Сетчатка · Серия для пациентов и хирургов
Слой тонкий,
как пищевая плёнка, сморщивает
центр вашего зрения.
Эпиретинальная мембрана — «морщинистая макула» (macular pucker) — это пласт рубцовоподобной ткани, который разрастается на макуле и постепенно стягивается. Часто она не вызывает никаких проблем. Иногда из-за неё искривляется каждая прямая линия. Разбираем причины, стадирование по ОКТ, почему многие мембраны лишь наблюдают и чего реально можно добиться её удалением.
исследовании Blue Mountains
(Govetto, 2017)
только зрительные
Раздел 01 — Что это такое
Ничего не пропало.
Что-то добавилось.
И оно тянет.
Большинство заболеваний макулы что-то отнимают — фоторецепторы при макулярной дегенерации, ткань при макулярном разрыве. Эпиретинальная мембрана (ЭРМ) действует наоборот: на внутренней поверхности макулы образуется тонкий, в основном прозрачный слой клеток и коллагена. Без изменений она может оставаться инертной годами. Если же она сокращается, то стягивает сетчатку в мелкие складки, утолщает её и сглаживает фовеальную ямку.
Названия описывают то, что видит хирург. На ранней стадии мембрана придаёт макуле блестящий отлив влажной плёнки — целлофановая макулопатия. Позднее более толстый сероватый пласт может сморщивать сетчатку с образованием видимых радиальных складок — «морщинистая макула» или преретинальный макулярный фиброз. Это одно и то же заболевание разной выраженности.
Заболевание распространено и тесно связано с возрастом. В исследовании Blue Mountains Eye Study в Австралии Mitchell и соавт. выявили ЭРМ примерно у 7% людей в возрасте 49 лет и старше, причём распространённость росла в старших возрастных группах; в большинстве случаев это была лёгкая целлофановая форма. Многие люди с ЭРМ так и не узнают о ней.
Эпиретинальная мембрана — тонкий пласт фиброзной и глиальной ткани на поверхности макулы, обычно возникающий после возрастной отслойки стекловидного тела от сетчатки, а иногда — после разрывов сетчатки, операций, воспаления или сосудистых заболеваний. При сокращении она сморщивает и утолщает сетчатку, вызывая волнистость линий, затуманивание и разницу в размере изображения между глазами — на одном глазу и без боли. ОКТ подтверждает диагноз и показывает степень деформации сетчатки. Многие мембраны выражены слабо, и их просто наблюдают. Когда симптомы мешают повседневной жизни, витрэктомия с пилингом мембраны позволяет устранить тракцию; зрение обычно улучшается, но искажения часто исчезают не полностью.
Раздел 02 — Интерактив
Посмотрите, как мембрана
стягивается.
На ОКТ важно не только наличие мембраны, но и то, что она сделала с фовеа. В 2017 году Govetto и соавт. предложили четырёхстадийную ОКТ-классификацию, основанную на состоянии фовеальной ямки и признаке, названном эктопическими внутренними фовеальными слоями. Передвигайте ползунок, чтобы усилить сокращение, и смотрите, как меняются схема сетчатки и стадия.
Почему это важно: в серии Govetto более поздние стадии — когда непрерывная полоса внутренней ткани сетчатки протягивается через центр фовеа, и особенно когда нормальные слои дезорганизуются — были связаны с худшим зрением. Поэтому стадия полезна при разговоре с пациентом: она помогает объяснить, почему у двух людей с «ЭРМ» могут быть совершенно разные симптомы и разный прогноз после операции.
Раздел 03 — Причины
У большинства мембран
нет виновника. У некоторых
он очевиден.
Большинство ЭРМ — идиопатические: они появляются в здоровых в остальном глазах, как правило после задней отслойки стекловидного тела. Предполагается, что когда стареющее стекловидное тело отходит, микроскопические дефекты поверхности сетчатки или оставшаяся ткань стекловидного тела служат каркасом для пролиферации глиальных клеток.
Вторая группа — вторичные мембраны, образующиеся потому, что глаз был затронут чем-то другим. Их важно распознавать, поскольку основное заболевание может требовать собственного лечения.
| Тип | Типичные ассоциации | Что это означает на практике |
|---|---|---|
| Идиопатическая | Возраст, задняя отслойка стекловидного тела; других заболеваний глаз нет | Самая частая форма. Часто лёгкая и медленно прогрессирующая; нередко достаточно наблюдения. |
| После разрывов сетчатки или операции по поводу отслойки | Клетки, попавшие в стекловидное тело из разрыва, могут оседать на макуле | Может быть толще и сильнее сокращаться; может появиться через недели или месяцы после операции. |
| После внутриглазных операций | Описана после хирургии катаракты и других вмешательств, в целом нечасто | Новые искажения после в остальном успешной операции — повод для ОКТ, а не для новых очков. |
| Сосудистые и воспалительные | Диабетическая ретинопатия, окклюзия вен сетчатки, увеит | Может сочетаться с отёком из-за основного заболевания; лечение причины так же важно, как и мембрана. |
| Травма и прочее | Тупая травма, ранее проведённая лазерная коагуляция или криотерапия | Тактика определяется индивидуально вместе с ретинологом. |
Течение во времени обычно мягкое. При повторном обследовании когорты Blue Mountains через пять лет (Fraser-Bell и соавт., 2003) новые мембраны появились у небольшой доли людей, а среди имевшихся многие не изменились или даже регрессировали, тогда как другие прогрессировали. Именно такое вариабельное естественное течение — главная причина, по которой хирурги редко оперируют мембрану, не беспокоящую пациента.
Раздел 04 — Лечение
Наблюдать
или удалить.
Третьего варианта пока нет.
Ни капли, ни таблетки, ни инъекции не растворяют сформировавшуюся эпиретинальную мембрану надёжно. Поэтому тактика сводится к двум путям: наблюдение или операция. Решающий фактор — обычно то, насколько искажения мешают жизни человека, а не то, как мембрана выглядит на скане.
При лёгких или бессимптомных мембранах наблюдение означает периодические осмотры и ОКТ, а также простые домашние проверки по сетке Амслера или прямой линии — каждым глазом по отдельности. Многие люди остаются в этой группе бессрочно.
Если выбрана операция, проводится витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела (pars plana). Хирург удаляет стекловидное тело, затем захватывает край мембраны очень тонким пинцетом и отслаивает её от поверхности сетчатки. Поскольку ткань почти прозрачна, её или подлежащую внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) часто окрашивают витальным красителем — в витреоретинальной хирургии применялись, например, трипановый синий, бриллиантовый синий G и индоцианин зелёный, — чтобы сделать видимой. Многие хирурги также удаляют ВПМ, что в ряде исследований связывают с меньшей частотой рецидивов, хотя единой практики нет. Операцию обычно выполняют под местной анестезией, и, в отличие от хирургии макулярного разрыва, газовый пузырь и положение лицом вниз, как правило, не требуются.
Раздел 05 — Доказательная база
Чего обычно
позволяет достичь операция.
По опубликованным сериям большинство пациентов после пилинга мембраны получают некоторую прибавку остроты зрения, а искажения обычно уменьшаются. Улучшение происходит постепенно, уменьшение искажений часто частичное, а глаза с более выраженными изменениями на ОКТ до операции, как правило, восстанавливаются хуже. Наиболее предсказуемое последствие в глазах с собственным хрусталиком — прогрессирование катаракты.
Иллюстративная визуализация направления и приблизительной относительной величины эффектов, описанных в опубликованных сериях и клинических источниках (см. Литературу). Столбцы округлены и качественны, это не объединённые оценки какого-либо одного исследования; результаты зависят от стадии мембраны, причины, хирургической техники и состава пациентов.
Восстановление измеряется месяцами, а не днями. Многие замечают, что линии становятся прямее уже через несколько недель, тогда как острота зрения для чтения продолжает улучшаться шесть месяцев и дольше по мере того, как сетчатка медленно расправляется и истончается. Разница в размере изображения между глазами за этот период также может уменьшиться.
(Blue Mountains)
классификации Govetto
заболеваемости Blue Mountains
Раздел 06 — Риски без прикрас
Пилинг мембраны —
тонкая операция.
Взвесьте все за и против.
Хирургия ЭРМ хорошо отработана, и у большинства пациентов результаты хорошие, но это внутриглазная операция на самых важных квадратных миллиметрах сетчатки. Польза должна оправдывать риск, поэтому решение определяют симптомы, а не сам факт наличия мембраны.
| Проблема | Чего ожидать |
|---|---|
| Катаракта | В большинстве глаз с собственным хрусталиком в течение одного-двух лет после витрэктомии развивается или прогрессирует катаракта. Поэтому пожилым пациентам часто предлагают комбинированную операцию по удалению катаракты и мембраны. |
| Неполное восстановление | Зрение улучшается в большинстве глаз, но может не вернуться к норме; остаточные искажения встречаются часто, особенно при выраженных дооперационных изменениях на ОКТ. |
| Разрыв или отслойка сетчатки | Нечастый, но серьёзный риск любой витрэктомии. Новые «мушки», вспышки или тень в виде занавеса после операции требуют срочного осмотра. |
| Рецидив | Нечасто; многие хирурги считают, что удаление внутренней пограничной мембраны снижает его риск. |
| Повышение внутриглазного давления, инфекция | Подъёмы давления обычно временные и купируются каплями; инфекция (эндофтальмит) встречается редко, но опасна. |
Раздел 07 — Когда действовать
Закройте один глаз.
Посмотрите на прямую линию.
Затем поменяйте глаз.
Эпиретинальная мембрана редко требует экстренной помощи. Но вызываемый ею симптом — новые искажения на одном глазу — встречается и при состояниях, где важно время, поэтому необходим своевременный осмотр с расширенным зрачком и ОКТ.
Мужчина под семьдесят лет, через два года после неосложнённой операции по удалению катаракты на обоих глазах, замечает, что дверные проёмы правым глазом выглядят слегка изогнутыми, а текст с этой стороны кажется чуть крупнее. Оптометрист находит хорошую остроту зрения, но направляет его на ОКТ, которая выявляет идиопатическую эпиретинальную мембрану с утратой фовеальной ямки без макулярного разрыва. Поскольку симптомы слабые и читать ему комфортно, он выбирает наблюдение с периодическими сканами и сеткой Амслера на холодильнике. Когда через некоторое время искажения начинают мешать вождению ночью, он решается на витрэктомию с пилингом мембраны; в последующие месяцы линии заметно выпрямляются, хотя и не идеально.
Обратитесь за помощью в тот же день, а не в плановом порядке, если искажения появились одновременно с внезапным «дождём» плавающих помутнений, вспышками света или тенью в боковом зрении — это могут быть признаки разрыва или отслойки сетчатки. Внезапные искажения в центре с затуманиванием у человека с макулярной дегенерацией также требуют быстрого осмотра.
Раздел 08 — Вопросы
Частые вопросы
об эпиретинальной мембране.
Эпиретинальная мембрана (также «морщинистая макула» или целлофановая макулопатия) — тонкий полупрозрачный слой фиброзной и глиальной ткани, разрастающийся на внутренней поверхности макулы — центральной части сетчатки, отвечающей за чтение и различение мелких деталей. При сокращении мембрана сморщивает и утолщает подлежащую сетчатку, что может вызывать затуманивание и искажение центрального зрения. Многие мембраны выражены слабо и вызывают мало симптомов или не вызывают их вовсе.
Лёгкие мембраны часто бессимптомны и обнаруживаются при плановом осмотре или ОКТ. При наличии симптомов это обычно волнистость или искривление прямых линий (метаморфопсии), затуманивание центрального зрения, различие в размере предметов при взгляде одним и другим глазом и трудности при чтении мелкого шрифта. Симптомы обычно касаются одного глаза и безболезненны. Периферическое зрение не страдает.
Нет. Оба состояния поражают макулу и могут искажать зрение, оба связаны с изменениями на границе стекловидного тела и сетчатки, но это разные заболевания. Макулярный разрыв — сквозной дефект в центре сетчатки. Эпиретинальная мембрана — дополнительный слой поверх сетчатки, который её сморщивает. ОКТ позволяет их различить; иногда мембрана может деформировать фовеа так, что она выглядит как ламеллярный (несквозной) разрыв или псевдоразрыв.
Нет. Многие эпиретинальные мембраны годами остаются стабильными и просто наблюдаются, поскольку операция сопряжена с собственными рисками. Хирургическое лечение обычно рассматривают, когда искажения или затуманивание мешают повседневной жизни — например, чтению или вождению. На решение могут влиять и ухудшающиеся признаки на ОКТ. Выбор индивидуален и должен приниматься вместе с ретинологом.
Стандартная операция — витрэктомия через pars plana с пилингом мембраны. Хирург удаляет стекловидное тело, затем очень тонким пинцетом снимает мембрану с поверхности сетчатки, часто предварительно окрашивая её или подлежащую внутреннюю пограничную мембрану красителем, чтобы её было видно. Многие хирурги также удаляют внутреннюю пограничную мембрану. Операцию обычно проводят под местной анестезией, и газовый пузырь, как правило, не нужен, хотя практика различается.
Большинство пациентов отмечают улучшение, но зрение часто не становится полностью нормальным. Чёткость обычно постепенно улучшается в течение нескольких месяцев, а искажения уменьшаются, но могут не исчезнуть полностью. Глаза с более выраженными изменениями на ОКТ до операции, как правило, восстанавливаются хуже. У людей с собственным хрусталиком катаракта часто развивается или прогрессирует в течение одного-двух лет после витрэктомии.
Литература и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читать далее
Связанные материалы
из Beyond Vision.
Начните писать здесь...
Эпиретинальная мембрана: симптомы, стадии по ОКТ и показания к операции