Хирургия катаракты · Серия для хирургов и пациентов
Пять миллиметров,
вручную,
одним кругом.
Прежде чем удалить катаракту, хирург должен вскрыть переднюю стенку капсульного мешка, в котором она находится. То, как выполнено это отверстие, его размер и центрация определяют почти всё последующее: насколько безопасно удаляется катаракта, где располагается новая линза и насколько вероятно повторное помутнение зрения в будущем.
оптики 6 мм
на оптике
официально описана
Раздел 01 — Отверстие
Окно в капсульный мешок
и почему оно должно быть круглым.
Хрусталик глаза находится внутри тонкой эластичной капсулы. В современной хирургии катаракты хирург формирует круглое окно в передней капсуле, удаляет через него мутный хрусталик и оставляет остальной мешок для фиксации искусственной линзы. Это окно и есть капсулорексис.
Надёжным его сделала техника непрерывного кругового капсулорексиса (CCC): вместо перфорации капсулы кольцом мелких надрезов (прежняя капсулотомия «консервный нож») хирург разрывает капсулу по одному гладкому непрерывному круговому краю. Howard Gimbel и Thomas Neuhann описали разработку, преимущества и методы этой техники в 1990 году. Их ключевой тезис актуален до сих пор: у непрерывного края нет зазубрины, с которой мог бы начаться разрыв, поэтому край устойчив к разрыву даже при растяжении во время удаления ядра и имплантации линзы.
Капсулорексис — круглое отверстие, которое хирург-катарактальщик формирует разрывом в передней капсуле хрусталика. Выполненный как непрерывный круговой капсулорексис, он оставляет гладкий прочный край, устойчивый к радиальным разрывам, позволяет выполнить гидродиссекцию и факоэмульсификацию внутри мешка и сохраняет мешок целым для фиксации интраокулярной линзы. Для типичной оптики 6 мм хирурги стремятся к отверстию чуть меньше оптики, около 5 мм, хорошо центрированному, чтобы край капсулы лежал на оптике по всей окружности. Такое перекрытие на 360° помогает удерживать линзу по центру и связано с меньшей частотой помутнения задней капсулы. При отсутствии красного рефлекса трипановый синий окрашивает капсулу, делая край видимым.
Раздел 02 — Интерактив
Размер и центрация:
где край
встречается с линзой.
Хирурги говорят о «перекрытии»: лежит ли край передней капсулы поверх оптики ИОЛ по всей окружности. Измените диаметр и центрацию ниже.
Из геометрии следуют два вывода. Во-первых, хорошо центрированное отверстие чуть меньше оптики перекрывает её край по всей окружности, но даже умеренная децентрация может открыть одну сторону. Во-вторых, меньше — не всегда лучше: очень маленькие отверстия затрудняют удаление ядра и связаны с последующим сморщиванием капсулы (капсулярный фимоз), особенно в глазах со слабыми цинновыми связками, например при псевдоэксфолиации.
Раздел 03 — Когда становится сложно
Нет красного рефлекса,
набухший хрусталик,
капсула «убегает».
В обычном глазу хирург следит за краем на фоне оранжево-красного рефлекса от сетчатки. Капсулорексис становится сложным, когда этот обзор пропадает или капсула находится под натяжением.
| Ситуация | Почему сложно | Типичный подход |
|---|---|---|
| Белая или зрелая катаракта | Нет красного рефлекса; край плохо виден | Окрашивание передней капсулы трипановым синим |
| Интумесцентная (набухающая) белая катаракта | Давление внутри хрусталика может радиально расщепить капсулу в момент вскрытия: «симптом аргентинского флага» | Окрашивание, углубление камеры вискоэластиком и декомпрессия хрусталика до завершения круга |
| Мелкая передняя камера | Хрусталик смещается вперёд; лоскут стремится уйти к периферии | Когезивный вискоэластик, чтобы уплощить капсулу и углубить камеру |
| Слабость цинновых связок | Мешок смещается при тракции | Аккуратная контртракция; рассмотреть внутрикапсульное кольцо |
| Дети | Капсула очень эластична и склонна к расширению разрыва | Модифицированные техники; в ряде случаев — отверстие, выполненное витректором |
Трипановый синий был внедрён именно для решения этой проблемы. Melles и коллеги в 1999 году сообщили, что 0,1 мл трипанового синего 0,1% окрашивал переднюю капсулу у 30 пациентов со зрелой катарактой, делая капсулорексис видимым, без нежелательных реакций в течение 12 месяцев наблюдения. Сегодня окрашивание — стандартный этап при слабом красном рефлексе.
Интумесцентная белая катаракта — самый сложный случай. Figueiredo и коллеги описали, почему капсула рвётся: в хрусталике есть компартменты под давлением, и сила, выталкивающая ядро вверх, исходит изнутри хрусталика, а не от стекловидного тела. Методы декомпрессии направлены на то, чтобы сначала сбросить это давление. В серии 2021 года из PGIMER Chandigarh Balyan и коллеги сочетали основной порт неполного размера, игольную декомпрессию интралентикулярных компартментов и окрашенную трипановым синим капсулу и получили стандартный по размеру, круглый, центрированный CCC во всех 60 глазах без симптома аргентинского флага.
Раздел 04 — Спасение
Если край «убегает» —
потяните назад.
Иногда разрывающийся край начинает уходить к экватору мешка. Если он достигает периферии, разрыв может распространиться на заднюю капсулу — так проблема передней капсулы превращается в разрыв задней капсулы.
Первое действие — остановиться и заполнить камеру вискоэластиком, чтобы уплощить капсулу и снять давление, направленное к периферии. Самый известный приём опубликовали Brian Little, Jennifer Smith и Mark Packer в 2006 году: развернуть лоскут и потянуть его назад, против направления разрыва, чтобы сила разрыва вернула край к центру. Если вернуть край не удаётся, хирурги часто начинают разрыв с противоположной стороны или завершают отверстие ножницами, после чего до конца операции особенно осторожны с давлением жидкости и ротацией ядра.
Раздел 05 — Вручную или лазером
Пинцет, игла
или фемтосекундный лазер.
Разрыв можно начать и направлять изогнутой иглой (цистотомом), тонким пинцетом для капсулорексиса, либо отверстие может выкроить фемтосекундный лазер до того, как хирург войдёт в глаз.
| Метод | Преимущества | Ограничения |
|---|---|---|
| Цистотом (игла) | Работает через малый разрез; недорогой; широко используется в массовой хирургии | Зависит от контроля лоскута хирургом |
| Пинцет для капсулорексиса | Точный захват и контроль лоскута на протяжении всего этапа | Требует разреза, достаточного для браншей пинцета |
| Фемтосекундный лазер | Заданные размер и центрация; очень круглые отверстия | Стоимость, дополнительное оборудование и время; см. наше руководство по FLACS о сравнении результатов |
Каким бы ни был инструмент, камера должна оставаться сформированной во время вскрытия капсулы. Это задача офтальмологического вискоэластика. Для этого этапа предпочитают когезивные вискоэластики, поскольку они удерживают пространство и прижимают капсулу; компромиссы между когезивными и дисперсными продуктами описаны в нашем руководстве по реологии вискоэластиков.
Раздел 06 — Для пациентов
Что это значит
для вас.
Вы не почувствуете капсулорексис и не увидите его. Это один из этапов операции, которая обычно длится 15–30 минут под местной или эпибульбарной анестезией (см. хирургия катаракты: подробное объяснение).
Для вас это важно после операции. Отверстие правильного размера и хорошо центрированное помогает линзе оставаться по центру и сохранять ясное зрение со временем. Если через месяцы или годы зрение станет затуманенным, обычная причина — помутнение задней капсулы, которое устраняют быстрой процедурой YAG-лазером в условиях клиники. Если хирург упоминает «сложный рексис» или «разрыв», спросите, как это повлияло на положение линзы и какое наблюдение вам нужно; большинство таких операций всё равно заканчиваются правильно расположенной линзой и хорошим зрением.
Раздел 07 — Ассортимент Agaaz
Что лежит на лотке
для этого этапа.
Agaaz Ophthalmics не производит пинцеты для капсулорексиса, цистотомы и фемтосекундные лазеры. Наша связь с этим этапом — расходные материалы, используемые вокруг него, произведённые в Индии по стандартам GMP, и линзы, которые должно удерживать готовое отверстие.
Раздел 08 — Вопросы
Частые вопросы
о капсулорексисе.
Капсулорексис — круглое отверстие, которое хирург формирует в передней капсуле хрусталика — тонком мешке, содержащем естественный хрусталик глаза. Через это отверстие удаляют мутный хрусталик, а затем в оставшийся мешок помещают интраокулярную линзу. Стандартная техника — непрерывный круговой капсулорексис (CCC), оставляющий один гладкий край.
У непрерывного края нет зазубрины, с которой может начаться разрыв, поэтому он не расщепляется при растяжении капсулы во время удаления ядра и имплантации линзы. Прежний метод «консервного ножа» оставлял кольцо мелких надрезов, каждый из которых мог перейти в радиальный разрыв.
Для типичной оптики ИОЛ 6 мм хирурги обычно стремятся к хорошо центрированному отверстию чуть меньше оптики, часто около 5–5,5 мм, чтобы край капсулы перекрывал оптику по всей окружности. Очень маленькие отверстия усложняют операцию и связаны с последующим сморщиванием капсулы; большие или децентрированные оставляют часть края оптики непокрытой.
Перекрытие имеет значение. В патоморфологическом исследовании 457 глаз обнаружено, что в глазах, которым потребовалась YAG-лазерная капсулотомия по поводу помутнения задней капсулы, было больше часовых сегментов без перекрытия оптики краем рексиса; авторы заключили, что относительно небольшой CCC, перекрывающий весь край оптики, оптимален для снижения частоты YAG-капсулотомии.
При белой или зрелой катаракте нет красного рефлекса от сетчатки, поэтому край капсулы плохо виден. Трипановый синий окрашивает переднюю капсулу в синий цвет, и хирург может видеть и контролировать разрыв. Для этой цели его описали Melles и коллеги в 1999 году.
Это внезапное радиальное расщепление передней капсулы, которое может произойти при вскрытии набухающей (интумесцентной) белой катаракты, поскольку давление внутри хрусталика разрывает капсулу. Хирурги снижают риск, окрашивая капсулу, углубляя камеру вискоэластиком и выполняя декомпрессию хрусталика до завершения отверстия.
Фемтосекундный лазер выкраивает очень круглое отверстие заданного размера и центрации, но хорошо выполненный мануальный капсулорексис также даёт отличные результаты, и большинство операций по удалению катаракты в мире выполняются вручную. Улучшает ли лазер общие результаты настолько, чтобы оправдать стоимость, — разбираем в нашем руководстве по FLACS.
Раздел 09 — Источники
Источники и
доказательства.
Все источники для этой статьи проверены по PubMed.
Раздел 10 — Читайте также
Связанные руководства
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
Капсулорексис при катаракте: размер 5 мм, центрация, трипановый синий