Chirurgie de la cataracte · Série chirurgiens et patients
Cinq millimètres,
déchirés à la main,
en un seul cercle.
Avant qu’une cataracte puisse être retirée, le chirurgien doit ouvrir l’avant du sac qui la contient. La façon dont cette ouverture est réalisée, sa taille et son centrage déterminent presque tout ce qui suit : la sécurité du retrait de la cataracte, l’emplacement de la nouvelle lentille et le risque que la vision se trouble à nouveau plus tard.
une optique de 6 mm
sur l’optique
décrite formellement
Section 01 — L’ouverture
Une fenêtre sur le sac,
et pourquoi elle doit être ronde.
Le cristallin de l’œil repose à l’intérieur d’une capsule mince et élastique. Dans la chirurgie moderne de la cataracte, le chirurgien ouvre une fenêtre ronde à l’avant de cette capsule, retire le cristallin opaque à travers elle et laisse le reste du sac en place pour contenir le cristallin artificiel. Cette fenêtre est le capsulorhexis.
La technique qui l’a rendu fiable est le capsulorhexis curviligne continu (CCC) : au lieu de perforer la capsule par un anneau de petites coupures (l’ancienne capsulotomie « en ouvre-boîte »), le chirurgien déchire un bord circulaire lisse et continu. Howard Gimbel et Thomas Neuhann ont décrit son développement, ses avantages et ses méthodes en 1990. Leur point essentiel reste valable : un bord continu n’a pas d’encoche à partir de laquelle une déchirure peut démarrer, de sorte que le bord résiste à la déchirure même lorsqu’il est étiré pendant le retrait du noyau et l’implantation de la lentille.
Un capsulorhexis est l’ouverture ronde que le chirurgien de la cataracte déchire dans la face antérieure de la capsule du cristallin. Réalisé sous forme de capsulorhexis curviligne continu, il laisse un bord lisse et solide qui résiste aux déchirures radiaires, permet l’hydrodissection et la phacoémulsification à l’intérieur du sac, et garde le sac intact pour retenir la lentille intraoculaire. Pour une optique typique de 6 mm, les chirurgiens visent une ouverture un peu plus petite que l’optique, d’environ 5 mm et bien centrée, de façon que le bord de la capsule repose sur l’optique sur tout son pourtour. Ce chevauchement de 360 degrés aide à garder la lentille centrée et est associé à des taux plus faibles d’opacification de la capsule postérieure. En l’absence de reflet rouge, le bleu trypan colore la capsule afin que le bord puisse être vu.
Section 02 — Interactif
Taille et centrage :
là où le bord
rencontre la lentille.
Les chirurgiens parlent de « chevauchement » : le bord coupé de la capsule antérieure repose-t-il sur l’optique de la LIO sur tout son pourtour. Modifiez le diamètre et le centrage ci-dessous.
Deux leçons ressortent de la géométrie. Premièrement, une ouverture bien centrée un peu plus petite que l’optique en couvre le bord sur tout son pourtour, mais même un décentrement modeste peut découvrir un côté. Deuxièmement, plus petit n’est pas automatiquement mieux : de très petites ouvertures rendent le retrait du noyau plus difficile et sont associées à une contraction capsulaire ultérieure (phimosis capsulaire), en particulier dans les yeux dont les zonules sont fragiles, comme dans la pseudo-exfoliation.
Section 03 — Quand cela devient difficile
Pas de lueur rouge,
un cristallin gonflé,
une capsule qui file.
Dans un œil de routine, le chirurgien observe le bord sur le reflet orange-rouge provenant de la rétine. Le capsulorhexis devient difficile lorsque cette vue disparaît ou lorsque la capsule est sous tension.
| Situation | Pourquoi c’est difficile | Approche courante |
|---|---|---|
| Cataracte blanche ou mature | Pas de reflet rouge ; le bord est difficile à voir | Colorer la capsule antérieure avec du bleu trypan |
| Cataracte blanche intumescente (gonflée) | La pression à l’intérieur du cristallin peut fendre la capsule radialement dès qu’elle est ouverte : le « signe du drapeau argentin » | Colorer, approfondir la chambre avec un OVD et décomprimer le cristallin avant de terminer le cercle |
| Chambre peu profonde | Le cristallin est poussé vers l’avant ; le lambeau a tendance à filer vers l’extérieur | Un viscoélastique cohésif pour aplatir la capsule et approfondir la chambre |
| Zonules fragiles | Le sac bouge lorsque le chirurgien tire | Contre-traction prudente ; envisager un anneau de tension capsulaire |
| Enfants | La capsule est très élastique et a tendance à s’étendre | Techniques modifiées ; ouvertures réalisées au vitrectome dans certains cas |
Le bleu trypan a été introduit précisément pour ce problème. Melles et ses collègues ont rapporté en 1999 que 0,1 mL de bleu trypan à 0,1 % colorait la capsule antérieure chez 30 patients atteints de cataracte mature, permettant de voir le capsulorhexis, sans réaction indésirable jusqu’à 12 mois. La coloration est désormais une étape standard chaque fois que le reflet rouge est faible.
La cataracte blanche intumescente est le cas le plus difficile. Figueiredo et ses collègues ont décrit pourquoi la capsule se déchire : le cristallin contient des compartiments sous pression, et la pression qui pousse le noyau vers le haut provient de l’intérieur du cristallin plutôt que du vitré. Les approches de décompression visent à libérer d’abord cette pression. Dans une série de 2021 du PGIMER Chandigarh, Balyan et ses collègues ont combiné une voie d’abord principale de taille partielle, une décompression à l’aiguille des compartiments intracristalliniens et une capsule colorée au bleu trypan, et ont obtenu un CCC de taille standard, circulaire et centré dans les 60 yeux, sans signe du drapeau argentin.
Section 04 — Rattrapage
Si le bord file,
ramenez-le.
Parfois, le bord qui se déchire commence à se diriger vers l’extérieur, vers l’équateur du sac. S’il atteint la périphérie, il peut s’étendre jusqu’à l’arrière de la capsule, ce qui transforme un problème de la face antérieure du sac en une rupture de la capsule postérieure.
La première réaction est de s’arrêter et de remplir à nouveau la chambre de viscoélastique pour aplatir la capsule et relâcher la pression vers l’extérieur. La manœuvre la plus connue est celle que Brian Little, Jennifer Smith et Mark Packer ont publiée en 2006 : déplier le lambeau et le tirer vers l’arrière, contre le sens de la déchirure, de sorte que la force de déchirure redirige le bord vers le centre. Si le bord ne peut toujours pas être ramené, les chirurgiens recommencent souvent la déchirure par l’autre côté, ou terminent l’ouverture aux ciseaux, puis redoublent de prudence quant à la pression du liquide et à la rotation du noyau pour le reste de l’intervention.
Section 05 — À la main ou au laser
Pince, aiguille
ou laser femtoseconde.
La déchirure peut être amorcée et guidée avec une aiguille coudée (cystotome), avec de fines pinces de capsulorhexis, ou l’ouverture peut être découpée par un laser femtoseconde avant que le chirurgien n’entre dans l’œil.
| Méthode | Points forts | Limites |
|---|---|---|
| Cystotome (aiguille) | Fonctionne par une petite incision ; peu coûteux ; largement utilisé en chirurgie à haut volume | Repose sur le contrôle du lambeau par le chirurgien |
| Pinces de capsulorhexis | Prise fine et contrôle du lambeau tout au long | Nécessite une plaie suffisamment large pour les extrémités des pinces |
| Laser femtoseconde | Taille et centrage programmés ; ouvertures très rondes | Coût, équipement et temps supplémentaires ; voir notre guide sur le FLACS pour comparer les résultats |
Quel que soit l’instrument, la chambre doit rester formée pendant l’ouverture de la capsule. C’est le rôle du viscoélastique ophtalmique. Les OVD cohésifs sont privilégiés pour cette étape car ils maintiennent l’espace et aplatissent la capsule ; les compromis entre produits cohésifs et dispersifs sont exposés dans notre guide sur la rhéologie des OVD.
Section 06 — Pour les patients
Ce que cela signifie
pour vous.
Vous ne sentirez pas le capsulorhexis et ne le verrez pas se faire. C’est une étape d’une intervention qui dure généralement de 15 à 30 minutes sous anesthésie locale ou topique (voir la chirurgie de la cataracte expliquée).
Ce qui compte pour vous, c’est l’après. Une ouverture de bonne taille et bien centrée aide la lentille à rester centrée et favorise une vision claire dans le temps. Si votre vision devient trouble des mois ou des années plus tard, la cause habituelle est l’opacification de la capsule postérieure, traitée par une brève intervention au laser YAG en consultation. Si votre chirurgien évoque un « rhexis difficile » ou une « déchirure », demandez ce que cela a signifié pour la position de la lentille et quel suivi vous est nécessaire ; la plupart de ces interventions se terminent tout de même avec une lentille bien placée et une bonne vision.
Section 07 — La gamme Agaaz
Ce qui se trouve sur le plateau
pour cette étape.
Agaaz Ophthalmics ne fabrique ni pinces de capsulorhexis, ni cystotomes, ni lasers femtoseconde. Notre lien avec cette étape tient aux consommables utilisés autour d’elle, fabriqués en Inde selon les BPF (GMP), et aux lentilles que l’ouverture terminée doit retenir.
Section 08 — FAQ
Questions fréquentes
sur le capsulorhexis.
Un capsulorhexis est l’ouverture ronde que pratique le chirurgien de la cataracte dans la face antérieure de la capsule du cristallin, le fin sac qui contient le cristallin naturel de l’œil. Le cristallin opaque est retiré par cette ouverture, puis la lentille intraoculaire est placée à l’intérieur du sac restant. La technique standard est le capsulorhexis curviligne continu (CCC), qui laisse un bord lisse unique.
Un bord continu n’a pas d’encoche à partir de laquelle une déchirure peut démarrer ; il résiste donc à la fente lorsque la capsule est étirée pendant le retrait du noyau et l’implantation de la lentille. L’ancienne méthode en ouvre-boîte laissait un anneau de petites coupures, dont chacune pouvait se prolonger en une déchirure radiaire.
Pour une optique de LIO typique de 6 mm, les chirurgiens visent généralement une ouverture bien centrée un peu plus petite que l’optique, souvent d’environ 5 à 5,5 mm, de sorte que le bord de la capsule chevauche l’optique sur tout son pourtour. De très petites ouvertures compliquent la chirurgie et sont liées à une contraction capsulaire ultérieure ; des ouvertures grandes ou décentrées laissent une partie du bord de l’optique découverte.
Le chevauchement compte. Une étude anatomopathologique de 457 yeux a constaté que les yeux nécessitant un traitement laser YAG pour une opacification de la capsule postérieure présentaient davantage d’heures d’horloge où le bord du rhexis ne chevauchait pas l’optique, et a conclu qu’un CCC relativement petit couvrant tout le bord de l’optique était le plus efficace pour réduire le taux de YAG.
Dans les cataractes blanches ou matures, il n’y a pas de reflet rouge provenant de la rétine ; le bord de la capsule est donc difficile à voir. Le bleu trypan colore la capsule antérieure en bleu afin que le chirurgien puisse voir et contrôler la déchirure. Il a été décrit dans ce but par Melles et ses collègues en 1999.
C’est une fente radiaire soudaine de la capsule antérieure qui peut survenir à l’ouverture d’une cataracte blanche gonflée (intumescente), car la pression à l’intérieur du cristallin écarte la capsule. Les chirurgiens réduisent le risque en colorant la capsule, en approfondissant la chambre avec un viscoélastique et en décomprimant le cristallin avant de terminer l’ouverture.
Un laser femtoseconde peut découper une ouverture très ronde d’une taille et d’un centrage déterminés, mais un capsulorhexis manuel bien réalisé donne aussi d’excellents résultats, et la plupart des chirurgies de la cataracte dans le monde utilisent la technique manuelle. La question de savoir si le laser améliore suffisamment les résultats globaux pour justifier son coût est traitée dans notre guide sur le FLACS.
Section 09 — Références et sources
Sources et
données probantes.
Toutes les références ont été vérifiées sur PubMed pour cet article.
Section 10 — Poursuivre la lecture
Guides connexes
de Beyond Vision.
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