Cirurgia de catarata · Série para cirurgiões & pacientes
Cinco milímetros,
rasgados à mão,
em um único círculo.
Antes que a catarata possa sair, o cirurgião precisa abrir a parte anterior do saco que a contém. Como essa abertura é feita, e o quão grande e bem centralizada ela é, molda quase tudo o que vem depois: com que segurança a catarata é removida, onde a nova lente fica e qual a probabilidade de a visão turvar novamente mais tarde.
uma óptica de 6 mm
sobre a óptica
formalmente descrita
Seção 01 — A abertura
Uma janela para o saco
e por que precisa ser redonda.
O cristalino do olho fica dentro de uma cápsula fina e elástica. Na cirurgia de catarata moderna, o cirurgião abre uma janela redonda na frente dessa cápsula, remove o cristalino opaco por ela e deixa o restante do saco para sustentar a lente artificial. Essa janela é a capsulorrexe.
A técnica que a tornou confiável é a capsulorrexe curvilínea contínua (CCC): em vez de perfurar a cápsula em um anel de pequenos cortes (a antiga capsulotomia "abridor de latas"), o cirurgião rasga uma única borda circular lisa e contínua. Howard Gimbel e Thomas Neuhann descreveram seu desenvolvimento, vantagens e métodos em 1990. O ponto-chave deles ainda vale: uma borda contínua não tem entalhe de onde uma rotura possa partir, de modo que a margem resiste a rasgar mesmo quando esticada durante a remoção do núcleo e o implante da lente.
A capsulorrexe é a abertura redonda que o cirurgião de catarata rasga na parte anterior da cápsula do cristalino. Feita como capsulorrexe curvilínea contínua, deixa uma borda lisa e resistente que resiste a roturas radiais, permite a hidrodissecção e a facoemulsificação dentro do saco e mantém o saco íntegro para sustentar a lente intraocular. Para uma óptica típica de 6 mm, os cirurgiões buscam uma abertura um pouco menor que a óptica, de cerca de 5 mm e bem centralizada, de modo que a borda da cápsula repouse sobre a óptica em toda a volta. Essa sobreposição de 360 graus ajuda a manter a lente centrada e está associada a menores taxas de opacificação da cápsula posterior. Quando não há reflexo vermelho, o azul de tripano cora a cápsula para que a borda possa ser vista.
Seção 02 — Interativo
Tamanho e centralização:
onde a borda
encontra a lente.
Os cirurgiões falam em "sobreposição": se a borda cortada da cápsula anterior repousa sobre a óptica da LIO em toda a volta. Altere o diâmetro e a centralização abaixo.
Duas lições saem da geometria. Primeiro, uma abertura bem centralizada, um pouco menor que a óptica, cobre sua borda em toda a volta, mas mesmo uma descentralização modesta pode deixar um lado descoberto. Segundo, menor não é automaticamente melhor: aberturas muito pequenas dificultam a remoção do núcleo e estão associadas à contração posterior da cápsula (fimose capsular), especialmente em olhos com zônulas fracas, como na pseudoexfoliação.
Seção 03 — Quando fica difícil
Sem brilho vermelho,
um cristalino inchado,
uma cápsula que corre.
Em um olho de rotina, o cirurgião observa a borda contra o reflexo laranja-avermelhado da retina. A capsulorrexe se torna difícil quando essa visão desaparece ou quando a cápsula está sob tensão.
| Situação | Por que é difícil | Abordagem comum |
|---|---|---|
| Catarata branca ou madura | Sem reflexo vermelho; a borda é difícil de ver | Corar a cápsula anterior com azul de tripano |
| Catarata branca intumescente (inchada) | A pressão dentro do cristalino pode abrir a cápsula radialmente no instante em que é aberta: o "sinal da bandeira argentina" | Corar, aprofundar a câmara com OVD e descomprimir o cristalino antes de completar o círculo |
| Câmara rasa | O cristalino é empurrado para a frente; o retalho tende a correr para fora | Um viscoelástico coesivo para aplainar a cápsula e aprofundar a câmara |
| Zônulas fracas | O saco se move quando o cirurgião puxa | Contratração cuidadosa; considerar um anel de tensão capsular |
| Crianças | A cápsula é muito elástica e tende a se estender | Técnicas modificadas; aberturas cortadas com vitrétomo em alguns casos |
O azul de tripano foi introduzido exatamente para esse problema. Melles e colaboradores relataram em 1999 que 0,1 mL de azul de tripano a 0,1% corou a cápsula anterior em 30 pacientes com catarata madura, permitindo ver a capsulorrexe, sem reações adversas até 12 meses. A coloração é hoje uma etapa padrão sempre que o reflexo vermelho é deficiente.
A catarata branca intumescente é o caso mais difícil. Figueiredo e colaboradores descreveram por que a cápsula se rompe: o cristalino contém compartimentos pressurizados, e a pressão que empurra o núcleo para cima vem de dentro do cristalino e não do vítreo. As abordagens de descompressão visam liberar essa pressão primeiro. Em uma série de 2021 do PGIMER Chandigarh, Balyan e colaboradores combinaram uma incisão principal de tamanho parcial, descompressão com agulha dos compartimentos intralenticulares e uma cápsula corada com azul de tripano, e obtiveram uma CCC de tamanho padrão, circular e centralizada em todos os 60 olhos, sem o sinal da bandeira argentina.
Seção 04 — Resgate
Se a borda correr,
puxe-a de volta.
Às vezes a borda que se rasga começa a seguir para fora, em direção ao equador do saco. Se atingir a periferia, pode se estender até a parte posterior da cápsula, e é assim que um problema da face anterior do saco se torna uma ruptura da cápsula posterior.
A primeira resposta é parar e reencher a câmara com viscoelástico para aplainar a cápsula e aliviar a pressão para fora. A manobra mais conhecida é a que Brian Little, Jennifer Smith e Mark Packer publicaram em 2006: desdobrar o retalho e puxá-lo para trás, contra a direção da rotura, de modo que a força de rasgo redirecione a borda de volta ao centro. Se a borda ainda assim não puder ser trazida de volta, os cirurgiões frequentemente reiniciam o rasgo pelo outro lado ou completam a abertura com tesoura, e depois tomam cuidado extra com a pressão do fluido e a rotação do núcleo no restante do caso.
Seção 05 — Mão ou laser
Pinça, agulha
ou laser de femtossegundo.
O rasgo pode ser iniciado e guiado com uma agulha dobrada (cistótomo), com uma pinça fina de capsulorrexe, ou a abertura pode ser cortada por um laser de femtossegundo antes de o cirurgião entrar no olho.
| Método | Pontos fortes | Limites |
|---|---|---|
| Cistótomo (agulha) | Funciona por uma incisão pequena; barato; amplamente usado em cirurgia de alto volume | Depende do controle do retalho pelo cirurgião |
| Pinça de capsulorrexe | Pegada fina e controle do retalho o tempo todo | Precisa de uma incisão grande o bastante para as pontas da pinça |
| Laser de femtossegundo | Tamanho e centralização programados; aberturas muito redondas | Custo, equipamento extra e tempo; veja nosso guia do FLACS para saber como os resultados se comparam |
Seja qual for o instrumento, a câmara precisa permanecer formada enquanto a cápsula é aberta. Essa é a função do viscoelástico oftálmico. Os OVDs coesivos são preferidos nessa etapa porque mantêm o espaço e comprimem a cápsula contra o plano; as compensações entre produtos coesivos e dispersivos estão expostas em nosso guia de reologia dos OVDs.
Seção 06 — Para pacientes
O que isso significa
para você.
Você não sentirá a capsulorrexe nem verá quando ela acontecer. É uma etapa dentro de uma cirurgia que geralmente dura de 15 a 30 minutos sob anestesia local ou tópica (veja a cirurgia de catarata explicada).
O que importa para você é o depois. Uma abertura bem dimensionada e centralizada ajuda a lente a permanecer centrada e sustenta uma visão nítida ao longo do tempo. Se a sua visão ficar turva meses ou anos depois, a causa habitual é a opacificação da cápsula posterior, tratada com um rápido procedimento a laser YAG em consultório. Se o seu cirurgião mencionar uma "rexe difícil" ou uma "rotura", pergunte o que isso significou para a posição da lente e que acompanhamento você precisa; a maioria dessas cirurgias ainda termina com uma lente bem posicionada e boa visão.
Seção 07 — A linha Agaaz
O que fica na bandeja
para esta etapa.
A Agaaz Ophthalmics não fabrica pinças de capsulorrexe, cistótomos nem lasers de femtossegundo. Nossa relação com esta etapa são os insumos usados ao redor dela, fabricados conforme as BPF (GMP) na Índia, e as lentes que a abertura concluída precisa sustentar.
Seção 08 — Perguntas frequentes
Perguntas frequentes
sobre a capsulorrexe.
A capsulorrexe é a abertura redonda que o cirurgião de catarata faz na parte anterior da cápsula do cristalino, o saco fino que contém o cristalino natural do olho. O cristalino opaco é removido por essa abertura e a lente intraocular é então colocada dentro do saco remanescente. A técnica padrão é a capsulorrexe curvilínea contínua (CCC), que deixa uma única borda lisa.
Uma borda contínua não tem entalhe de onde uma rotura possa partir, de modo que resiste a rasgar quando a cápsula é esticada durante a remoção do núcleo e o implante da lente. O antigo método de abridor de latas deixava um anel de pequenos cortes, cada um dos quais podia se estender em uma rotura radial.
Para uma óptica de LIO típica de 6 mm, os cirurgiões geralmente buscam uma abertura bem centralizada, um pouco menor que a óptica, frequentemente de cerca de 5 a 5,5 mm, de modo que a borda da cápsula se sobreponha à óptica em toda a volta. Aberturas muito pequenas dificultam a cirurgia e estão associadas à contração posterior da cápsula; aberturas grandes ou descentralizadas deixam parte da borda da óptica descoberta.
A sobreposição importa. Um estudo patológico de 457 olhos constatou que os olhos que precisaram de tratamento com laser YAG para opacificação da cápsula posterior tinham mais horas de relógio em que a borda da rexe não se sobrepunha à óptica e concluiu que uma CCC relativamente pequena que cubra toda a margem da óptica era a melhor para reduzir a taxa de YAG.
Em cataratas brancas ou maduras não há reflexo vermelho da retina, de modo que a borda da cápsula é difícil de ver. O azul de tripano cora a cápsula anterior de azul para que o cirurgião possa ver e controlar o rasgo. Foi descrito com essa finalidade por Melles e colaboradores em 1999.
É uma abertura radial súbita da cápsula anterior que pode ocorrer quando uma catarata branca inchada (intumescente) é aberta, porque a pressão dentro do cristalino afasta a cápsula. Os cirurgiões reduzem o risco corando a cápsula, aprofundando a câmara com viscoelástico e descomprimindo o cristalino antes de completar a abertura.
Um laser de femtossegundo pode cortar uma abertura muito redonda, de tamanho e centralização definidos, mas uma capsulorrexe manual bem feita também dá excelentes resultados, e a maioria das cirurgias de catarata no mundo usa a técnica manual. Se o laser melhora os resultados gerais o suficiente para justificar seu custo é abordado em nosso guia do FLACS.
Seção 09 — Referências & fontes
Fontes e
evidências.
Todas as referências foram conferidas no PubMed para este artigo.
Seção 10 — Continue lendo
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