Phẫu thuật đục thủy tinh thể · Chuyên đề cho phẫu thuật viên & bệnh nhân
Năm milimét,
xé bằng tay,
trong một vòng tròn.
Trước khi lấy được thể thủy tinh đục, phẫu thuật viên phải mở mặt trước của túi bao chứa nó. Cách tạo lỗ mở đó, cùng kích thước và độ định tâm của nó, định hình gần như mọi bước tiếp theo: lấy thể thủy tinh đục an toàn đến đâu, thể thủy tinh nhân tạo nằm ở vị trí nào, và khả năng thị lực mờ trở lại về sau cao đến đâu.
vùng quang học 6 mm
trên vùng quang học
được mô tả chính thức
Phần 01 — Lỗ mở
Một cửa sổ vào túi bao,
và vì sao nó phải tròn.
Thể thủy tinh của mắt nằm trong một bao mỏng, đàn hồi. Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể hiện đại, phẫu thuật viên mở một cửa sổ tròn ở mặt trước của bao này, lấy thể thủy tinh đục qua đó, và giữ lại phần còn lại của túi bao để đỡ thể thủy tinh nhân tạo. Cửa sổ đó chính là capsulorhexis.
Kỹ thuật giúp thao tác này trở nên tin cậy là xé bao trước liên tục hình tròn (CCC): thay vì chọc thủng bao thành một vòng các vết cắt nhỏ (kỹ thuật mở bao kiểu "mở hộp" trước đây), phẫu thuật viên xé một bờ tròn liên tục, trơn nhẵn. Howard Gimbel và Thomas Neuhann đã mô tả quá trình phát triển, ưu điểm và phương pháp của kỹ thuật này vào năm 1990. Luận điểm chính của họ vẫn đúng: bờ liên tục không có khía để vết rách bắt đầu, nên vành bao chống rách ngay cả khi bị kéo giãn trong quá trình lấy nhân và đặt thể thủy tinh nhân tạo.
Capsulorhexis là lỗ mở tròn mà phẫu thuật viên đục thủy tinh thể xé ở mặt trước bao thể thủy tinh. Khi được thực hiện theo kỹ thuật xé bao trước liên tục hình tròn, nó để lại một bờ trơn, chắc, chống rách hướng tâm, cho phép tách nước (hydrodissection) và phẫu thuật phaco trong túi bao, và giữ túi bao nguyên vẹn để đỡ thể thủy tinh nhân tạo (IOL). Với vùng quang học 6 mm điển hình, phẫu thuật viên hướng tới lỗ mở nhỏ hơn vùng quang học một chút, khoảng 5 mm và định tâm tốt, để bờ bao tựa trên vùng quang học suốt một vòng. Sự chồng lấn 360 độ đó giúp giữ IOL ở trung tâm và liên quan đến tỷ lệ đục bao sau (PCO) thấp hơn. Khi không có ánh đồng tử đỏ, xanh trypan nhuộm bao để có thể nhìn thấy bờ.
Phần 02 — Tương tác
Kích thước và định tâm:
nơi bờ bao
gặp thể thủy tinh nhân tạo.
Phẫu thuật viên nói về "chồng lấn": bờ cắt của bao trước có nằm trên vùng quang học IOL suốt một vòng hay không. Hãy thay đổi đường kính và độ định tâm bên dưới.
Hình học cho thấy hai bài học. Thứ nhất, lỗ mở định tâm tốt và nhỏ hơn vùng quang học một chút sẽ phủ bờ vùng quang học suốt một vòng, nhưng chỉ cần lệch tâm vừa phải cũng có thể làm hở một bên. Thứ hai, nhỏ hơn không tự động tốt hơn: lỗ mở rất nhỏ khiến việc lấy nhân khó hơn và liên quan đến co rút bao về sau (hẹp bao - capsular phimosis), đặc biệt ở mắt có dây chằng Zinn yếu như hội chứng giả tróc bao (pseudoexfoliation).
Phần 03 — Khi mọi thứ trở nên khó
Không có ánh đỏ,
thể thủy tinh căng phồng,
bao bị rách lan.
Ở mắt thông thường, phẫu thuật viên quan sát bờ bao trên nền ánh đồng tử đỏ cam phản xạ từ võng mạc. Capsulorhexis trở nên khó khi mất hình ảnh đó hoặc khi bao bị căng.
| Tình huống | Vì sao khó | Cách xử trí thường dùng |
|---|---|---|
| Đục thủy tinh thể trắng hoặc chín | Không có ánh đồng tử đỏ; khó nhìn thấy bờ bao | Nhuộm bao trước bằng xanh trypan |
| Đục thủy tinh thể trắng căng phồng (intumescent) | Áp lực bên trong thể thủy tinh có thể làm bao rách hướng tâm ngay khi vừa mở: "dấu hiệu cờ Argentina" | Nhuộm bao, làm sâu tiền phòng bằng OVD và giảm áp thể thủy tinh trước khi hoàn tất vòng tròn |
| Tiền phòng nông | Thể thủy tinh đẩy ra trước; vạt bao có xu hướng chạy ra ngoài | Dùng chất nhầy kết dính để làm phẳng bao và làm sâu tiền phòng |
| Dây chằng Zinn yếu | Túi bao di động khi phẫu thuật viên kéo | Lực đối kháng cẩn thận; cân nhắc vòng căng bao |
| Trẻ em | Bao có độ đàn hồi cao và dễ lan rộng | Kỹ thuật cải biên; một số trường hợp mở bao bằng máy cắt dịch kính |
Xanh trypan được đưa vào sử dụng chính vì vấn đề này. Melles và cộng sự báo cáo năm 1999 rằng 0,1 mL xanh trypan 0,1% nhuộm được bao trước ở 30 bệnh nhân đục thủy tinh thể chín, giúp nhìn thấy capsulorhexis, không ghi nhận phản ứng bất lợi nào trong 12 tháng. Nhuộm bao hiện là bước tiêu chuẩn mỗi khi ánh đồng tử đỏ kém.
Đục thủy tinh thể trắng căng phồng là trường hợp khó nhất. Figueiredo và cộng sự đã mô tả vì sao bao bị rách: thể thủy tinh chứa các khoang có áp lực, và áp lực đẩy nhân lên trên đến từ bên trong thể thủy tinh chứ không phải từ dịch kính. Các phương pháp giảm áp nhằm giải phóng áp lực đó trước. Trong một loạt ca năm 2021 tại PGIMER Chandigarh, Balyan và cộng sự kết hợp cổng chính kích thước một phần, giảm áp bằng kim các khoang trong thể thủy tinh và bao được nhuộm xanh trypan, đạt CCC kích thước chuẩn, tròn, định tâm ở cả 60 mắt, không có dấu hiệu cờ Argentina.
Phần 04 — Xử trí
Nếu bờ bao chạy ra,
hãy kéo nó trở lại.
Đôi khi bờ đang xé bắt đầu chạy ra ngoài về phía xích đạo của túi bao. Nếu chạm đến vùng chu biên, vết rách có thể lan ra sau bao, và đó là cách một vấn đề ở mặt trước túi bao trở thành rách bao sau.
Phản ứng đầu tiên là dừng lại và bơm lại chất nhầy vào tiền phòng để làm phẳng bao và giảm áp lực hướng ra ngoài. Thao tác được biết đến nhiều nhất là kỹ thuật Brian Little, Jennifer Smith và Mark Packer công bố năm 2006: mở vạt bao ra và kéo nó ngược lại, ngược hướng vết rách, để lực xé đổi hướng đưa bờ trở về trung tâm. Nếu vẫn không đưa bờ trở lại được, phẫu thuật viên thường bắt đầu xé lại từ phía bên kia, hoặc hoàn tất lỗ mở bằng kéo, rồi đặc biệt cẩn thận với áp lực dịch và xoay nhân trong phần còn lại của ca mổ.
Phần 05 — Bằng tay hay laser
Kẹp, kim
hay laser femtosecond.
Vết xé có thể được bắt đầu và dẫn hướng bằng kim bẻ cong (cystotome), bằng kẹp capsulorhexis mảnh, hoặc lỗ mở có thể được cắt bằng laser femtosecond trước khi phẫu thuật viên vào trong mắt.
| Phương pháp | Ưu điểm | Hạn chế |
|---|---|---|
| Cystotome (kim) | Thao tác qua đường rạch nhỏ; chi phí thấp; được dùng rộng rãi trong phẫu thuật số lượng lớn | Phụ thuộc vào khả năng kiểm soát vạt bao của phẫu thuật viên |
| Kẹp capsulorhexis | Kẹp giữ và kiểm soát vạt bao tinh tế suốt quá trình | Cần vết mổ đủ lớn cho đầu kẹp |
| Laser femtosecond | Kích thước và định tâm được lập trình; lỗ mở rất tròn | Chi phí, thêm thiết bị và thời gian; xem hướng dẫn FLACS của chúng tôi để biết kết quả so sánh |
Dù dùng dụng cụ nào, tiền phòng phải được duy trì trong khi mở bao. Đó là nhiệm vụ của chất nhầy nhãn khoa. Chất nhầy (OVD) kết dính được ưu tiên ở bước này vì chúng giữ khoảng không gian và ép bao phẳng; ưu nhược điểm giữa sản phẩm kết dính và phân tán được trình bày trong hướng dẫn lưu biến học OVD.
Phần 06 — Dành cho bệnh nhân
Điều này có ý nghĩa gì
với bạn.
Bạn sẽ không cảm thấy hay nhìn thấy capsulorhexis. Đây là một bước trong ca mổ thường kéo dài 15 đến 30 phút dưới gây tê tại chỗ hoặc tê bề mặt (xem giải thích về phẫu thuật đục thủy tinh thể).
Ý nghĩa với bạn thể hiện sau mổ. Lỗ mở có kích thước phù hợp và định tâm giúp thể thủy tinh nhân tạo nằm ở trung tâm và hỗ trợ thị lực rõ theo thời gian. Nếu thị lực mờ đi sau nhiều tháng hoặc nhiều năm, nguyên nhân thường gặp là đục bao sau, được điều trị bằng một thủ thuật laser YAG nhanh tại phòng khám. Nếu phẫu thuật viên nhắc đến "rhexis khó" hoặc "rách bao", hãy hỏi điều đó ảnh hưởng thế nào đến vị trí thể thủy tinh nhân tạo và bạn cần theo dõi ra sao; phần lớn các ca mổ như vậy vẫn kết thúc với thể thủy tinh nhân tạo được đặt đúng vị trí và thị lực tốt.
Phần 07 — Danh mục Agaaz
Những gì có trên khay
cho bước này.
Agaaz Ophthalmics không sản xuất kẹp capsulorhexis, cystotome hay laser femtosecond. Liên quan của chúng tôi với bước này là các vật tư tiêu hao được dùng xung quanh nó, sản xuất theo GMP tại Ấn Độ, và các thể thủy tinh nhân tạo mà lỗ mở hoàn chỉnh phải đỡ.
Phần 08 — Câu hỏi thường gặp
Câu hỏi thường gặp
về capsulorhexis.
Capsulorhexis là lỗ mở tròn mà phẫu thuật viên đục thủy tinh thể tạo ở mặt trước bao thể thủy tinh, túi mỏng chứa thể thủy tinh tự nhiên của mắt. Thể thủy tinh đục được lấy ra qua lỗ mở này và thể thủy tinh nhân tạo sau đó được đặt vào phần túi bao còn lại. Kỹ thuật tiêu chuẩn là xé bao trước liên tục hình tròn (CCC), để lại một bờ trơn duy nhất.
Bờ liên tục không có khía để vết rách bắt đầu, nên nó chống bị tách khi bao bị kéo giãn trong lúc lấy nhân và đặt thể thủy tinh nhân tạo. Kỹ thuật mở hộp trước đây để lại một vòng các vết cắt nhỏ, mỗi vết đều có thể lan thành rách hướng tâm.
Với vùng quang học IOL 6 mm điển hình, phẫu thuật viên thường hướng tới lỗ mở định tâm tốt, nhỏ hơn vùng quang học một chút, thường khoảng 5 đến 5,5 mm, để bờ bao chồng lấn lên vùng quang học suốt một vòng. Lỗ mở rất nhỏ khiến phẫu thuật khó hơn và liên quan đến co rút bao về sau; lỗ mở lớn hoặc lệch tâm để hở một phần bờ vùng quang học.
Mức chồng lấn có ý nghĩa. Một nghiên cứu giải phẫu bệnh trên 457 mắt cho thấy những mắt cần điều trị laser YAG do đục bao sau có nhiều múi giờ hơn mà bờ rhexis không chồng lấn lên vùng quang học, và kết luận rằng CCC tương đối nhỏ phủ toàn bộ bờ vùng quang học là tốt nhất để giảm tỷ lệ YAG.
Trong đục thủy tinh thể trắng hoặc chín, không có ánh đồng tử đỏ từ võng mạc, nên khó nhìn thấy bờ bao. Xanh trypan nhuộm bao trước thành màu xanh để phẫu thuật viên nhìn thấy và kiểm soát vết xé. Melles và cộng sự đã mô tả ứng dụng này vào năm 1999.
Đó là hiện tượng bao trước đột ngột rách hướng tâm, có thể xảy ra khi mở một đục thủy tinh thể trắng căng phồng (intumescent), do áp lực bên trong thể thủy tinh đẩy bao tách ra. Phẫu thuật viên giảm nguy cơ bằng cách nhuộm bao, làm sâu tiền phòng bằng chất nhầy và giảm áp thể thủy tinh trước khi hoàn tất lỗ mở.
Laser femtosecond có thể cắt lỗ mở rất tròn với kích thước và định tâm định sẵn, nhưng capsulorhexis bằng tay được thực hiện tốt cũng cho kết quả rất tốt, và phần lớn ca mổ đục thủy tinh thể trên thế giới dùng kỹ thuật bằng tay. Việc laser có cải thiện kết quả tổng thể đủ để bù chi phí hay không được trình bày trong hướng dẫn FLACS của chúng tôi.
Phần 09 — Tài liệu tham khảo & nguồn
Nguồn và
bằng chứng.
Tất cả tài liệu tham khảo đã được đối chiếu với PubMed cho bài viết này.
Phần 10 — Đọc tiếp
Các hướng dẫn liên quan
từ Beyond Vision.
Bắt đầu viết tại đây...
Xé bao trước liên tục (capsulorhexis) trong phẫu thuật đục thủy tinh thể: vì sao vòng tròn 5 mm quyết định nhiều điều — kích thước, định tâm, xanh trypan và xử trí rách bao (hướng dẫn 2026)