrierung schneiden, doch auch eine gut gemachte manuelle Kapsulorhexis liefert hervorragende Ergebnisse, und die meisten Kataraktoperationen weltweit verwenden die manuelle Technik. Ob der Laser die Gesamtergebnisse so weit verbessert, dass seine Kosten gerechtfertigt sind, wird in unserem FLACS-Leitfaden behandelt.
Abschnitt 09 – Literatur & Quellen
Quellen und
Evidenz.
Alle Literaturangaben wurden für diesen Artikel anhand von PubMed geprüft.
Abschnitt 10 – Weiterlesen
Verwandte Leitfäden
aus Beyond Vision.
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