Рассказывая о диагнозе ВМД, люди часто говорят одно и то же: «Зрение стало размытым, но я думал, что дело в очках». ВМД обманчива. Она начинается на периферии сетчатки, медленно продвигается к центру, и к моменту, когда страдает центральное зрение, заболевание обычно существует уже годы.

Это руководство подготовлено компанией Agaaz Ophthalmics — индийским производителем офтальмологической хирургической продукции, применяемой в операциях и процедурах для лечения заболеваний глаз. Мы пишем эти руководства, потому что пациенты заслуживают понимания того, что происходит в их глазах, а не просто диагноза, который они не могут истолковать.

ВМД — ведущая причина необратимой потери центрального зрения у людей старше 60 лет в странах с высоким доходом, и её распространённость быстро растёт в Индии, на Ближнем Востоке (ОАЭ, Саудовская Аравия), в Африке к югу от Сахары (Нигерия, ЮАР, Кения) и в Юго-Восточной Азии (Филиппины, Индонезия, Малайзия) по мере старения населения. Понимание болезни — первый шаг к её контролю.

Что такое макулярная дегенерация и что такое макула?

Макула — небольшая высокоспециализированная зона в самом центре сетчатки диаметром примерно 5 мм. Несмотря на размер, она отвечает за всё чёткое, детальное центральное зрение. Когда вы читаете слово, смотрите на лицо или вдеваете нитку в иголку, вы используете макулу. В ней самая высокая плотность колбочковых фоторецепторов во всей сетчатке.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — прогрессирующее заболевание, при котором макула со временем разрушается. Слово «возрастная» важно: возраст — главный фактор риска. ВМД редко встречается до 55 лет, но поражает около 10% людей старше 75 лет и до 30% старше 85.

Заболевание обычно начинается с накопления отложений продуктов обмена под пигментным эпителием сетчатки (ПЭС) — слоем клеток, который питает и поддерживает фоторецепторы. Эти отложения называются друзами. Мелкие друзы — норма при старении. Крупные или многочисленные друзы свидетельствуют о ранней ВМД и указывают, что глаз плохо справляется с выведением продуктов обмена.

Сухая и влажная ВМД — принципиальное различие

ВМД существует в двух формах — сухой и влажной, — и это различие чрезвычайно важно для прогноза и лечения.

Влажная ВМД развивается, когда под макулой растут патологические новообразованные сосуды — этот процесс называется хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ). Эти сосуды хрупкие. Из них в сетчатку просачиваются жидкость и кровь, что вызывает быструю и тяжёлую потерю зрения. Любой пациент с сухой ВМД, заметивший внезапное новое искажение или быстрое ухудшение зрения, должен расценивать это как неотложное состояние и обратиться к офтальмологу на той же неделе.

Три стадии ВМД

Сетка Амслера — проверьте зрение прямо сейчас

Сетка Амслера — стандартный инструмент домашнего контроля при ВМД. Это простая сетка из прямых горизонтальных и вертикальных линий с точкой в центре. При здоровой макуле линии выглядят идеально прямыми и равномерно расположенными. При ВМД линии вблизи центра кажутся волнистыми, искажёнными, изогнутыми или отсутствуют — этот симптом называется метаморфопсией.

Воспользуйтесь интерактивной сеткой ниже. Выберите «Норма», «Ранняя ВМД» или «Поздняя ВМД», чтобы увидеть, как выглядит каждая стадия, — затем проверьте свои глаза по инструкции.

Симптомы — как на самом деле ощущается ВМД

Ранняя ВМД протекает бессимптомно. Это и главная трудность, и главная возможность: выявление до начала потери зрения позволяет изменить образ жизни и начать приём добавок, чтобы замедлить прогрессирование.

По мере прогрессирования ВМД симптомы развиваются по характерной схеме:

• Размытость центрального зрения — слова на странице теряют чёткость, лица становятся нечёткими, мелкие детали исчезают. Очки не помогают, потому что проблема в сетчатке, а не в хрусталике.
• Метаморфопсия (волнистые или искажённые линии) — прямые линии (дверные рамы, линованная бумага, плитка) кажутся волнистыми, изогнутыми или искривлёнными. Часто это первый симптом, который замечают пациенты, и он требует срочного осмотра.
• Центральная скотома (слепое пятно) — в центре поля зрения появляется тёмный, размытый или выпадающий участок. Он может начинаться с малого и со временем увеличиваться по мере утраты ткани макулы.
• Снижение контрастной чувствительности — трудно различать близкие оттенки цвета. Ступени плохо видны при слабом освещении; текст на сером фоне становится нечитаемым.
• Замедленная световая адаптация — дольше привыкаете к переходу от яркого света к тусклому. Особенно заметно при входе с улицы в плохо освещённое помещение.
• Трудности при чтении несмотря на подходящие очки — пациенты с ВМД часто меняют несколько пар очков, прежде чем выявляется макулярная причина.

Факторы риска — что повышает вероятность

Некоторые факторы риска ВМД изменить нельзя. Некоторые — можно. Модифицируемые факторы действительно важны: доказательства того, что отказ от курения снижает риск ВМД, убедительны и последовательны.

Уровни риска относительные — по эпидемиологическим данным. Курение — самый значимый модифицируемый фактор риска ВМД во всех популяциях.

Лечение — что работает, а что нет

При сухой ВМД: добавки AREDS2

Исследование возрастных заболеваний глаз 2 (AREDS2) — знаковое 5-летнее исследование, финансируемое NIH, — показало, что определённая комбинация добавок снижает риск перехода в позднюю ВМД примерно на 25% у пациентов с промежуточной ВМД или поздней ВМД в одном глазу. Формула AREDS2 содержит:

При влажной ВМД: анти-VEGF-инъекции

Влажную ВМД лечат интравитреальными инъекциями — введением непосредственно в стекловидную полость глаза — препаратов, блокирующих фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). VEGF — белок, стимулирующий рост патологических сосудов. Его блокада прекращает экссудацию и у большинства пациентов стабилизирует или даже частично улучшает зрение.

В Индии анти-VEGF-инъекции — особенно бевацизумаб вне инструкции — применяются для борьбы с патологическим процессом и уменьшения повреждающего действия протекающих патологических сосудов; они позволяют эффективно стабилизировать зрение у многих пациентов, а у некоторых даже улучшить остроту зрения. Более низкая стоимость бевацизумаба (примерно 1/40 стоимости брендового ранибизумаба) делает лечение влажной ВМД доступным в Индии и Африке к югу от Сахары, где иначе это было бы невозможно.

ВМД и хирургия катаракты — что нужно знать

ВМД и катаракта поражают людей старше 60 лет и часто сочетаются. Вопросы, которые пациенты задают чаще всего:

• «Можно ли оперировать катаракту, если у меня ВМД?» — В большинстве случаев да. Удаление катаракты улучшает прозрачность сред, необходимую для контроля и лечения ВМД. Офтальмолог лучше осматривает сетчатку через прозрачную оптику, а анти-VEGF-инъекции выполняются точнее.
• «Ухудшит ли операция по поводу катаракты мою ВМД?» — Нет доказательств того, что хирургия катаракты вызывает прогрессирование ВМД. Некоторые старые исследования предполагали связь, но в контролируемых исследованиях она не подтверждена.
• «Какую ИОЛ выбрать при ВМД?» — Это ключевой вопрос. Пациентам с ВМД рекомендуются стандартные монофокальные ИОЛ. Многофокусные ИОЛ — мультифокальные, трифокальные, EDOF — рассчитаны на здоровую макулу, которая обеспечивает работу нескольких фокусов. ВМД нарушает функцию макулы, поэтому такие линзы ненадёжны. Ваш хирург из сети Agaaz Ophthalmicsпосоветует оптимальный выбор ИОЛ с учётом тяжести вашей ВМД.
• «Улучшится ли зрение после операции по поводу катаракты, если у меня ВМД?» — Возможно, но не так заметно, как у пациентов без ВМД. Операция устраняет одну причину размытости; размытость, связанная с ВМД, сохраняется. Результат во многом зависит от тяжести ВМД: при лёгкой ВМД с хорошей функцией фовеа возможен очень удовлетворительный результат; при поздней ВМД с атрофией фовеа результат будет более ограниченным.

Образ жизни и ВМД — что действительно помогает

• Отказ от курения — самое действенное. Курение удваивает риск развития ВМД и ускоряет её прогрессирование. Польза от отказа проявляется в течение нескольких лет.
• Питание, богатое лютеином и зеаксантином — тёмная листовая зелень (кале, шпинат, листья методи/пажитника, листья карри), яйца, оранжевые и жёлтые овощи. Макулярный пигмент состоит из лютеина и зеаксантина, и их поступление с пищей напрямую влияет на его плотность.
• Омега-3 жирные кислоты — жирная рыба (скумбрия, сардины, тунец), семена льна, грецкие орехи. В исследовании AREDS2 добавки омега-3 не дали дополнительной пользы сверх основной формулы; обсервационные исследования всё же указывают на защитную роль омега-3 в рационе.
• Защита от УФ — качественные солнцезащитные очки, блокирующие UVA и UVB, на улице. Особенно важно в Индии, Африке и на Ближнем Востоке, где УФ-индекс высок круглый год.
• Контроль артериального давления — гипертензия ассоциирована с ускоренным прогрессированием ВМД. Контроль давления изменением образа жизни и лекарствами полезен и для сердечно-сосудистой системы, и для сетчатки.
• Регулярная физическая активность — в обсервационных исследованиях умеренная аэробная нагрузка ассоциирована с меньшим риском ВМД. Нагрузка улучшает системное и ретинальное кровообращение.
• Ежегодные осмотры с расширением зрачка — ВМД часто выявляется до появления симптомов. Людям старше 50 лет с любыми факторами риска (семейный анамнез, курение, гипертензия) следует ежегодно проходить осмотр сетчатки.

Часто задаваемые вопросы

ВМД на рынках Agaaz

ВМД встречается во всех регионах, где работает Agaaz Ophthalmics , — хотя распространённость, клиническая картина и доступ к помощи существенно различаются.

• Индия: по оценкам, ВМД страдают 8–12 млн человек в Индии, и заболеваемость растёт по мере старения населения. В Индии выполняется более 7 млн операций по поводу катаракты в год — у значительной доли этих пациентов есть сопутствующая ВМД. Из-за стоимости бевацизумаб (вне инструкции) — самый широко применяемый анти-VEGF в Индии. Наиболее развитые возможности витреоретинальной хирургии — в штатах Тамилнад, Махараштра и Гуджарат.
• ОАЭ и Саудовская Аравия: частота ВМД выше ожидаемой из-за высокого УФ-облучения и распространённости курения среди мужчин. Доступны все анти-VEGF-препараты, включая фарицимаб. Agaaz экспортирует хирургическую продукцию в офтальмологические центры по всей территории ОАЭ.
• Нигерия и Кения: ВМД значительно недодиагностируется из-за ограниченных возможностей скрининга сетчатки и малого числа офтальмологов. Основной анти-VEGF там, где он доступен, — бевацизумаб. Потребность в ИОЛ и витреоретинальных хирургических материалах растёт — туда поступает продукция Agaaz.
• ЮАР: более развитые ретинальные службы в Кейптауне, Йоханнесбурге и Дурбане. Распространённость ВМД выше среди белого населения ЮАР и растёт в других группах по мере увеличения продолжительности жизни.
• Филиппины, Вьетнам, Индонезия, Малайзия: стареющее население с растущим бременем ВМД. Ранибизумаб и афлиберцепт зарегистрированы; бевацизумаб широко применяется вне инструкции. Обучение и инфраструктура ретинальной хирургии быстро развиваются.

Другие руководства Agaaz Ophthalmics

Все опубликованы в Beyond Vision — офтальмологическое просвещение от Agaaz Ophthalmics.

Кратко

• ВМД — самая частая причина потери центрального зрения у людей старше 60 лет. Она не вызывает полной слепоты — периферическое зрение обычно сохраняется.
• 80–90% случаев — сухая ВМД: медленная прогрессирующая дегенерация без лечения, способного обратить её вспять. Добавки AREDS2 снижают риск прогрессирования на 25% у подходящих пациентов.
• 10–20% — влажная ВМД: быстрое начало, лечится анти-VEGF-инъекциями (бевацизумаб, ранибизумаб, афлиберцепт, фарицимаб). Раннее лечение сохраняет зрение.
• Сетка Амслера — стандартный инструмент домашнего контроля. Проверяйте каждый глаз отдельно еженедельно. Любая новая волнистость — визит к офтальмологу на той же неделе.
• Курение удваивает риск ВМД — отказ от него самое важное, что может сделать пациент.
• ВМД и катаракта часто сочетаются. Хирургия катаракты при ВМД безопасна, но многофокусные ИОЛ (мультифокальные, EDOF) не рекомендуются — правильный выбор монофокальные ИОЛ.
• Ежегодные осмотры с расширением зрачка с 50 лет — ВМД часто выявляется до появления симптомов. Раннее выявление — единственный шанс вмешаться до начала потери зрения.