Внутриглазные растворы · Научная серия
Когезивный или дисперсный?
Ответ —
два числа.
Любой выбор вискоэластика в хирургии катаракты сводится к вязкости при нулевом сдвиге и индексу когезии-дисперсии. Правильно оцените эти два параметра — и камера остаётся глубокой, эндотелий остаётся защищённым, а OVD удаляется полностью. Ниже — реология, доказательная база и производственные ограничения, о которых не пишут в рекламных буклетах.
когезии-дисперсии
при «мягкой оболочке»
которому должен соответствовать OVD
Раздел 01 — Правда двух осей
Вязкость не говорит
почти ничего.
Остальное говорит когезия.
Два десятилетия OVD располагали на одной линии: густые справа, жидкие слева, исходя из допущения, что густой означает когезивный, а жидкий — дисперсный. Это допущение не выдержало проверки, и хирург, который до сих пор держит его в голове, выберет не тот препарат для плотного ядра.
Офтальмологические вискохирургические средства — неньютоновские жидкости. Их вязкость — не постоянное свойство, а функция того, насколько сильно на них действует сдвиговое усилие. В покое в передней камере высокомолекулярный гиалуронат натрия чрезвычайно вязок. При проведении через канюлю 27 G он разжижается на порядки, а затем мгновенно восстанавливается, как только сдвиг прекращается. Это свойство называется псевдопластичностью, и именно поэтому материал может одновременно легко вводиться и упорно удерживать камеру открытой.
Показатель, описывающий состояние покоя, — вязкость при нулевом сдвиге (V0), то есть вязкость, измеренная при приближении сдвигового напряжения к нулю. Она предсказывает, насколько хорошо OVD будет поддерживать пространство при спадении камеры, углублять передний отрезок и уплощать выпуклую переднюю капсулу для капсулорексиса.
Показатель, описывающий происходящее в конце операции, — индекс когезии-дисперсии (CDI): процент OVD, аспирируемого на каждые 100 мм рт. ст. приложенного вакуума, по шкале от 0 до 100. CDI около 100 означает, что материал ведёт себя как единая связная масса и удаляется одним болюсом. CDI около 0 означает, что он прилипает, сопротивляется аспирации и остаётся там, куда его ввели.
Когезия и вязкость — независимые свойства. Когезивный OVD состоит из длинных переплетённых высокомолекулярных цепей, которые движутся как единое тело: он создаёт и удерживает пространство, уплощает переднюю капсулу и полностью покидает глаз в конце операции. Дисперсный OVD имеет более короткие цепи и меньшую молекулярную массу, поэтому не ведёт себя как единая масса: он покрывает эндотелий роговицы, сопротивляется вымыванию ирригацией и разделяет тканевые слои. Когезивные создают пространство. Дисперсные защищают поверхности. Поскольку материал может быть вязким и дисперсным, классификация, опубликованная Steve A. Arshinoff с соавторами в 2005 году, отказалась от старой одноосевой таблицы и расположила OVD на двух осях — вязкость при нулевом сдвиге против индекса когезии-дисперсии. Именно эта двумерная карта, а не слово на упаковке, предсказывает поведение препарата во время операции.
Пересмотр классификации в 2005 году был вызван реальным продуктом. DisCoVisc — 1,6% гиалуроновая кислота с 4% хондроитинсульфатом — был вязким по всем измерениям, но при аспирации вёл себя как дисперсный. Одна ось не могла его описать. Steve A. Arshinoff, профессор кафедры офтальмологии и наук о зрении Университета Торонто и хирург, предложивший концепцию CDI в конце 1990-х годов, опубликовал пересмотренную двумерную классификацию в Journal of Cataract & Refractive Surgery в 2005 году, добавив класс «вязких дисперсных», появившийся благодаря DisCoVisc.
Раздел 02 — Интерактив
Посмотрите, как когезия решает,
что остаётся
и что уходит.
Та же передняя камера, тот же вакуум, два разных материала. Увеличьте вакуум и посмотрите, что происходит с каждым. Это CDI в действии — свойство, определяющее, сохранится ли защитный слой на эндотелии до конца операции или исчезнет при первом потоке ирригации.
Раздел 03 — Рабочая карта
Четыре класса,
четыре задачи.
Как только OVD расположены на обеих осях, клиническая логика становится очевидной. Каждый квадрант хорошо справляется с одной задачей и плохо — с другой, и это «плохо» так же важно, как и «хорошо».
| Класс | Типичный состав | В чём силён | Где подводит |
|---|---|---|---|
| Когезивный повышенной вязкости | Высокомолекулярный гиалуронат натрия, 1,0–1,4% | Создаёт и удерживает глубокую камеру; уплощает выпуклую переднюю капсулу для капсулорексиса; тампонирует стекловидное тело; удаляется одним чистым болюсом | Рано вымывается ирригацией; оставляет эндотелий незащищённым во время самой факоэмульсификации |
| Вискоадаптивный | Гиалуронат очень высокой молекулярной массы, 2,3% | Максимальное поддержание пространства; при высоком потоке распадается на фрагменты, при низком ведёт себя как дисперсный | Оставшиеся фрагменты вызывают ранние скачки ВГД, если удаление не было целенаправленным и полным |
| Вязкий дисперсный | Гиалуроновая кислота с хондроитинсульфатом | Удерживает рабочее пространство и покрывает эндотелий — компромисс в одном шприце для рутинных случаев | Ни лучшая камера, ни лучшее покрытие; аспирируется медленнее, чем чисто когезивный |
| Дисперсный низкой вязкости | Смеси с хондроитинсульфатом; гидроксипропилметилцеллюлоза (ГПМЦ) 2% | Прилипает к эндотелию роговицы и защищает его при ультразвуке и турбулентности; разделяет ткани; достаточно недорог, чтобы использовать его в достаточном объёме | Не удерживает глубокую камеру под давлением; требует активной аспирации, иначе остаётся в глазу |
Раздел 04 — «Мягкая оболочка»
Техника, которая
сделала выбор
ненужным.
В 1999 году Arshinoff опубликовал в Journal of Cataract & Refractive Surgery обманчиво простую идею: перестать выбирать один OVD и использовать оба — последовательно и в определённом порядке. Техника «мягкой оболочки» (soft shell) сегодня стала стандартной практикой, и её механизм стоит понимать, а не заучивать.
Сначала вводится дисперсный. Он распределяется по эндотелию роговицы и остаётся там. Затем по центру, под ним, вводится когезивный. Когезивный расширяется, уплощает переднюю капсулу и углубляет камеру, при этом оттесняя дисперсный вверх и к периферии — прижимая его к роговице в виде удерживаемой защитной оболочки. В результате получается глубокое, стабильное, удобное для манипуляций рабочее пространство с покрытым «сводом». Ни один из материалов по отдельности не даёт и того, и другого.
«мягкой оболочки»
снижения потери эндотелия
операции максимум
внедрения техники
Доказательства однозначны. В сравнительных исследованиях «мягкой оболочки» из Viscoat и Healon против одного когезивного препарата потеря эндотелиальных клеток через два–три месяца после операции в группах «мягкой оболочки» была на 40–60 процентов ниже. Для хирурга, оперирующего плотные бурые катаракты в большом потоке, это разница между роговицей, которая прозрачна к третьему дню, и роговицей, которая не просветляется вовсе.
Варианты, которые стоит знать
Ultimate soft-shell technique заменяет когезивный препарат на втором этапе сбалансированным солевым раствором, используя дисперсную оболочку и жидкость для точного контроля глубины камеры, — это полезно там, где вискоадаптивный препарат грозил бы скачком ВГД. Tri-soft shell technique, описанная в том же журнале в 2013 году, добавляет третий слой для отдельных сложных анатомических ситуаций. Все три — одна и та же идея, применённая при разных давлениях: когезия и дисперсия — это инструменты, а не неизменные характеристики.
Относительная защита эндотелия при факоэмульсификации, ранжированная по опубликованным сравнительным данным. Отражает направление эффекта, а не объединённый метаанализ: абсолютная потеря клеток зависит от плотности ядра, времени факоэмульсификации и техники.
Раздел 05 — Вопрос о ГПМЦ
Самый дешёвый дисперсный
препарат на полке —
ещё и хороший.
На некоторых рынках гидроксипропилметилцеллюлозу считают бюджетным вариантом, который терпят, а не материалом, который выбирают. Сравнительные данные этого не подтверждают. Это настоящий дисперсный препарат низкой вязкости, и с задачей, для которой нужны дисперсные препараты, он справляется.
Самый сильный отдельный результат получен в рандомизированном контролируемом исследовании N. Ray-Chaudhuri, G. M. Voros, S. Sutherland и F. C. Figueiredo, опубликованном в European Journal of Ophthalmology в 2006 году. При сравнении 2% ГПМЦ с 1% гиалуронатом натрия при факоэмульсификации средняя плотность эндотелиальных клеток через двенадцать недель снизилась на 4,27% при ГПМЦ против 11,76% при гиалуронате. Авторы назвали ГПМЦ эффективной и более дешёвой альтернативой для рутинной хирургии катаракты через малый разрез. Более позднее рандомизированное исследование указало в ту же сторону: меньшая потеря эндотелия при дисперсной ГПМЦ, чем при когезивном гиалуронате.
Всё это не делает ГПМЦ когезивным препаратом. Она не удержит камеру при положительном давлении стекловидного тела, не уплостит выпуклую капсулу, а оставленная в глазу может вызвать скачок ВГД так же, как и любой другой OVD. Её задача — покрывать, и делает она это достаточно дёшево, чтобы хирург мог использовать столько, сколько действительно нужно в данном случае, а не экономить шприц. При большом потоке операций OVD, который можно позволить себе использовать щедро, работает лучше, чем дорогой препарат, который приходится экономить.
Раздел 06 — Клинические случаи
Когда реология в порядке,
а остатки
— нет.
OVD может обладать безупречной реологией и всё равно приводить к слепоте. Три описанных ниже случая опубликованы, расследованы и имеют установленную причину — и во всех трёх продукт был стерилен. Подвёл контроль остаточных примесей на производстве.
Talal Abdulrahman Althomali расследовал два последовательных кластера синдрома токсического поражения переднего сегмента (TASS), затронувших 15 из 24 операций по поводу катаракты. Нарушение стерилизации было исключено, как и обработка инструментов, ирригационные растворы и все прочие пункты стандартного контрольного списка TASS. Единственной изменившейся переменной был недавно введённый 1,4% гиалуронат натрия в предзаполненном шприце.
Продукт был изъят и заменён ранее использовавшимся препаратом гиалуроната натрия. В последующих операционных сессиях TASS больше не возникал. Автор пришёл к выводу, что вероятным механизмом было загрязнение эндотоксином на этапе производства, и прямо призвал к ужесточению пределов эндотоксина для офтальмологических вискохирургических средств.
С июля по ноябрь 2005 года в семи хирургических центрах США расследовалась вспышка синдрома токсического поражения переднего сегмента. Preeta K. Kutty с коллегами — в группу входили Henry F. Edelhauser, Nick Mamalis и Arjun Srinivasan — выявили 112 пациентов с медианой возраста 74 года.
Восемьдесят девять процентов из них получали сбалансированный солевой раствор одной марки. Лабораторное расследование установило причину — собственное (intrinsic) загрязнение самого продукта эндотоксином. Это первая задокументированная вспышка TASS, вызванная собственным эндотоксиновым загрязнением промышленно произведённого внутриглазного продукта, и она изменила понимание отрасли о том, что выявляет и чего не выявляет тестирование на стерильность.
В октябре 2007 года Advanced Medical Optics добровольно отозвала целую партию Healon D — 4 439 единиц — после жалоб на послеоперационное внутриглазное воспаление, включая синдром токсического поражения переднего сегмента. Тестирование партии выявило повышенный уровень эндотоксина.
Для всех, кто выбирает OVD, важна деталь: это был ведущий на рынке продукт крупного производителя со зрелой системой качества. Эндотоксин — остаток бактериальной ферментации, используемой для получения гиалуроновой кислоты. Он переживает стерилизацию. Контроль на уровне каждой партии — единственное, что стоит между ферментационной партией и воспалённой передней камерой.
Раздел 07 — Спецификация
Что требовать
в сертификате
анализа.
Реология — это то, что OVD делает. Чистота — это вопрос, допустимо ли его вообще вводить в глаз. Вискоэластик может пройти все тесты на стерильность и всё равно вызвать кластер TASS, потому что стерильность и эндотоксин — разные вопросы. Стерильность отвечает на вопрос, живы ли микроорганизмы. Эндотоксин — на вопрос, что оставили погибшие.
Порог — 0,2 единицы эндотоксина на миллилитр. ISO 15798:2013 изначально устанавливал предел для OVD 0,5 EU/mL; Поправка 1, опубликованная в 2017 году, ужесточила его до 0,2 EU/mL. FDA США не признаёт прежнее значение ISO и независимо рекомендует 0,2 EU/mL для одноразовых внутриглазных офтальмологических изделий. Причина такой строгости — доза: показано, что даже 0,02 EU, введённые в переднюю камеру, способны вызвать воспаление. Между партией, прошедшей контроль, и клиническим осложнением остаётся очень мало запаса.
Раздел 08 — Ассортимент Agaaz
Обе стороны
двухосевой карты.
Agaaz Ophthalmics производит внутриглазные растворы для хирургии катаракты как систему, а не как каталог: когезивный препарат для пространства, целлюлозные дисперсные — для защиты, а также препараты для окрашивания и профилактики, которые используются между ними в рамках той же операции. Производство основано на принципах GMP, и приведённые ниже характеристики описывают то, чем продукты являются, а не то, как их позиционируют.
Внутриглазные растворы составляют большую часть продукции Agaaz; платформы ИОЛ OP-VIEW AS и TRICENTRA созданы для применения в той же операции. Посмотреть весь ассортимент →
Раздел 09 — Вопросы и ответы
Частые вопросы
о выборе OVD.
Когезивное офтальмологическое вискохирургическое средство состоит из длинных высокомолекулярных цепей, которые переплетаются в единую массу. Оно создаёт и удерживает пространство — углубляет переднюю камеру, уплощает переднюю капсулу для капсулорексиса — и удаляется из глаза одним чистым болюсом. Дисперсное имеет более короткие цепи и меньшую молекулярную массу, поэтому не ведёт себя как единая масса: оно покрывает эндотелий роговицы и прилипает к нему, не вымывается ирригацией и разделяет ткани. Когезивные создают пространство; дисперсные защищают поверхности. Формальное различие определяется не вязкостью, а индексом когезии-дисперсии.
Лабораторный показатель от 0 до 100, отражающий процент OVD, аспирируемого на 100 мм рт. ст. приложенного вакуума. Значение около 100 означает, что материал удаляется единой связной массой — он высококогезивный. Значение около 0 означает, что он сопротивляется аспирации и остаётся там, куда был введён. Steve A. Arshinoff с соавторами ввели CDI в конце 1990-х годов и вместе с вязкостью при нулевом сдвиге положили его в основу двумерной классификации OVD, опубликованной в 2005 году. Это важно, потому что именно когезия, а не вязкость, предсказывает, будет ли OVD вымыт во время факоэмульсификации.
Описанная Arshinoff в 1999 году, она использует оба класса последовательно, вместо того чтобы выбирать между ними. Сначала вводится дисперсный, покрывающий эндотелий; затем по центру вводится когезивный, который прижимает дисперсный к роговице в виде удерживаемой оболочки и одновременно поддерживает глубокую камеру под ней. В сравнительных исследованиях «мягкой оболочки» из Viscoat и Healon против одного когезивного препарата потеря эндотелиальных клеток через два–три месяца в группах «мягкой оболочки» была на 40–60 процентов ниже.
Исследования расходятся, и это расхождение информативно. Ray-Chaudhuri с соавторами (Eur J Ophthalmol, 2006) выявили потерю эндотелиальных клеток 4,27% при 2% ГПМЦ против 11,76% при 1% гиалуронате натрия через двенадцать недель — явное преимущество ГПМЦ. Storr-Paulsen с соавторами (Acta Ophthalmol Scand, 2007) выявили потерю 6,97% при дисперсном гиалуронате против 18,03% при ГПМЦ и 18,46% при когезивном гиалуронате — ГПМЦ не лучше когезивного. Обоснованная интерпретация: ГПМЦ — состоятельный недорогой дисперсный препарат, который в большинстве рутинных случаев превосходит один когезивный, но дисперсный гиалуронат может защищать лучше там, где эндотелий уже скомпрометирован. Чего ГПМЦ никогда не делает — не удерживает глубокую камеру под давлением, поэтому при плотных ядрах, узких зрачках и мелких камерах по-прежнему нужен высокомолекулярный когезивный препарат или «мягкая оболочка».
0,2 единицы эндотоксина на миллилитр. ISO 15798:2013 изначально устанавливал 0,5 EU/mL; Поправка 1 в 2017 году ужесточила его до 0,2 EU/mL, и FDA США независимо рекомендует тот же предел для одноразовых внутриглазных офтальмологических изделий. Показано, что даже 0,02 EU, введённые в переднюю камеру, способны вызвать воспаление. Эндотоксин — остаток бактериальной ферментации, используемой для получения гиалуроновой кислоты, поэтому это вопрос контроля производства: продукт может быть полностью стерильным и всё равно вызвать TASS.
Да. Althomali описал два последовательных кластера TASS, затронувших 15 из 24 операций по поводу катаракты, которые прекратились только после изъятия недавно введённого 1,4% гиалуроната натрия в предзаполненном шприце. В 2007 году Advanced Medical Optics отозвала партию Healon D из 4 439 единиц после жалоб на воспаление; тестирование показало повышенный уровень эндотоксина. В ходе расследования вспышки 2005 года в нескольких штатах Kutty с коллегами выявили 112 пациентов в семи центрах и установили причину — собственное эндотоксиновое загрязнение продукта. Во всех случаях продукты были стерильны; подвёл контроль остаточных примесей.
Любой OVD, оставшийся в передней камере, затрудняет отток водянистой влаги через трабекулярную сеть, пока не выведется, что вызывает скачок ВГД, как правило, в первые 24 часа. Профиль риска зависит от когезии: когезивный удаляется одним болюсом и легко выводится полностью, тогда как дисперсный по своей природе сопротивляется аспирации и требует целенаправленного удаления. Вискоадаптивные материалы занимают промежуточное положение — при высоком потоке они распадаются на фрагменты, и именно оставшиеся фрагменты повышают давление. Контроль обеспечивает полное удаление, а не выбор материала.
Литература и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читать далее
Связанные материалы
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
Когезивный или дисперсный вискоэластик: реология OVD при катаракте 2026