Осложнения хирургии катаракты · Серия для хирургов и пациентов
Капсула порвалась.
Операция
не закончена.
Разрыв задней капсулы — самое частое серьёзное осложнение хирургии катаракты. Он меняет ход следующих десяти минут операции, место, где может располагаться интраокулярная линза, и интенсивность последующего наблюдения. Он редко означает утрату хорошего зрения. Вот что происходит на самом деле и почему.
крупных британских аудитах
части задней капсулы
ИОЛ
Раздел 01 — Анатомия проблемы
Мешок тоньше
клеточного слоя,
удерживающий всё на месте.
Естественный хрусталик глаза находится внутри прозрачной эластичной оболочки — капсулы хрусталика. От неё зависит современная хирургия катаракты. Хирург формирует круглое окно в передней капсуле (капсулорексис), удаляет через него мутный хрусталик и оставляет остальную часть мешка как готовое ложе для искусственной линзы.
Задняя стенка мешка, задняя капсула, — самая тонкая его часть: в центре всего несколько микрон. Кроме того, это единственный барьер между передним отрезком глаза, где проводится операция, и стекловидным телом, заполняющим заднюю часть глаза. Разрыв задней капсулы (РЗК) — любое нарушение целостности этой стенки во время операции.
Разрыв задней капсулы — надрыв задней части капсулы хрусталика во время операции по удалению катаракты, регистрируемый примерно в 2% операций в крупных британских аудитах. Он важен по двум причинам: капсула в норме удерживает имплантат и не пропускает стекловидное тело в передний отрезок глаза. При разрыве хирург стабилизирует глаз, защищает или удаляет выступившее вперёд стекловидное тело, удаляет оставшиеся хрусталиковые массы и выбирает альтернативное место фиксации ИОЛ, если мешок уже не может её удержать. В большинстве глаз в итоге линза располагается правильно и зрение хорошее, но риски макулярного отёка, отслойки сетчатки и инфекции выше, поэтому наблюдение более частое.
Раздел 02 — Интерактив
Куда поместить линзу,
зависит от того, что осталось.
После разрыва капсулы вопрос не в том, «можно ли всё ещё имплантировать линзу?», а в том, «что её удержит?». Увеличивайте степень повреждения капсулы ниже и наблюдайте, как наиболее безопасный вариант фиксации ИОЛ смещается кпереди: из мешка в цилиарную борозду и затем в передний отрезок глаза.
Алгоритм в модели отражает общепринятую школу. Небольшой задний разрыв при интактной передней гиалоидной мембране иногда можно преобразовать в ровное круглое отверстие (задний непрерывный круговой капсулорексис), после чего линзу всё ещё можно поместить в мешок. Более крупный разрыв при интактном переднем капсулорексисе обычно смещает линзу на шаг вперёд — в цилиарную борозду, щель между задней поверхностью радужки и передней поверхностью мешка, — а хорошо центрированное переднее отверстие позволяет «захватить» оптику обратно через него для дополнительной стабильности. Когда нельзя полагаться ни на мешок, ни на борозду, остаются переднекамерная линза или линза с фиксацией к радужке или склере.
Раздел 03 — Кто в группе риска
Не случайность:
риск виден
до первого разреза.
Разрыв задней капсулы распределён неравномерно. Аудит UK Cataract National Dataset, охвативший 55 567 операций и проанализированный Narendran и соавт. в Eye в 2009 году, выявил ряд предоперационных факторов, независимо повышающих вероятность разрыва, и превратил их в модель стратификации риска, используемую для формирования операционных списков с учётом сложности случаев и корректировки эталонных показателей аудита.
| Фактор риска | Почему повышает риск |
|---|---|
| Плотная бурая или белая катаракта | Больше энергии факоэмульсификации и манипуляций; слабый красный рефлекс затрудняет визуализацию капсулы |
| Узкий зрачок / приём альфа-блокаторов | Ограниченный обзор и «дряблая» радужка увеличивают контакт инструментов вблизи капсулы |
| Псевдоэксфолиация или факодонез | Слабые цинновы связки позволяют мешку смещаться и растягиваться под действием инструментов |
| Большая аксиальная длина / глубокая камера | Нестабильная глубина камеры и смещение иридохрусталиковой диафрагмы |
| Отсутствие обзора глазного дна, глаукома, диабетическая ретинопатия, пожилой возраст | Маркеры более сложных глаз и более плотных хрусталиков в модели аудита |
| Пациент не может лежать на спине или сотрудничать | Движения головы на самых деликатных этапах |
| Менее опытный хирург | Данные аудита показывают более высокую частоту у хирургов-стажёров, поэтому сложные глаза обычно поручают опытным хирургам |
Некоторые из этих факторов можно скорректировать в день операции. Окрашивание капсулы трипановым синим восстанавливает видимость края капсулорексиса при отсутствии красного рефлекса; устройства для расширения зрачка и тщательный медикаментозный мидриаз помогают при узком зрачке; внутрикапсульные кольца поддерживают слабые цинновы связки; а распределение глаз высокого риска опытным хирургам само по себе является признанной мерой безопасности. Каждой из этих тем посвящено отдельное руководство в блоге, ссылки — в конце.
Раздел 04 — Следующие десять минут
Остановиться, загерметизировать, затем
решить, что
осталось удалить.
Первые признаки часто малозаметны: камера внезапно углубляется, зрачок неожиданно расширяется и сужается, хрусталиковые массы перестают следовать за факонаконечником или позади ядра появляется прозрачное «окно». Опытные наставники единодушны в том, что делать дальше: не извлекать инструменты рефлекторно.
Burk и соавт. в 2003 году описали в Journal of Cataract & Refractive Surgery использование суспензии триамцинолона ацетонида для окрашивания стекловидного тела: частицы оседают на прозрачном в иных условиях геле, и хирург видит, что нужно удалить. Именно стекловидного тела, ущемлённого в разрезе или фиксированного к радужке, следует избегать: оно может тянуть сетчатку, деформировать зрачок и служить «фитилём» для инфекции.
Раздел 05 — Доказательная база
Что показывают
крупные аудиты.
Лучшие данные о разрыве задней капсулы получены в очень крупных национальных аудитах, а не в небольших исследованиях, поскольку это событие слишком редкое и непредсказуемое для рандомизации. Повторяются две темы: частота около 2% в общей популяции пациентов и измеримо худшие средние результаты при его возникновении — хотя большинство таких глаз всё равно видят хорошо.
Иллюстративная визуализация только направления и приблизительной величины (первый столбец масштабирован как ~2 из 10 единиц для наглядности). Это не объединённые размеры эффекта — исходные исследования см. в списке литературы.
Jaycock и соавт. сообщили о разрыве задней капсулы и/или потере стекловидного тела чуть менее чем в 2% из 55 567 операций в UK Cataract National Dataset и предложили этот показатель в качестве эталона. Более поздний отчёт National Ophthalmology Database Королевского колледжа офтальмологов (Day и соавт., Eye, 2015) проанализировал гораздо больший национальный массив данных и вновь выявил частоту РЗК около 2%, а также худшие средние зрительные результаты в глазах, где он произошёл. Отдельно исследование эндофтальмита ESCRS (2007) определило хирургические осложнения, включая разрыв капсулы, как фактор риска послеоперационной инфекции и установило защитный эффект интракамеральной профилактики цефуроксимом.
аудите модели риска CND
в общей популяции
резервной фиксации в борозде
Раздел 06 — Для пациентов
«Возникло
осложнение».
Что это значит для вас.
Услышать после операции, что капсула порвалась, страшно. Полезно знать, что это известное событие, с которым катарактальных хирургов учат справляться в ходе той же операции, что интраокулярную линзу обычно всё равно имплантируют и что главное изменение — более внимательный график наблюдения.
| Что может измениться | Почему |
|---|---|
| Более длительные или более сильные противовоспалительные капли | Выше риск воспаления и кистозного макулярного отёка в последующие недели |
| Дополнительные измерения давления | Оставшийся OVD, хрусталиковые массы или воспаление могут повышать внутриглазное давление в ранний период |
| Осмотр сетчатки с расширенным зрачком | После потери стекловидного тела выше вероятность разрывов и отслойки сетчатки |
| Возможна повторная операция | Оставшиеся фрагменты ядра или плановая вторичная имплантация линзы при недостаточной опоре |
| Более медленное восстановление зрения | Больше хирургических манипуляций; некоторым глазам нужны недели, а не дни, чтобы успокоиться |
Пациент 74 лет, принимающий тамсулозин, с плотной бурой катарактой и плохо расширяющимся зрачком отнесён к группе повышенного риска на предоперационном обследовании и включён в список опытного хирурга. Во время удаления ядра возникает разрыв задней капсулы, и немного стекловидного тела выходит вперёд. Хирург заполняет камеру OVD перед извлечением инструментов, выполняет переднюю витрэктомию, удаляет оставшиеся фрагменты и имплантирует трёхчастную линзу в борозду с захватом оптики через интактное переднее отверстие. Курс послеоперационных капель продлевают и назначают осмотр сетчатки с расширенным зрачком. При контрольном осмотре линза центрирована, зрение хорошее; пациенту объясняют, на какие симптомы отслойки сетчатки следует обращать внимание.
Раздел 07 — Ассортимент Agaaz
Что лежит на столе,
когда план меняется.
Agaaz Ophthalmics не производит оборудование для витрэктомии и триамцинолон. Связь с этой темой — расходные материалы, поддерживающие описанные выше этапы: вискоэластики, удерживающие камеру и тампонирующие разрыв, окрашивание капсулы при слабом красном рефлексе и интракамеральная антибиотикопрофилактика. Произведены по GMP; ниже описано, что они делают.
Раздел 08 — Вопросы и ответы
Часто задаваемые вопросы
о разрыве капсулы.
Естественный хрусталик глаза находится внутри тонкого прозрачного мешка — капсулы. Во время операции по удалению катаракты переднюю часть мешка вскрывают, мутный хрусталик удаляют, а искусственную линзу (ИОЛ) обычно помещают в оставшийся мешок. Разрыв задней капсулы (РЗК) — надрыв задней стенки мешка во время операции. Он важен, поскольку задняя стенка — единственный барьер между передним отрезком глаза и стекловидным телом и именно она в норме удерживает имплантат на месте.
В крупных британских многоцентровых аудитах хирургии катаракты разрыв задней капсулы с потерей стекловидного тела или без неё регистрировался примерно в 2% операций, причём частота значительно варьировала в зависимости от сложности случая и опыта хирурга. Отдельные хирурги с большим объёмом операций часто сообщают о более низкой частоте, а в сложных случаях — плотная бурая или белая катаракта, узкий зрачок, псевдоэксфолиация — она выше.
В большинстве случаев да, и обычно в ходе той же операции. При небольшом контролируемом разрыве линзу иногда всё ещё можно поместить в капсульный мешок. Более крупный разрыв часто означает имплантацию трёхчастной линзы в цилиарную борозду, непосредственно перед мешком, иногда с захватом оптики через переднее отверстие для стабильности. При недостаточной капсульной опоре возможны переднекамерная линза или линза с фиксацией к радужке либо склере, иногда в виде плановой второй операции.
Многие пациенты всё равно достигают хорошего зрения. Однако в среднем глаза после разрыва задней капсулы видят несколько хуже, чем после неосложнённой операции, в основном из-за более высокой вероятности кистозного макулярного отёка, отслойки сетчатки, оставшихся фрагментов хрусталика и, реже, эндофтальмита. Эти риски контролируются более частым наблюдением и своевременным сообщением о новых симптомах.
Стекловидное тело — прозрачный гель, заполняющий заднюю часть глаза. Если задняя капсула порвалась и передняя поверхность геля тоже нарушена, стекловидное тело может сместиться в передний отрезок глаза или в разрез. Тяжи, оставленные в разрезе или фиксированные к радужке, могут тянуть сетчатку и служить «фитилём» для инфекции, поэтому хирург удаляет их с помощью передней витрэктомии до завершения операции.
Если фрагменты ядра проваливаются через разрыв в витреальную полость, катарактальный хирург не должен преследовать их спереди, поскольку это грозит тракцией сетчатки. Стандартный подход — безопасно завершить вмешательство на переднем отрезке и направить пациента на витрэктомию pars plana к витреоретинальному хирургу для удаления оставшихся фрагментов; обычно её планируют в срок от нескольких дней до пары недель в зависимости от воспаления и давления.
Срочно обращайтесь к врачу при нарастающей боли, усиливающемся покраснении, заметном снижении зрения, новом «дожде» плавающих помутнений, вспышках света или «занавеске» либо тени на части поля зрения. Они могут указывать на инфекцию, повышенное внутриглазное давление или отслойку сетчатки — все они более вероятны после разрыва задней капсулы и все лучше поддаются лечению при раннем выявлении.
Литература и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читать далее
Связанные руководства
из серии Beyond Vision.
Начните писать здесь...
Разрыв задней капсулы при операции по удалению катаракты: витреум и ИОЛ