Dung dịch nội nhãn · Chuỗi bài khoa học
Kết dính hay phân tán?
Câu trả lời là
hai con số.
Mọi quyết định về chất nhầy trong phẫu thuật đục thủy tinh thể đều quy về độ nhớt ở lực cắt bằng không và chỉ số kết dính–phân tán. Chọn đúng hai thông số đó thì tiền phòng giữ sâu, nội mô được che phủ, và chất nhầy (OVD) được lấy ra sạch. Dưới đây là lưu biến học, bằng chứng, và những giới hạn sản xuất không ai in trên tờ quảng cáo.
kết dính–phân tán
với kỹ thuật soft shell
OVD phải đạt
Phần 01 — Sự thật hai trục
Độ nhớt gần như
không nói lên điều gì.
Tính kết dính nói phần còn lại.
Suốt hai thập kỷ, OVD được xếp trên một trục duy nhất: loại đặc ở bên phải, loại loãng ở bên trái, với giả định rằng đặc nghĩa là kết dính và loãng nghĩa là phân tán. Giả định đó đã sụp đổ, và phẫu thuật viên nào vẫn mang nó trong đầu sẽ chọn sai sản phẩm cho một nhân cứng.
Chất nhầy dùng trong phẫu thuật nhãn khoa là chất lỏng phi Newton. Độ nhớt của chúng không phải một đặc tính cố định mà là hàm số của lực cắt tác động lên chúng. Khi nằm yên trong tiền phòng, natri hyaluronat trọng lượng phân tử cao có độ nhớt cực lớn. Đẩy nó qua một kim cannula 27G, nó loãng đi nhiều bậc độ lớn, rồi phục hồi ngay khi lực cắt dừng. Hành vi đó là tính giả dẻo, và đó là lý do một chất có thể vừa dễ bơm vừa bền bỉ giữ tiền phòng mở.
Con số mô tả trạng thái nghỉ là độ nhớt ở lực cắt bằng không (V0) — độ nhớt đo khi ứng suất cắt tác động tiến về không. Nó dự báo khả năng của OVD trong việc duy trì khoang chống lại tiền phòng bị xẹp, làm sâu bán phần trước, và làm phẳng bao trước bị lồi để xé bao trước liên tục (capsulorhexis).
Con số mô tả điều xảy ra ở cuối ca mổ là chỉ số kết dính–phân tán (CDI): tỷ lệ phần trăm OVD được hút ra trên mỗi 100 mm Hg áp lực hút, báo cáo trên thang từ 0 đến 100. CDI gần 100 nghĩa là chất này hoạt động như một khối liền và được hút ra trong một lần. CDI gần 0 nghĩa là nó bám dính, kháng lại lực hút và nằm yên tại nơi được đặt.
Tính kết dính và độ nhớt là hai đặc tính độc lập. OVD kết dính được tạo từ các chuỗi dài, đan xen, trọng lượng phân tử cao, di chuyển như một khối: nó tạo và giữ khoang, làm phẳng bao trước, và rời khỏi mắt sạch sẽ ở cuối ca. OVD phân tán có chuỗi ngắn hơn và trọng lượng phân tử thấp hơn, nên không hoạt động như một khối: nó phủ lên nội mô giác mạc, chống lại việc bị dòng rửa cuốn đi, và phân tách các lớp mô. Chất kết dính tạo khoang. Chất phân tán bảo vệ bề mặt. Vì một chất có thể vừa nhớt vừa phân tán, bảng phân loại do Steve A. Arshinoff và cộng sự công bố năm 2005 đã bỏ bảng một trục cũ và biểu diễn OVD trên hai trục — độ nhớt ở lực cắt bằng không đối chiếu với chỉ số kết dính–phân tán. Chính bản đồ hai chiều đó, chứ không phải chữ in trên vỏ hộp, mới dự báo được hành vi trong mổ.
Việc phân loại lại năm 2005 bắt nguồn từ một sản phẩm thực tế. DisCoVisc, gồm 1,6% acid hyaluronic với 4% chondroitin sulfat, nhớt theo mọi phép đo nhưng lại hoạt động kiểu phân tán khi hút. Một trục không thể mô tả được nó. Steve A. Arshinoff, Giáo sư Khoa Nhãn khoa và Khoa học Thị giác tại Đại học Toronto và là phẫu thuật viên đưa ra khái niệm CDI vào cuối thập niên 1990, đã công bố bảng phân loại hai chiều sửa đổi trên Journal of Cataract & Refractive Surgery năm 2005, bổ sung nhóm “nhớt phân tán” mà DisCoVisc đã tạo ra.
Phần 02 — Tương tác
Xem tính kết dính quyết định
cái gì ở lại
và cái gì rời đi.
Cùng một tiền phòng, cùng áp lực hút, hai chất khác nhau. Kéo tăng áp lực hút và quan sát từng chất. Đây là CDI trong chuyển động — đặc tính quyết định lớp phủ nội mô của bạn tồn tại suốt ca mổ hay biến mất ngay với luồng rửa đầu tiên.
Phần 03 — Bản đồ thực hành
Bốn nhóm,
bốn nhiệm vụ.
Khi biểu diễn OVD trên cả hai trục, logic lâm sàng tự hiện ra. Mỗi góc phần tư làm tốt một việc và làm kém một việc, và điểm kém quan trọng không kém điểm tốt.
| Nhóm | Thành phần hóa học điển hình | Ưu điểm | Điểm yếu |
|---|---|---|---|
| Kết dính độ nhớt cao | Natri hyaluronat trọng lượng phân tử cao, 1,0–1,4% | Tạo và giữ tiền phòng sâu; làm phẳng bao trước lồi để xé bao; ấn độn dịch kính; lấy ra trong một lần sạch sẽ | Bị dòng rửa cuốn đi sớm; để nội mô trơ trọi ngay trong lúc phaco |
| Thích ứng nhớt (viscoadaptive) | Hyaluronat trọng lượng phân tử rất cao, 2,3% | Duy trì khoang cực tốt; vỡ thành mảnh dưới dòng chảy cao và hoạt động kiểu phân tán ở dòng chảy thấp | Các mảnh còn sót gây tăng nhãn áp đột ngột sớm nếu không lấy ra chủ động và triệt để |
| Nhớt phân tán | Acid hyaluronic với chondroitin sulfat | Giữ được khoang làm việc và phủ nội mô — giải pháp dung hòa một bơm tiêm cho ca thường quy | Không giữ tiền phòng tốt nhất cũng không phủ tốt nhất; hút ra chậm hơn chất kết dính thuần |
| Phân tán độ nhớt thấp | Hỗn hợp chondroitin sulfat; hydroxypropyl methylcellulose (HPMC) 2% | Bám và che chắn nội mô giác mạc trước siêu âm và dòng xoáy; phân tách mô; giá thành đủ thấp để dùng thoải mái | Không giữ được tiền phòng sâu dưới áp lực; phải chủ động hút ra, nếu không sẽ sót lại |
Phần 04 — Kỹ thuật soft shell
Kỹ thuật khiến
việc lựa chọn
trở nên lỗi thời.
Năm 1999, Arshinoff công bố một ý tưởng tưởng chừng đơn giản trên Journal of Cataract & Refractive Surgery: thôi chọn một OVD mà dùng cả hai, lần lượt, theo một thứ tự xác định. Kỹ thuật soft shell nay đã là thực hành chuẩn, và cơ chế của nó đáng để hiểu hơn là học thuộc.
Bơm chất phân tán trước. Nó lan khắp nội mô giác mạc và nằm yên ở đó. Sau đó bơm chất kết dính vào trung tâm, bên dưới lớp phân tán. Chất kết dính giãn nở, làm phẳng bao trước và làm sâu tiền phòng, và trong quá trình đó đẩy chất phân tán lên trên và ra ngoài — ép nó vào giác mạc thành một lớp vỏ bảo vệ được giữ lại. Lúc này bạn có một khoang làm việc sâu, ổn định, dễ thao tác với một mái được phủ. Không chất nào đơn độc cho bạn cả hai.
lần đầu được công bố
cao nhất được báo cáo
tối đa
của kỹ thuật
Bằng chứng không hề mơ hồ. Trong các nghiên cứu so sánh soft shell Viscoat-và-Healon với chất kết dính dùng đơn độc, mất tế bào nội mô đo ở thời điểm hai đến ba tháng sau mổ được báo cáo là thấp hơn 40 đến 60 phần trăm ở nhóm soft shell. Với một phẫu thuật viên mổ đục thủy tinh thể nhân nâu cứng trong danh sách ca lớn, đó là khác biệt giữa một giác mạc trong lại vào ngày thứ ba và một giác mạc không bao giờ trong lại.
Các biến thể đáng biết
Kỹ thuật ultimate soft shell thay chất kết dính ở bước thứ hai bằng dung dịch muối cân bằng, dùng lớp vỏ phân tán cộng với dịch để kiểm soát chính xác độ sâu tiền phòng — hữu ích khi chất thích ứng nhớt có nguy cơ gây tăng nhãn áp đột ngột. Kỹ thuật tri-soft shell, được mô tả trên cùng tạp chí năm 2013, thêm lớp thứ ba cho những giải phẫu khó cụ thể. Cả ba đều là cùng một nhận thức áp dụng ở các mức áp lực khác nhau: kết dính và phân tán là công cụ, không phải bản sắc cố định.
Mức bảo vệ nội mô tương đối trong phẫu thuật phaco, xếp hạng theo y văn so sánh đã công bố. Mang tính định hướng, không phải phân tích gộp — mất tế bào tuyệt đối phụ thuộc vào độ cứng nhân, thời gian phaco và kỹ thuật.
Phần 05 — Câu hỏi về HPMC
Chất phân tán rẻ nhất
trên kệ cũng là
một chất tốt.
Hydroxypropyl methylcellulose ở một số thị trường bị xem là lựa chọn giá rẻ đành chấp nhận hơn là chất được chủ động lựa chọn. Dữ liệu so sánh không ủng hộ quan điểm đó. Nó là một chất phân tán độ nhớt thấp thực thụ, và với nhiệm vụ của chất phân tán, nó làm tốt.
Kết quả đơn lẻ mạnh nhất đến từ một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của N. Ray-Chaudhuri, G. M. Voros, S. Sutherland và F. C. Figueiredo, công bố trên European Journal of Ophthalmology năm 2006. So sánh HPMC 2% với natri hyaluronat 1% trong phẫu thuật phaco, mật độ tế bào nội mô trung bình giảm 4,27% với HPMC so với 11,76% với hyaluronat sau mười hai tuần. Các tác giả gọi HPMC là một lựa chọn thay thế hiệu quả và rẻ hơn cho phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ thường quy. Một thử nghiệm ngẫu nhiên sau đó cũng cho kết quả cùng hướng: mất nội mô ít hơn với HPMC phân tán so với hyaluronat kết dính.
Không điều nào trong số đó biến HPMC thành chất kết dính. Nó không giữ được tiền phòng trước áp lực dịch kính dương, không làm phẳng được bao lồi, và nếu để sót lại thì cũng có thể gây tăng nhãn áp đột ngột như mọi chất khác. Việc nó làm là phủ, và phủ với chi phí đủ thấp để phẫu thuật viên có thể dùng nhiều đúng như ca mổ cần thay vì phải tiết kiệm từng bơm tiêm. Trong danh sách ca lớn, một OVD bạn đủ khả năng dùng thoải mái sẽ cho kết quả tốt hơn một sản phẩm đắt tiền bạn phải dùng dè sẻn.
Phần 06 — Nghiên cứu tình huống
Khi lưu biến học đúng
nhưng tồn dư
thì không.
Một OVD có thể có lưu biến học hoàn hảo mà vẫn gây mù. Ba trường hợp dưới đây đã được công bố, điều tra và xác định được nguyên nhân — và trong mọi trường hợp, sản phẩm đều vô trùng. Điều thất bại là kiểm soát tồn dư trong sản xuất.
Talal Abdulrahman Althomali điều tra hai cụm liên tiếp hội chứng nhiễm độc bán phần trước (TASS) ảnh hưởng 15 trong 24 ca phẫu thuật đục thủy tinh thể. Lỗi tiệt trùng đã được loại trừ, cũng như việc tái xử lý dụng cụ, dung dịch rửa và mọi khả năng khác trong danh sách kiểm tra TASS tiêu chuẩn. Biến số duy nhất đã thay đổi là một sản phẩm natri hyaluronat 1,4% mới được đưa vào sử dụng, cung cấp dưới dạng bơm tiêm nạp sẵn.
Sản phẩm được rút và thay bằng công thức natri hyaluronat đã dùng trước đó. Không có thêm ca TASS nào trong các buổi mổ tiếp theo. Tác giả kết luận rằng nhiễm nội độc tố phát sinh trong quá trình sản xuất là cơ chế có khả năng, và kêu gọi rõ ràng áp dụng giới hạn nội độc tố nghiêm ngặt hơn cho chất nhầy dùng trong phẫu thuật nhãn khoa.
Từ tháng 7 đến tháng 11 năm 2005, một đợt bùng phát hội chứng nhiễm độc bán phần trước được điều tra tại bảy trung tâm phẫu thuật ở Hoa Kỳ. Preeta K. Kutty và cộng sự — nhóm có Henry F. Edelhauser, Nick Mamalis và Arjun Srinivasan — xác định 112 bệnh nhân với tuổi trung vị 74.
Tám mươi chín phần trăm đã tiếp xúc với một nhãn hiệu dung dịch muối cân bằng duy nhất. Điều tra phòng thí nghiệm truy nguyên nguyên nhân là nhiễm nội độc tố nội tại trong chính sản phẩm. Đây vẫn là đợt bùng phát TASS đầu tiên được ghi nhận do nhiễm nội độc tố nội tại trong một sản phẩm nội nhãn sản xuất công nghiệp, và nó đã thay đổi hiểu biết của ngành về những gì xét nghiệm vô trùng phát hiện được và không phát hiện được.
Tháng 10 năm 2007, Advanced Medical Optics tự nguyện thu hồi toàn bộ một lô Healon D — 4.439 đơn vị — sau khi nhận được khiếu nại về viêm nội nhãn sau mổ, bao gồm hội chứng nhiễm độc bán phần trước. Kiểm nghiệm lô hàng cho thấy mức nội độc tố tăng cao.
Chi tiết đáng lưu ý với bất kỳ ai xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật cho OVD là đây là một sản phẩm dẫn đầu thị trường của một nhà sản xuất lớn với hệ thống chất lượng trưởng thành. Nội độc tố là tồn dư của quá trình lên men vi khuẩn dùng để sản xuất acid hyaluronic. Nó tồn tại qua tiệt trùng. Kiểm soát ở cấp độ lô là thứ duy nhất ngăn cách giữa một mẻ lên men và một tiền phòng bị viêm.
Phần 07 — Tiêu chuẩn kỹ thuật
Cần yêu cầu gì
trên phiếu kiểm nghiệm
(CoA).
Lưu biến học là những gì OVD làm. Độ tinh khiết là việc nó có nên ở trong mắt hay không. Một chất nhầy có thể vượt qua mọi xét nghiệm vô trùng mà vẫn gây ra một cụm TASS, vì vô trùng và nội độc tố là hai câu hỏi khác nhau. Vô trùng hỏi vi sinh vật có còn sống không. Nội độc tố hỏi những vi sinh vật đã chết để lại gì.
Ngưỡng là 0,2 đơn vị nội độc tố trên mỗi mililít. ISO 15798:2013 ban đầu đặt giới hạn cho OVD là 0,5 EU/mL; Bản sửa đổi 1, công bố năm 2017, đã siết xuống 0,2 EU/mL. FDA Hoa Kỳ không công nhận mức ISO cũ và độc lập khuyến nghị 0,2 EU/mL cho thiết bị nhãn khoa nội nhãn dùng một lần. Lý do cho sự nghiêm ngặt là liều: lượng nhỏ tới 0,02 EU đưa vào tiền phòng đã được chứng minh gây viêm. Khoảng cách giữa một lô đạt chuẩn và một biến cố lâm sàng là rất nhỏ.
Phần 08 — Danh mục Agaaz
Cả hai phía của
bản đồ hai trục.
Agaaz Ophthalmics sản xuất mảng dung dịch nội nhãn của phẫu thuật đục thủy tinh thể như một hệ thống chứ không phải một danh mục rời rạc — chất kết dính để tạo khoang, chất phân tán cellulose để bảo vệ, cùng các sản phẩm nhuộm và dự phòng nằm giữa chúng trong cùng một ca mổ. Sản xuất dựa trên GMP, và các thông số dưới đây là những gì sản phẩm thực sự là, không phải cách chúng được định vị.
Dung dịch nội nhãn chiếm phần lớn sản phẩm Agaaz sản xuất; các nền tảng thể thủy tinh nhân tạo OP-VIEW AS và TRICENTRA được thiết kế để dùng trong cùng ca mổ đó. Xem toàn bộ danh mục sản phẩm →
Phần 09 — Câu hỏi thường gặp
Câu hỏi thường gặp
về lựa chọn OVD.
Chất nhầy kết dính dùng trong phẫu thuật nhãn khoa được tạo từ các chuỗi dài, trọng lượng phân tử cao, đan xen thành một khối. Nó tạo và giữ khoang — làm sâu tiền phòng, làm phẳng bao trước để xé bao trước liên tục (capsulorhexis) — và rời khỏi mắt sạch trong một lần. Chất phân tán có chuỗi ngắn hơn và trọng lượng phân tử thấp hơn, nên không hoạt động như một khối: nó phủ và bám vào nội mô giác mạc, nằm yên trước dòng rửa, và phân tách mô. Chất kết dính tạo khoang; chất phân tán bảo vệ bề mặt. Tiêu chí phân biệt chính thức không phải độ nhớt mà là chỉ số kết dính–phân tán.
Một con số đo trong phòng thí nghiệm từ 0 đến 100, mô tả tỷ lệ phần trăm OVD được hút ra trên mỗi 100 mm Hg áp lực hút. Gần 100 nghĩa là chất rời đi như một khối liền — kết dính cao. Gần 0 nghĩa là chất kháng lại lực hút và nằm yên tại nơi được đặt. Steve A. Arshinoff và cộng sự đưa ra CDI vào cuối thập niên 1990 và cùng với độ nhớt ở lực cắt bằng không, biến nó thành nền tảng của bảng phân loại OVD hai chiều công bố năm 2005. Nó quan trọng vì chính tính kết dính, chứ không phải độ nhớt, dự báo OVD có bị cuốn đi trong lúc phẫu thuật phaco hay không.
Được Arshinoff mô tả năm 1999, kỹ thuật này dùng cả hai nhóm theo trình tự thay vì chọn một. Chất phân tán được bơm vào trước và phủ nội mô; sau đó chất kết dính được bơm vào trung tâm, đẩy chất phân tán lên áp vào giác mạc thành một lớp vỏ được giữ lại, đồng thời giữ tiền phòng sâu bên dưới. Trong các nghiên cứu so sánh soft shell Viscoat-và-Healon với chất kết dính đơn độc, mất tế bào nội mô sau hai đến ba tháng được báo cáo là thấp hơn 40 đến 60 phần trăm ở nhóm soft shell.
Các thử nghiệm không thống nhất, và chính sự không thống nhất đó cho nhiều thông tin. Ray-Chaudhuri và cộng sự (Eur J Ophthalmol, 2006) ghi nhận mất tế bào nội mô 4,27% với HPMC 2% so với 11,76% với natri hyaluronat 1% sau mười hai tuần — HPMC thắng rõ ràng. Storr-Paulsen và cộng sự (Acta Ophthalmol Scand, 2007) ghi nhận mất 6,97% với hyaluronat phân tán so với 18,03% với HPMC và 18,46% với hyaluronat kết dính — HPMC không tốt hơn chất kết dính. Cách hiểu có cơ sở: HPMC là một chất phân tán đạt yêu cầu, rẻ tiền, vượt trội hơn chất kết dính dùng đơn độc trong phần lớn ca thường quy, nhưng hyaluronat phân tán có thể bảo vệ tốt hơn khi nội mô đã bị tổn hại. Điều HPMC không bao giờ làm được là giữ tiền phòng sâu dưới áp lực, đó là lý do nhân cứng, đồng tử nhỏ và tiền phòng nông vẫn cần chất kết dính trọng lượng phân tử cao hoặc kỹ thuật soft shell.
0,2 đơn vị nội độc tố trên mỗi mililít. ISO 15798:2013 ban đầu đặt mức 0,5 EU/mL; Bản sửa đổi 1 năm 2017 siết xuống 0,2 EU/mL, và FDA Hoa Kỳ độc lập khuyến nghị cùng ngưỡng này cho thiết bị nhãn khoa nội nhãn dùng một lần. Lượng nhỏ tới 0,02 EU đưa vào tiền phòng đã được chứng minh gây viêm. Nội độc tố là tồn dư của quá trình lên men vi khuẩn dùng để sản xuất acid hyaluronic, nên đây là vấn đề kiểm soát sản xuất — một sản phẩm có thể hoàn toàn vô trùng mà vẫn gây TASS.
Có. Althomali báo cáo hai cụm TASS liên tiếp ảnh hưởng 15 trong 24 ca phẫu thuật đục thủy tinh thể, chỉ dừng lại khi một bơm tiêm nạp sẵn natri hyaluronat 1,4% mới đưa vào sử dụng bị rút. Năm 2007, Advanced Medical Optics thu hồi một lô Healon D gồm 4.439 đơn vị sau các khiếu nại về viêm, với kiểm nghiệm cho thấy nội độc tố tăng cao. Đợt bùng phát nhiều bang năm 2005 do Kutty và cộng sự điều tra ghi nhận 112 bệnh nhân tại bảy trung tâm và truy nguyên đến nhiễm nội độc tố nội tại. Trong mỗi trường hợp, sản phẩm đều vô trùng; thất bại nằm ở kiểm soát tồn dư.
Bất kỳ OVD nào còn lại trong tiền phòng đều cản trở dòng thủy dịch thoát qua vùng bè cho đến khi được đào thải, gây tăng nhãn áp đột ngột, điển hình trong 24 giờ đầu. Mức nguy cơ đi theo tính kết dính: chất kết dính được lấy ra trong một lần và dễ làm sạch hoàn toàn, trong khi chất phân tán vốn được thiết kế để kháng lại lực hút và cần được lấy ra chủ động. Các chất thích ứng nhớt nằm ở giữa — chúng vỡ thành mảnh dưới dòng chảy cao, và chính các mảnh còn sót lại làm tăng nhãn áp. Biện pháp kiểm soát là lấy ra hoàn toàn, chứ không phải lựa chọn chất.
Tài liệu tham khảo & cơ sở bằng chứng
Trích dẫn
có bình duyệt.
Đọc tiếp
Các hướng dẫn liên quan
từ Beyond Vision.
Bắt đầu viết tại đây...
OVD kết dính và phân tán: lưu biến học sau mỗi lựa chọn chất nhầy trong phẫu thuật đục thủy tinh thể 2026