網膜 · 患者さま・手術医向けシリーズ
ラップのように薄い膜が、
視界の中心を
ゆがめます。
網膜前膜（黄斑パッカー）は、黄斑の上に形成され、ゆっくりと収縮していく、瘢痕様の組織のシートです。何の症状も起こさないことも多くあります。一方で、見ているすべての直線を曲げてしまうこともあります。原因、OCTでの病期分類、多くの場合なぜ経過観察となるのか、そして剥離によって現実的に何が得られるかを解説します。
49歳以上の成人
（Govetto、2017年）
視覚面のみ
セクション01 — 黄斑円孔とは
何かが失われたのではなく、
何かが加わったのです。
しかも、それが引っ張っています。
黄斑の疾患の多くは、何かを奪います。黄斑変性では視細胞、黄斑円孔では組織です。網膜前膜（ERM）はその逆で、細胞とコラーゲンからなる薄く、ほとんど透明な層が、黄斑の内側の表面に形成されます。放置しても、何年も変化しないことがあります。収縮すると、下にある網膜を引き寄せて細かなひだを作り、厚みを増し、中心窩の陥凹を平坦にします。
名称は、手術医に見える所見を表しています。早期には、膜が黄斑にきらきらとした濡れた膜のような光沢を与えます。これがセロファン黄斑症です。その後、より厚く灰色がかった膜が、網膜に目に見える放射状の条線を伴うしわを作ることがあります。これが黄斑パッカー、または網膜前黄斑線維症です。これらは、程度の異なる同じ疾患です。
網膜前膜はよくみられる疾患で、加齢との関連が強いものです。オーストラリアのBlue Mountains Eye Studyでは、Mitchellらが、49歳以上の約7%に網膜前膜を認め、高齢層ほど有病率が上昇することを報告しました。その多くは軽度のセロファン型でした。網膜前膜がある方の多くは、自分にそれがあることを知らずに過ごしています。
網膜前膜は、黄斑の表面に形成される、線維組織とグリア組織の薄いシートで、通常は加齢に伴い硝子体ゲルが網膜から分離した後に生じ、網膜裂孔、手術、炎症、血管疾患の後に生じることもあります。収縮すると網膜にしわが寄って厚みが増し、片眼に、痛みを伴わず、波打つ線、かすみ、左右の眼での大きさの違いを生じます。OCTで確認でき、網膜がどの程度ゆがんでいるかも分かります。多くの膜は軽度で、経過観察となります。症状が日常生活に支障をきたす場合は、膜剥離を伴う硝子体手術で牽引を解除できます。視力は通常改善しますが、ゆがみが完全には消えないことも多くあります。
セクション02 — インタラクティブ
膜が収縮する様子を
確認しましょう。
OCTでは、重要なのは膜の有無だけでなく、それが中心窩に何をしたかです。Govettoらは2017年に、中心窩の陥凹と、中心窩内層の異所性構造と呼ぶ所見を軸にした、4段階のOCT分類を提案しました。スライダーを動かして収縮を強めると、模式的な網膜と病期がどう変化するかをご覧いただけます。
これが重要な理由：Govettoらの報告では、内層網膜組織の連続した帯が中心窩の中心を横切って引き寄せられている進行した病期、特に正常な層構造が乱れている場合は、より悪い視力と関連していました。このため、病期は有用な説明の材料となります。同じ「網膜前膜」でも、症状や手術後の見通しが大きく異なる理由を説明する助けになるからです。
セクション03 — 原因
多くの膜には
明確な原因がありません。一部には
はっきりした原因があります。
網膜前膜の大多数は特発性で、他に異常のない眼に、通常は後部硝子体剥離の後に現れます。加齢した硝子体が剥がれる際に、網膜表面の微小な欠損や残存した硝子体組織が、グリア細胞が増殖するための足場になると考えられています。
もう一つのグループは続発性の膜で、眼に何か他の障害があるために形成されます。基礎にある問題への管理が別に必要な場合があるため、見分けておくことが重要です。
| タイプ | 典型的な関連因子 | 実際の意味 |
|---|---|---|
| 特発性 | 加齢、後部硝子体剥離。他の眼疾患はなし | 最も一般的なタイプです。軽度でゆっくり進行することが多く、経過観察が適切な場合が多くあります。 |
| 網膜裂孔または剥離手術後 | 裂孔から硝子体中に放出された細胞が黄斑に定着することがある | より厚く収縮しやすいことがあります。手術後、数週間から数か月で現れる場合があります。 |
| 眼内手術後 | 白内障手術やその他の手術後に報告されていますが、一般的には少ない | それ以外は成功した手術の後に新たなゆがみが生じた場合は、新しい眼鏡ではなくOCT検査が必要です。 |
| 血管性・炎症性 | 糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症、ぶどう膜炎 | 基礎疾患による腫れが併存することがあります。膜と同じくらい、原因の治療が重要です。 |
| 外傷その他 | 鈍的外傷、過去のレーザー治療や冷凍凝固 | 網膜専門医とともに、症例ごとに管理します。 |
The course over time is usually gentle. When the Blue Mountains cohort was re-examined five years later (Fraser-Bell et al., 2003), new membranes had developed in a small proportion of people, and among existing membranes many were unchanged or had even regressed, while others progressed. That variable natural history is the main reason surgeons rarely operate on a membrane that is not bothering the patient.
セクション04 — 治療
経過を見るか、
剥がすか。
現時点で、第三の選択肢はありません。
確立した網膜前膜を確実に溶かす点眼薬、錠剤、注射はありません。そのため、管理は2つの道、すなわち経過観察か手術のいずれかになります。決め手は通常、膜がスキャンでどう見えるかではなく、ゆがみがその方の生活にどれほど支障をきたしているかです。
軽度または無症状の膜では、経過観察とは、定期的な診察とOCT検査に加えて、アムスラーグリッドやまっすぐな縁を使って片眼ずつ自宅で簡単に確認することを意味します。このグループにとどまり続ける方も多くいます。
手術を選択する場合は、経毛様体扁平部硝子体手術を行います。手術医は硝子体ゲルを取り除いた後、ごく細い鑷子で膜の縁をつかみ、網膜表面から剥がします。この組織はほぼ透明であるため、膜または下にある内境界膜（ILM）を、見えるように生体染色剤で染色することがよくあります。トリパンブルー、ブリリアントブルーG、インドシアニングリーンなどの染色剤が、硝子体網膜手術で使用されてきました。多くの手術医はILMも剥離し、一部の研究では再発の減少との関連が示されていますが、実際の運用は一律ではありません。この手術は通常、局所麻酔下で行われ、黄斑円孔の手術とは異なり、通常はガス気泡やうつむき姿勢は必要ありません。
セクション05 — エビデンス
手術で
得られやすい結果。
公表されている報告全体では、ほとんどの患者さまが膜剥離後にある程度の視力向上を得ており、ゆがみも通常は改善します。改善は徐々に進み、ゆがみの改善は部分的であることが多く、手術前のOCT所見がより進行している眼ほど回復が少ない傾向があります。自分の水晶体が残っている眼では、白内障の進行が最も予測しやすい術後の影響です。
公表されている報告や臨床リファレンス（参考文献をご覧ください）で示されている方向性とおおよその相対的な大きさを示した説明用の図です。これらのバーは丸めた定性的なものであり、特定の研究の統合推定値ではありません。結果は、膜の病期、原因、手術手技、症例の構成によって異なります。
回復は日単位ではなく、月単位で考えます。数週間で線がまっすぐに見えてくることに気づく方が多く、読書視力は、網膜がゆっくりと緩んで薄くなるにつれて、6か月以上かけて改善し続けます。左右の眼での像の大きさの違いも、同じ期間に和らぐことがあります。
（Blue Mountains）
OCT病期
追跡期間
セクション06 — リスクを正直にお伝えします
膜を剥がすのは
繊細な手術です。
トレードオフを知っておきましょう。
網膜前膜の手術は確立されており、ほとんどの眼で良好な結果が得られていますが、網膜のなかで最も重要な数平方ミリメートルに対する眼内手術です。利益がリスクに見合うものでなければならないため、決定を左右するのは、膜があることそのものではなく、症状です。
| 事項 | 予想されること |
|---|---|
| 白内障 | 自分の水晶体がある眼の多くは、硝子体手術後1〜2年以内に白内障が生じるか進行します。このため、高齢の患者さまには、白内障手術と膜の手術を同時に行うことが提案される場合が多くあります。 |
| 不完全な回復 | ほとんどの眼で視力は改善しますが、正常に戻らない場合もあります。特に手術前のOCT所見が進行している場合は、ある程度のゆがみが残ることがよくあります。 |
| 網膜裂孔または網膜剥離 | あらゆる硝子体手術に伴う、まれですが重大なリスクです。術後に新たな飛蚊症、光視症、カーテン状の影が現れた場合は、緊急の診察が必要です。 |
| 再発 | まれです。多くの手術医は、内境界膜を剥離することで再発が減ると考えています。 |
| 眼圧上昇、感染 | 眼圧の急上昇は通常一時的で、点眼薬で治療します。感染（眼内炎）はまれですが重大です。 |
セクション07 — 受診の目安
片眼を隠して、
まっすぐな線を見てください。
次に、反対の眼で。
網膜前膜が緊急の疾患であることはまれです。しかし、それが引き起こす症状（片眼に新たに生じたゆがみ）は、時間的に急を要する疾患と共通しているため、速やかな散瞳検査とOCT検査が必要です。
60代後半の男性が、両眼の白内障手術が問題なく終わってから2年後、右眼で見るとドア枠が少し弓なりに見え、その側では文字がやや大きく見えることに気づきます。検眼士は視力が良好であることを確認したうえで、OCT検査を紹介し、その結果、中心窩の陥凹が失われた特発性網膜前膜があり、黄斑円孔はないことが分かります。症状が軽く、読書に支障がないため、定期的なスキャンと冷蔵庫に貼ったアムスラーグリッドによる経過観察を選択します。その後しばらくして、ゆがみが夜間の運転に支障をきたし始めたため、膜剥離を伴う硝子体手術を受けます。その後の数か月で、線は大きくまっすぐに戻りましたが、完全ではありませんでした。
ゆがみが、突然の飛蚊症の多発、光のひらめき、または視野の端の影と同時に現れた場合は、通常の予約ではなく当日中の受診をしてください。これらは網膜裂孔や網膜剥離のサインである可能性があります。黄斑変性のある方に、急に中心部のゆがみとかすみが出た場合も、速やかな受診が必要です。
セクション08 — FAQ
よくあるご質問
（網膜前膜について）
網膜前膜（黄斑パッカー、セロファン黄斑症とも呼ばれます）は、読書や細かな部分を見るために使われる網膜の中心部分である黄斑の内側の表面に形成される、線維組織とグリア組織の薄い半透明の層です。膜が収縮すると、下にある網膜にしわが寄って厚みが増し、中心視力のかすみやゆがみを引き起こすことがあります。多くの膜は軽度で、症状がほとんどない、またはまったくありません。
軽度の膜は、多くの場合症状がなく、定期的な眼の検査やOCT検査で見つかります。症状がある場合は、通常、直線が波打ったり曲がったりして見える（変視症）、中心視力のかすみ、片眼で物の大きさが左右で異なって見える、細かい字が読みにくい、といったものです。症状は通常、片眼にあり、痛みはありません。周辺視野は影響を受けません。
いいえ。どちらも黄斑に影響して見え方をゆがめることがあり、どちらも硝子体と網膜の境界面の変化と関連していますが、別の疾患です。黄斑円孔は網膜の中心にある全層の裂孔です。網膜前膜は、網膜の上にある余分な層で、網膜にしわを生じさせます。OCTスキャンで区別でき、まれに、膜が中心窩を引き寄せて、部分層（層状）または偽円孔のような外観を生じることもあります。
いいえ。多くの網膜前膜は何年も安定しており、手術にも独自のリスクがあるため、経過観察となります。手術は一般に、ゆがみやかすみが、読書や運転などの日常生活に支障をきたす場合に検討されます。OCT所見の悪化も判断に影響します。選択は個人によって異なり、網膜専門医とともに決める必要があります。
通常の手術は、膜剥離を伴う経毛様体扁平部硝子体手術です。手術医は硝子体ゲルを取り除いた後、ごく細い鑷子で膜を網膜表面から持ち上げます。見えるようにするために、膜または下にある内境界膜を染色剤で染色することが多くあります。多くの手術医は内境界膜も剥離します。通常は局所麻酔下で行われ、実際の運用は異なるものの、ガス気泡は通常必要ありません。
ほとんどの患者さまで改善がみられますが、完全に正常になるとは限りません。鮮明さは数か月かけて徐々に改善する傾向があり、ゆがみは通常軽くなりますが、完全には消えない場合があります。手術前のOCT所見がより進行している眼は、回復が少ない傾向があります。自分の水晶体が残っている方では、硝子体手術後1〜2年以内に、白内障が生じるか悪化することがよくあります。
参考文献とエビデンスの基盤
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