جراحة الساد · سلسلة الجراحين & المرضى
خمسة ملليمترات،
تُمزَّق باليد،
في دائرة واحدة.
قبل أن يخرج الساد، يجب على الجراح أن يفتح مقدمة الكيس الذي يحمله. وكيفية صنع هذه الفتحة، ومدى كبرها وجودة تمركزها، تشكّل تقريبًا كل ما يلي: مدى أمان إزالة الساد، وموضع العدسة الجديدة، ومدى احتمال تعتّم الرؤية مجددًا لاحقًا.
بصري 6 mm
إلى الجزء البصري
رسميًا
القسم 01 — الفتحة
نافذة إلى الكيس،
ولماذا يجب أن تكون مستديرة.
تقع عدسة العين داخل محفظة رقيقة مرنة. وفي جراحة الساد الحديثة يفتح الجراح نافذة مستديرة في مقدمة تلك المحفظة، ويزيل العدسة المعتمة عبرها، ويترك بقية الكيس خلفه ليحمل العدسة الاصطناعية. وهذه النافذة هي تمزيق المحفظة الأمامية الدائري (capsulorhexis).
التقنية التي جعلته موثوقًا هي تمزيق المحفظة الأمامية الدائري المستمر (CCC): فبدلًا من ثقب المحفظة بحلقة من الشقوق الصغيرة (بضع المحفظة القديم بنمط “فتّاحة العلب”)، يمزق الجراح حافة دائرية واحدة ملساء مستمرة. وقد وصف Howard Gimbel وThomas Neuhann تطويره ومزاياه وطرقه عام 1990. ولا تزال نقطتهما الأساسية صحيحة: الحافة المستمرة لا يوجد فيها فتحة صغيرة يبدأ منها التمزق، لذا فإن الحافة تقاوم التمزق حتى عند تمددها أثناء إزالة النواة وزرع العدسة.
تمزيق المحفظة الأمامية الدائري هو الفتحة المستديرة التي يمزقها جراح الساد في مقدمة محفظة العدسة. وعند إجرائه كتمزيق دائري مستمر، يترك حافة ملساء قوية تقاوم التمزقات الشعاعية، وتتيح فصل الطبقات بالماء واستحلاب العدسة داخل الكيس، وتبقي الكيس سليمًا ليحمل العدسة داخل العين. وبالنسبة لجزء بصري معتاد قطره 6 mm، يستهدف الجراحون فتحة أصغر قليلًا من الجزء البصري، نحو 5 mm وجيدة التمركز، بحيث تستند حافة المحفظة على الجزء البصري على امتداد الدائرة كلها. وهذا التراكب بزاوية 360 درجة يساعد على إبقاء العدسة متمركزة ويرتبط بمعدلات أقل لإعتام المحفظة الخلفية. وعند غياب المنعكس الأحمر، يلوّن أزرق التريبان المحفظة حتى تُرى الحافة.
القسم 02 — تفاعلي
الحجم والتمركز:
حيث تلتقي الحافة
بالعدسة.
يتحدث الجراحون عن “التراكب”: هل تستند حافة المحفظة الأمامية المقطوعة فوق الجزء البصري للعدسة داخل العين على امتداد الدائرة كلها. غيّر القطر والتمركز أدناه.
يتضح درسان من الهندسة. أولًا، الفتحة الجيدة التمركز الأصغر قليلًا من الجزء البصري تغطي حافته على امتداد الدائرة كلها، لكن حتى عدم تمركز متواضع قد يكشف أحد الجانبين. ثانيًا، الأصغر ليس أفضل تلقائيًا: فالفتحات الصغيرة جدًا تصعّب إزالة النواة وترتبط بانقباض المحفظة لاحقًا (انكماش المحفظة)، خاصة في العيون ذات الزنيّات الضعيفة مثل التقشر الكاذب.
القسم 03 — عندما يصعب
لا وهج أحمر،
عدسة متورمة،
ومحفظة تنفلت.
في العين الاعتيادية يراقب الجراح الحافة على خلفية المنعكس البرتقالي الأحمر من الشبكية. ويصبح تمزيق المحفظة صعبًا عندما تختفي تلك الرؤية أو عندما تكون المحفظة تحت شد.
| الحالة | لماذا هي صعبة | النهج المعتاد |
|---|---|---|
| ساد أبيض أو ناضج | لا منعكس أحمر؛ والحافة صعبة الرؤية | تلوين المحفظة الأمامية بـ أزرق التريبان |
| ساد أبيض متورم (intumescent) | قد يشق الضغط داخل العدسة المحفظة شعاعيًا لحظة فتحها: “علامة العلم الأرجنتيني” | التلوين، وتعميق الحجرة بمادة لزجة مرنة (OVD)، وتخفيف ضغط العدسة قبل إكمال الدائرة |
| حجرة ضحلة | تدفع العدسة إلى الأمام؛ وتميل الشريحة إلى الانفلات نحو الخارج | مادة لزجة مرنة متماسكة لتسطيح المحفظة وتعميق الحجرة |
| زنيّات ضعيفة | يتحرك الكيس عندما يشد الجراح | شد معاكس دقيق؛ ويمكن النظر في حلقة شد المحفظة |
| الأطفال | المحفظة شديدة المرونة وتميل إلى التمدد | تقنيات معدلة؛ وفتحات مقطوعة بالقاطع الزجاجي في بعض الحالات |
قُدِّم أزرق التريبان لهذه المشكلة بالذات. فقد أبلغ Melles وزملاؤه عام 1999 أن 0.1 mL من أزرق التريبان 0.1% لوّن المحفظة الأمامية لدى 30 مريضًا مصابًا بساد ناضج، مما سمح برؤية تمزيق المحفظة، دون ردود فعل سلبية حتى 12 شهرًا. والتلوين الآن خطوة معيارية كلما كان المنعكس الأحمر ضعيفًا.
الساد الأبيض المتورم هو أصعب الحالات. فقد وصف Figueiredo وزملاؤه سبب تمزق المحفظة: تحتفظ العدسة بحجرات مضغوطة، والضغط الذي يدفع النواة إلى الأعلى يأتي من داخل العدسة لا من الزجاجي. وتهدف مقاربات تخفيف الضغط إلى تحرير ذلك الضغط أولًا. وفي سلسلة من PGIMER Chandigarh عام 2021، جمع Balyan وزملاؤه بين منفذ رئيسي بحجم جزئي، وتخفيف ضغط الحجرات داخل العدسة بإبرة، ومحفظة ملونة بأزرق التريبان، وحققوا CCC بحجم معياري ودائري ومتمركز في جميع العيون الستين، دون علامة العلم الأرجنتيني.
القسم 04 — الإنقاذ
إذا انفلتت الحافة،
اسحبها للخلف.
أحيانًا تبدأ الحافة الممزقة بالاتجاه نحو الخارج باتجاه خط استواء الكيس. وإذا وصلت إلى المحيط فقد تمتد إلى الخلف نحو المحفظة الخلفية، وهكذا تتحول مشكلة في مقدمة الكيس إلى تمزق المحفظة الخلفية.
الاستجابة الأولى هي التوقف وإعادة ملء الحجرة بالمادة اللزجة المرنة لتسطيح المحفظة وتخفيف الضغط الخارجي. والمناورة الأشهر هي التي نشرها Brian Little وJennifer Smith وMark Packer عام 2006: فرد الشريحة وسحبها إلى الخلف، عكس اتجاه التمزق، بحيث تعيد قوة التمزق توجيه الحافة نحو المركز. وإذا ظل تعذر إعادة الحافة، فغالبًا ما يعيد الجراحون بدء التمزق من الجانب الآخر، أو يكملون الفتحة بالمقص، ثم يتوخون عناية إضافية بضغط السوائل وتدوير النواة في بقية الحالة.
القسم 05 — اليد أو الليزر
ملقط، إبرة
أو ليزر الفيمتوثانية.
يمكن بدء التمزق وتوجيهه بإبرة منحنية (cystotome)، أو بملقط دقيق لتمزيق المحفظة، أو يمكن قطع الفتحة بليزر الفيمتوثانية قبل دخول الجراح إلى العين.
| الطريقة | نقاط القوة | حدوده |
|---|---|---|
| الإبرة (cystotome) | تعمل عبر شق صغير؛ رخيصة؛ مستخدمة على نطاق واسع في الجراحة عالية الحجم | تعتمد على تحكم الجراح بالشريحة |
| ملقط تمزيق المحفظة | إمساك دقيق وتحكم في الشريحة طوال الوقت | يحتاج إلى جرح كبير بما يكفي لأطراف الملقط |
| ليزر الفيمتوثانية | حجم وتمركز مبرمجان؛ فتحات مستديرة جدًا | التكلفة ومعدات إضافية ووقت؛ راجع دليل FLACS لمعرفة كيف تقارن النتائج |
مهما كانت الأداة، يجب أن تبقى الحجرة ممتلئة أثناء فتح المحفظة. وهذه مهمة المادة اللزجة المرنة للعين (OVD). وتُفضَّل المواد المتماسكة في هذه الخطوة لأنها تحافظ على المساحة وتضغط المحفظة مسطحة؛ وتُعرض المفاضلات بين المنتجات المتماسكة والمشتتة في دليل ريولوجيا OVD.
القسم 06 — للمرضى
ما يعنيه ذلك
لك.
لن تشعر بتمزيق المحفظة ولن تراه يحدث. إنه خطوة واحدة في عملية تستغرق عادة من 15 إلى 30 دقيقة تحت التخدير الموضعي أو القطرات (راجع شرح جراحة الساد).
الموضع الذي يهمك فيه هو ما بعد الجراحة. فالفتحة المناسبة الحجم والمتمركزة تساعد العدسة على البقاء متمركزة وتدعم الرؤية الصافية مع الوقت. وإذا أصبحت رؤيتك ضبابية بعد أشهر أو سنوات، فالسبب المعتاد هو إعتام المحفظة الخلفية، الذي يُعالج بإجراء سريع بليزر YAG في العيادة. وإذا ذكر جراحك “تمزيقًا صعبًا” أو “تمزقًا”، فاسأل عن معناه بالنسبة لموضع العدسة وعن المتابعة التي تحتاجها؛ فمعظم هذه العمليات تنتهي مع ذلك بعدسة جيدة الوضع ورؤية جيدة.
القسم 07 — مجموعة Agaaz
ما يوجد في الصينية الجراحية
لـ هذه الخطوة.
لا تصنّع Agaaz Ophthalmics ملاقط تمزيق المحفظة ولا الإبر المنحنية ولا ليزر الفيمتوثانية. وتتمثل صلتنا بهذه الخطوة في المستلزمات المستخدمة حولها، المصنّعة وفق GMP في الهند، وفي العدسات التي يجب أن تحملها الفتحة المكتملة.
القسم 08 — الأسئلة الشائعة
الأسئلة الشائعة
حول تمزيق المحفظة الأمامية.
تمزيق المحفظة الأمامية هو الفتحة المستديرة التي يصنعها جراح الساد في مقدمة محفظة العدسة، وهي الكيس الرقيق الذي يحمل عدسة العين الطبيعية. تُزال العدسة المعتمة عبر هذه الفتحة ثم توضع العدسة داخل العين داخل الكيس المتبقي. والتقنية المعيارية هي التمزيق الدائري المستمر (CCC)، الذي يترك حافة واحدة ملساء.
الحافة المستمرة لا توجد فيها فتحة صغيرة يبدأ منها التمزق، لذا فهي تقاوم الانشقاق عندما تتمدد المحفظة أثناء إزالة النواة وزرع العدسة. أما طريقة فتّاحة العلب الأقدم فكانت تترك حلقة من الشقوق الصغيرة، يمكن لكل منها أن يمتد إلى تمزق شعاعي.
بالنسبة لجزء بصري معتاد للعدسة داخل العين قطره 6 mm، يستهدف الجراحون عادة فتحة جيدة التمركز أصغر قليلًا من الجزء البصري، غالبًا نحو 5 إلى 5.5 mm، بحيث تتراكب حافة المحفظة مع الجزء البصري على امتداد الدائرة كلها. والفتحات الصغيرة جدًا تجعل الجراحة أصعب وترتبط بانقباض المحفظة لاحقًا؛ أما الفتحات الكبيرة أو غير المتمركزة فتترك جزءًا من حافة الجزء البصري مكشوفًا.
التراكب مهم. فقد وجدت دراسة علم أمراض على 457 عينًا أن العيون التي احتاجت إلى علاج بليزر YAG لإعتام المحفظة الخلفية كان فيها عدد أكبر من ساعات الساعة التي لا تتراكب فيها حافة التمزيق مع الجزء البصري، وخلصت إلى أن تمزيق CCC صغير نسبيًا يغطي حافة الجزء البصري كاملة هو الأفضل لتقليل معدل YAG.
في الساد الأبيض أو الناضج لا يوجد منعكس أحمر من الشبكية، لذا يصعب رؤية حافة المحفظة. ويلوّن أزرق التريبان المحفظة الأمامية بالأزرق حتى يتمكن الجراح من رؤية التمزق والتحكم فيه. وقد وصفه Melles وزملاؤه لهذا الغرض عام 1999.
هي انشقاق شعاعي مفاجئ في المحفظة الأمامية قد يحدث عند فتح ساد أبيض متورم (intumescent)، لأن الضغط داخل العدسة يدفع المحفظة إلى الانفراج. ويقلل الجراحون الخطر بتلوين المحفظة وتعميق الحجرة بالمادة اللزجة المرنة وتخفيف ضغط العدسة قبل إكمال الفتحة.
يمكن لليزر الفيمتوثانية أن يقطع فتحة مستديرة جدًا بحجم وتمركز محددين، لكن تمزيق المحفظة اليدوي المحكم يعطي أيضًا نتائج ممتازة، وتستخدم معظم عمليات الساد في العالم التقنية اليدوية. أما هل يحسّن الليزر النتائج الإجمالية بما يكفي لتبرير تكلفته فيُتناول في دليل FLACS لدينا.
القسم 09 — المراجع & المصادر
المصادر
والأدلة.
تم التحقق من جميع المراجع في PubMed لهذه المقالة.
القسم 10 — تابع القراءة
أدلة ذات صلة
من Beyond Vision.
ابدأ الكتابة هنا...
