Сетчатка · Хирургия катаракты · Серия для пациентов и хирургов
Операция прошла хорошо.
А через несколько недель
центр стал размытым.
Кистозный макулярный отёк — синдром Ирвина–Гасса — самая частая причина ухудшения зрения через месяц-два после в остальном успешной операции на катаракте. Воспаление вызывает просачивание жидкости в макуле, и она скапливается в крошечных полостях внутри сетчатки. Почему это происходит, кто в группе риска, как ОКТ выявляет отёк и почему большинство глаз восстанавливается.
КМО после современной факоэмульсификации
типичный период начала
Ирвином
Раздел 01 — Что это такое
Не новая линза.
Не старая катаракта.
Отёк макулы.
Когда после операции на катаракте зрение снова становится нечётким, большинство людей думает, что что-то не так с имплантатом. Обычно это не так. Одна из самых частых причин в первые месяцы — кистозный макулярный отёк (КМО): отёк макулы, небольшого центрального участка сетчатки, отвечающего за чтение, распознавание лиц и мелкие детали.
Операция на катаракте, даже самая гладкая, — это контролируемая травма переднего отрезка глаза. Глаз отвечает воспалением, и медиаторы воспаления — прежде всего простагландины — диффундируют назад к сетчатке. Там они ослабляют плотные контакты мелких перифовеальных капилляров. Жидкость просачивается и скапливается в наружном плексиформном и внутреннем ядерном слоях, образуя характерные кистоподобные полости, расположенные вокруг фовеа подобно лепесткам цветка.
У этого состояния два названия по историческим причинам. Ирвин описал витреальный синдром после операции на катаракте в 1953 году; Гасс и Нортон охарактеризовали его ангиографическую картину в 1966 году. Когда отёк развивается именно после хирургии катаракты, его называют псевдофакичным КМО, или синдромом Ирвина–Гасса.
Кистозный макулярный отёк после операции на катаракте — это отёк центральной сетчатки, вызванный послеоперационным воспалением. Проницаемые капилляры вокруг фовеа пропускают жидкость, которая скапливается в небольших кистоподобных полостях, из-за чего центральное зрение становится нечётким, а иногда искажённым, — обычно через 4–12 недель после операции. Симптомный КМО развивается примерно в 1–2% глаз после современной неосложнённой факоэмульсификации, чаще у людей с сахарным диабетом, увеитом, перенесённой окклюзией вены, эпиретинальной мембраной или после осложнённой операции. Диагноз подтверждает ОКТ. Лечение обычно начинают с противовоспалительных глазных капель — НПВС в сочетании со стероидом; инъекции оставляют для стойких случаев. Большинство глаз восстанавливается в течение месяцев; у меньшинства отёк становится хроническим.
Раздел 02 — Интерактив
Посмотрите, как макула
заполняется жидкостью.
На ОКТ КМО выглядит безошибочно: исчезает нормальное углубление фовеальной ямки, центральная сетчатка утолщается, вокруг центра появляются тёмные округлые кистозные полости. Перемещайте ползунок, чтобы увеличить степень послеоперационного просачивания, и посмотрите, как меняется схематичная сетчатка.
Различие, на которое намекает ползунок, клинически важно. Во многих глазах после операции на ОКТ видно небольшое дополнительное утолщение макулы без каких-либо симптомов — так называемый ангиографический, или субклинический, КМО, — и обычно оно проходит само. Клинический КМО означает, что отёк достаточен, чтобы снизить зрение. Именно эту группу обычно учитывают исследования лечения и данные о частоте.
Раздел 03 — Кто в группе риска
У большинства глаз
этого не бывает. Некоторые глаза
к этому предрасположены.
Крупнейший современный массив данных получен в британском многоцентровом исследовании электронных медицинских записей около 82 000 глаз (Chu et al., 2016): общая частота макулярного отёка составила около 1,2% в течение 90 дней после операции, а риск был явно выше в глазах с определёнными сопутствующими состояниями или после осложнённой операции.
| Фактор риска | Почему это важно | Что обычно делают хирурги |
|---|---|---|
| Сахарный диабет, особенно с ретинопатией | Сосуды сетчатки уже хрупкие; хирургическое воспаление усиливает имеющееся просачивание | Лечение или стабилизация диабетического макулярного отёка до операции; дополнительная противовоспалительная защита; контроль ОКТ |
| Увеит в анамнезе | Глаз, склонный к воспалению, сильнее реагирует на операцию | Стремиться к нескольким месяцам ремиссии до операции; периоперационная стероидная защита |
| Эпиретинальная мембрана или перенесённая окклюзия вены | Макула уже структурно или сосудисто скомпрометирована | Исходная ОКТ, более тщательное наблюдение, информирование о более высоком риске |
| Разрыв задней капсулы / потеря стекловидного тела | Больше воспаления; тяжи стекловидного тела к разрезу могут вызывать тракцию | Тщательная передняя витрэктомия, усиленное послеоперационное лечение |
| КМО после операции на другом глазу | Указывает на индивидуальную предрасположенность | Профилактическое применение НПВС и более тщательное наблюдение второго глаза |
В некоторых публикациях с КМО также связывали местные антиглаукомные капли на основе аналогов простагландинов, хотя данные противоречивы. Некоторые хирурги временно отменяют их на период операции в глазах высокого риска, другие — нет. Это решение принимает лечащий хирург, и никто не должен самостоятельно прекращать закапывание антиглаукомных капель.
Раздел 04 — Диагностика
Хорошо через неделю.
Размыто через шесть.
Сроки — это подсказка.
Картина характерна: пациент, который хорошо читал таблицу на первых послеоперационных осмотрах, возвращается через месяц-два и говорит, что новая чёткость ушла, прямые линии выглядят немного изогнутыми или цвета в оперированном глазу кажутся тусклее.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) сегодня является стандартным исследованием. Она быстрая и неинвазивная, напрямую показывает кистозные полости и утрату фовеального контура и даёт значение центральной толщины, которое можно отслеживать в ходе лечения. Флюоресцентная ангиография, прежний «золотой стандарт», показывает классическую картину скопления красителя вокруг фовеа в виде лепестков и часто просачивание с диска зрительного нерва; её по-прежнему применяют, когда причина отёка неясна, — например, чтобы отличить псевдофакичный КМО от диабетического макулярного отёка или увеита.
Раздел 05 — Профилактика и доказательства
Что показало крупнейшее
исследование по профилактике.
Следует ли добавлять НПВС-капли к стандартному послеоперационному стероиду, обсуждается много лет. Исследование ESCRS PREMED — европейское многоцентровое рандомизированное исследование, опубликованное в 2018 году, — крупнейшая попытка ответить на этот вопрос.
У пациентов без диабета (Report 1) комбинация местного НПВС (бромфенак) с местным стероидом (дексаметазон) была связана с более низким риском клинически значимого макулярного отёка, чем каждый препарат по отдельности. У пациентов с диабетом (Report 2) субконъюнктивальная инъекция триамцинолона в конце операции уменьшала утолщение макулы и отёк, тогда как группа интравитреального анти-VEGF (бевацизумаб) не показала явной дополнительной пользы в этом исследовании. Практика по-прежнему различается между хирургами и странами, но многие сейчас применяют комбинированную профилактику НПВС и стероидом как минимум в глазах повышенного риска.
Иллюстративная визуализация направления и приблизительной относительной величины, приводимых в опубликованных исследованиях и клинических справочниках (см. «Литература»). Длина столбцов округлена и качественна, это не объединённые оценки какого-либо одного исследования; показатели зависят от определений (клинический КМО или по данным ОКТ), структуры случаев и профилактики.
базы данных (Chu et al., 2016)
проанализированный в исследовании
и с диабетом
Раздел 06 — Лечение
Снять воспаление.
Измерить макулу.
Усиливать лечение только при необходимости.
Единого универсального протокола нет, но лечение обычно следует ступенчатой логике под контролем повторных ОКТ.
| Этап | Что включает |
|---|---|
| 1. Местная терапия | Капли НПВС в сочетании с каплями стероида, обычно в течение нескольких недель, с контролем ОКТ, подтверждающим уменьшение отёка. Многие острые случаи отвечают на лечение на этом этапе. |
| 2. Местная инъекция стероида | При отёке, сохраняющемся несмотря на капли: стероид вводят рядом с глазом (субтеноново) или в глаз (интравитреальный триамцинолон или имплантат дексаметазона с замедленным высвобождением). Необходимо контролировать внутриглазное давление, так как стероиды могут его повышать. |
| 3. Устранение механических причин | Тяжи стекловидного тела к разрезу, оставшиеся фрагменты хрусталика или смещённая ИОЛ, контактирующая с радужкой, могут поддерживать воспаление и потребовать хирургической коррекции. |
| 4. Варианты при рефрактерности | В отдельных хронических случаях применялись интравитреальные анти-VEGF-препараты и другие подходы; доказательная база более ограничена, решения принимаются индивидуально. |
Раздел 07 — Когда действовать
Если зрение ухудшается
после операции, нужен
снимок, а не новые очки.
КМО обычно не является неотложным состоянием, но его следует выявлять рано: острый отёк лучше поддаётся лечению, чем отёк, существующий много месяцев.
Женщине чуть старше семидесяти лет с хорошо контролируемым сахарным диабетом 2 типа и лёгкой фоновой ретинопатией проводят неосложнённую операцию на катаракте. Через неделю она хорошо читает таблицу и очень довольна. Через шесть недель она сообщает, что шрифт оперированным глазом выглядит размытым и слегка волнистым. ОКТ показывает утрату фовеального контура с кистозными полостями вокруг фовеа. Ей назначают комбинированный режим капель НПВС и стероида и повторяют исследование через несколько недель; отёк уменьшился, зрение для чтения улучшилось и продолжает постепенно восстанавливаться в последующие недели.
Обратитесь за помощью в тот же день, если после операции зрение резко снижается с нарастающей болью, покраснением или светочувствительностью — такое сочетание может указывать на инфекцию (эндофтальмит) и является неотложным состоянием. Завеса или тень в периферическом зрении либо внезапный «дождь» плавающих помутнений требуют срочного осмотра для исключения отслойки сетчатки.
Раздел 08 — Вопросы и ответы
Часто задаваемые вопросы
о КМО после операции на катаракте.
Кистозный макулярный отёк (КМО) после операции на катаракте, также называемый псевдофакичным КМО или синдромом Ирвина–Гасса, — это отёк макулы, центральной части сетчатки, которая используется для чтения и различения мелких деталей. Воспаление, вызванное операцией, повышает проницаемость мелких сосудов сетчатки, и жидкость скапливается в небольших кистоподобных полостях внутри сетчатки. Обычно он проявляется нечётким или слегка искажённым центральным зрением, возникающим через несколько недель после операции, которая поначалу прошла хорошо.
Клинически значимый КМО чаще всего появляется примерно через 4–12 недель после операции, обычно около 6–8 недель, поэтому на первых осмотрах зрение может казаться хорошим, а затем становится нечётким. Иногда он возникает раньше или, реже, через несколько месяцев, особенно в глазах с другими факторами риска.
Симптомный КМО после современной неосложнённой факоэмульсификации встречается нечасто — в крупных исследованиях примерно в 1–2 процентах глаз. В крупном британском исследовании базы данных около 82 000 глаз частота составила около 1,2 процента в течение 90 дней. Субклинический отёк, видимый только на ОКТ или ангиографии и не вызывающий симптомов, встречается значительно чаще.
Риск выше у людей с сахарным диабетом (особенно при имеющейся диабетической ретинопатии), увеитом в анамнезе, перенесённой окклюзией вены сетчатки, эпиретинальной мембраной или КМО на другом глазу после его операции. Осложнённая операция, например разрыв задней капсулы с потерей стекловидного тела, также повышает риск. В таких глазах хирурги могут применять дополнительное противовоспалительное лечение и более тщательное наблюдение.
Лечение первой линии — обычно местные противовоспалительные глазные капли, как правило нестероидный противовоспалительный препарат (НПВС) в сочетании с каплями стероида, в течение нескольких недель. Если отёк сохраняется, возможны инъекции стероидов рядом с глазом или в глаз, а в отдельных рефрактерных случаях — другие интравитреальные методы лечения. Также устраняют любые способствующие факторы, например ущемление стекловидного тела в разрезе. Лечение проводят под контролем измерений ОКТ.
Большинство случаев псевдофакичного КМО улучшается, многие — в течение нескольких месяцев, на фоне лечения или самостоятельно. У меньшинства отёк становится хроническим и сохраняется дольше нескольких месяцев; такие случаи труднее лечить, и они чаще оставляют стойкое снижение остроты зрения. Своевременная диагностика с помощью ОКТ и соблюдение назначенного режима капель дают наилучшие шансы на полное восстановление.
Литература и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читать далее
Связанные материалы
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
Синдром Ирвина–Гасса: макулярный отёк после операции на катаракте