網膜 · 患者さま・手術医向けシリーズ
髪の毛ほどの幅の穴が、
ものを読むときに使う
まさにその場所にできます。
黄斑円孔は、網膜の中心に生じる全層の裂孔です。痛みはほとんどなく、気づきにくく、多くは、まっすぐなはずの線がまっすぐに見えなくなることから始まります。硝子体がどのように円孔を引き裂くのか、OCTでどのように測定するのか、そして硝子体手術、ガス、うつむき姿勢での回復が実際に何を伴うのかを解説します。
の基準
おおよその比率
現代の手術
セクション01 — 黄斑円孔とは
辺縁の裂孔ではなく、
中心にできる穴です。
それがすべてを変えます。
患者さまがよく耳にする網膜の緊急疾患、たとえば網膜裂孔や網膜剥離は、周辺部で起こります。黄斑円孔はその反対で、中心窩に生じる小さく丸い全層の欠損です。中心窩は黄斑の中心にある一点で、読書、運転、顔の認識を担う錐体視細胞が密集しています。
典型的な患者さまは60代から70代で、女性は男性の約3倍の頻度で発症します。ミネソタ州オルムステッド郡での集団ベースの研究では、McCannelらが、新たな黄斑円孔の発生率を、10万人あたり年間約8件と推定しました。多くは特発性、つまり外傷や他の疾患が原因ではありませんが、強度近視や鈍的外傷によって生じることもあります。
もう一方の眼は通常正常に見えているため、黄斑円孔は、良い方の眼を隠すまで気づかれないことがよくあります。訴えには特徴があり、直線が内側に曲がったり縮んだりする（変視症）、単語の真ん中の文字が欠ける、まさに見つめる場所にかすみや暗い点が出る、といったものです。周辺視野は保たれるため、黄斑円孔で全盲になることはありませんが、日常の作業に最も大切な視力が失われる可能性があります。
黄斑円孔は、中心窩に生じる全層の開口で、多くは、加齢に伴い硝子体ゲルが網膜から分離する際に、中心窩にだけ癒着したまま残り、これを引っ張って引き裂くことで生じます。片眼に、痛みを伴わず、中心のかすみ、ゆがみ、中心の盲点を生じます。診断と計測にはOCTを用い、その大きさが治療計画と予後をほぼ決定します。確立した円孔の多くは手術が必要で、硝子体を取り除く硝子体手術、内境界膜の剥離、そして閉鎖までの間円孔を支えるガス気泡を用います。現代の手術では大多数の円孔が閉鎖します。円孔が早期で小さいほど、視力の回復は良好な傾向があります。
セクション02 — インタラクティブ
計画を左右する数値：
円孔の幅。
OCTでは、円孔の最小線径、つまり裂孔を横切る最も狭い水平方向の幅を、手術医が測定します。国際硝子体黄斑牽引研究グループ（IVTS）は、2つの基準値を用いて円孔を小・中・大に分類しています。スライダーを動かして円孔を広げ、どこに分類されるかをご覧ください。
幅がこれほど重要な理由は、中心窩が再び形成されるには、円孔の縁が元のように寄せ合わされ、グリア組織によって封鎖される必要があるためです。幅の狭い裂孔は、牽引が解除されて縁が支えられると容易に閉じます。幅の広い裂孔は、移動すべき距離が長く、縁は厚くなって嚢胞状になっていることが多くあります。Ullrichらは2002年に、円孔の大きさが術後の解剖学的閉鎖と最終視力の両方を強く予測する因子であることを示しており、この知見は後の多くの報告で繰り返し確認されています。
セクション03 — 発症の仕組み
硝子体は、
ほとんどの場所で離れるのに、
離れてはいけない一か所だけは残ります。
硝子体は、網膜表面に付着している透明なゲルです。加齢とともに液化して縮み、やがて網膜から剥がれます。これが後部硝子体剥離です。通常はきれいに剥がれます。まれに、周囲の硝子体がすでに離れているのに、ゲルが中心窩に癒着したまま残り、その局所的な前方および側方への牽引が中心窩を引き裂いてしまうことがあります。
Donald Gassは、この過程を細隙灯顕微鏡所見による病期として記述し、1995年に分類を改訂しました。現在ではOCTにより硝子体網膜界面をミクロン単位の精度で確認できるため、IVTSグループは2013年に、臨床診察だけでなくスキャンで見える所見に基づく解剖学的分類を提案しました。どちらも現在使用されており、おおよそ次のように対応しています。
| Gass分類の病期（1995年） | 起きていること | IVTSのOCT用語（2013年） |
|---|---|---|
| 1期 — 切迫円孔 | 中心窩の牽引と、正常な中心窩の輪郭の消失。全層の欠損はまだありません | 硝子体黄斑牽引（VMT） |
| 2期 | 約400µm未満の小さな全層円孔。硝子体は付着したまま | VMTを伴う小円孔または中円孔のFTMH |
| 3期 | 約400µm以上の全層円孔。硝子体は視神経乳頭に付着したまま | VMTを伴う中円孔または大円孔のFTMH |
| 4期 | 完全な後部硝子体剥離を伴う全層円孔 | VMTを伴わない小円孔、中円孔、または大円孔のFTMH |
この区別がもたらす実際上の影響は大きなものです。1期の切迫円孔は、硝子体が自然に離れれば消退することがあるため、連続したOCT検査で経過観察することが多いです。全層円孔が生じると自然閉鎖はまれで、問題は手術を行うべきかどうかからどのように行うかへと移ります。僚眼も重要です。僚眼の硝子体がすでに完全に剥離していれば円孔を生じるリスクは低く、中心窩に局所的な癒着が残っていれば、より注意深く経過を見ます。
セクション04 — 手術
牽引を取り除き、
足場を剥がし、
気泡を浮かべて当てる。
黄斑円孔の手術は、かつて不可能と考えられていました。1991年、KellyとWendelは、硝子体を取り除き、眼内をガスで満たすことで、特発性黄斑円孔を閉鎖できると報告しました。彼らの予備的なシリーズでは、半数をやや超える眼で閉鎖がみられました。その後の改良により、閉鎖率は大きく向上しています。
現代の手術は経毛様体扁平部硝子体手術で、通常は局所麻酔下で行われ、1時間未満で終わることも多くあります。手術医は硝子体ゲルを取り除き、網膜から完全に分離していることを確認した後、円孔の周囲から内境界膜（ILM）、すなわち網膜の最も内側にある薄い基底膜を剥離します。ILMは透明であるため、まず生体染色剤で染色して、見えるようにし、つかめるようにします。これを剥離することで、残存する接線方向の牽引が除かれ、円孔を封鎖するグリア反応が促されると考えられています。
手術の最後に、眼内の液体をガス気泡に置き換えます。一般的には、約2週間で吸収されるSF6、または6〜8週間持続し得るより長時間作用型のC3F8が用いられます。気泡は内側からの副木として働き、円孔の縁が閉じるまでの間、乾いた状態で支え続けます。
セクション05 — エビデンス
円孔が閉鎖する可能性を
左右する要因
主な要因について、文献の見解は一致しています。より小さく、より新しい円孔は、閉鎖する頻度が高く、視力の回復も良好です。ILM剥離は、硝子体手術のみと比べて閉鎖率を高めました。大円孔では、ILM翻転弁法が標準的な剥離よりも高い閉鎖率を示したと報告されています。厳密なうつむき姿勢の効果は、より大きな円孔に集中しているようです。
Illustrative visualisation of the direction and approximate magnitude reported across published series (see References). Only the ocriplasmin bar reflects a single trial figure (Stalmans et al., 2012); the others are rounded, not pooled meta-analytic estimates, and results vary by centre and case mix.
閉鎖は解剖学的な結果であり、視力は別の結果です。閉鎖に成功した後、視力は通常、中心窩の視細胞層が再構築されるにつれて数か月かけて徐々に改善し、ゆがみも軽くなることが多いものの、完全には消えない場合があります。小さく新しい円孔の患者さまは、実用的な読書視力を取り戻すことが多い一方、大きく長期にわたる円孔の患者さまは、OCTで円孔が閉じていても、視力の改善が少ないことがあります。
の基準値
（Kelly & Wendel）
新規円孔のおおよその数
セクション06 — リスクを正直にお伝えします
実績のある手術でも、
手術であることに変わりはありません。
トレードオフを知っておきましょう。
黄斑円孔の手術は良好な実績を持ちますが、眼内手術であり、患者さまに多くの負担を求める回復期間があります。最も一般的な結果は、合併症というより予想される作用で、白内障です。
| 事項 | 予想されること |
|---|---|
| 白内障 | 自分の水晶体が残っている眼の多くは、硝子体手術の1〜2年以内に、視機能に影響する白内障を発症します。このため、高齢の患者さまでは、硝子体手術と同時に白内障手術を行う手術医も多くいます。 |
| 眼圧上昇 | 手術後の数日間、特に膨張するガスを用いた場合に生じることがあります。早期の経過観察の受診時に確認し、必要に応じて点眼薬で治療します。 |
| 網膜裂孔または網膜剥離 | あらゆる硝子体手術に伴う、まれですが重大なリスクです。術後に新たな飛蚊症、光視症、影が現れた場合は、緊急の診察が必要です。 |
| 閉鎖不全または再開 | 大きな円孔や慢性の円孔でより起こりやすくなります。異なる手技による再手術で成功することもあります。 |
| ガス気泡に伴う制限 | 気泡が完全になくなるまでは、飛行機への搭乗、高地への移動、亜酸化窒素麻酔は避けてください。気泡が眼内を満たしている間は、視力が非常に低下します。 |
| 姿勢保持の負担 | 数日間のうつむき姿勢や頭部を傾けた姿勢は、特に高齢の患者さまでは首や背中に負担がかかることがあります。プロトコルは手術医や円孔の大きさによって異なります。 |
セクション07 — 受診の目安
アムスラーグリッドは、
視力検査表よりも先に
異常を教えてくれます。
黄斑円孔は、網膜動脈閉塞や網膜剥離のように数時間単位で対応が必要な緊急疾患ではありませんが、数週間から数か月の単位では時間が重要です。早く測定できるほど、円孔が小さい可能性が高く、小さい円孔の方が良好な経過をたどります。
60代後半の女性が、片眼を閉じたときにだけ、キッチンのタイルの目地が一か所で内側に縮んで見えることに気づきます。右眼では、老眼鏡が合わなくなったようにも感じます。診察とOCTで、硝子体が付着したままの、約300ミクロンの全層黄斑円孔が確認されます。数週間後にILM剥離とガスを用いた硝子体手術を受け、指示どおりの姿勢を保った結果、経過観察のOCTで円孔は閉鎖し、その後の数か月で読書視力も改善します。もし1年待っていれば、円孔はおそらくさらに広がり、回復も限られていたでしょう。これが、片眼のゆがみに速やかな診察が必要な理由です。
片眼に新たなゆがみや中心のかすみが生じた場合は、散瞳検査とOCTを受けられるよう手配してください。片眼ずつ隠して、まっすぐな縁やアムスラーグリッドを見るのは、ご自宅でできる簡単な確認方法です。ゆがみは、滲出型加齢黄斑変性、網膜前膜、中心性漿液性脈絡網膜症の症状でもあるため、症状だけでなく、検査画像によって診断が決まります。
セクション08 — FAQ
よくあるご質問
（黄斑円孔について）
黄斑円孔は、黄斑に生じる小さな全層の裂孔です。黄斑は、読書や顔の認識など、鮮明で細かな視力を担う網膜の中心部分です。多くは、加齢とともに硝子体ゲルが網膜から分離する際に、中心窩を引っ張ることで生じます。中心視力のかすみやゆがみ、中心の盲点を生じる一方、周辺視野は通常影響を受けません。
最初の兆候は目立たないことが多く、直線が曲がったり縮んだりして見える（変視症）、単語から文字が抜け落ちる、片眼の視野の中心にかすんだ部分が現れる、といったものです。もう一方の眼が補うため、良い方の眼を隠して初めて気づく方が多くいます。円孔が大きくなると、視野のまさに中心にある暗い点や見えない点がはっきりしてきます。痛みや充血は特徴ではありません。
ごく初期の変化（切迫円孔や硝子体黄斑牽引）は、硝子体が中心窩から離れれば自然に消退することがあり、小さな全層円孔の一部は治療なしで閉鎖します。しかし、確立した全層黄斑円孔の多くは、手術をしなければ持続または拡大するため、経過観察を原則とするのではなく、OCT検査と網膜専門医の意見が必要です。
現代の、内境界膜剥離とガスタンポナーデを伴う硝子体手術により、特発性黄斑円孔の大多数が閉鎖します。一般に報告されている閉鎖率は、小円孔・中円孔でおよそ90%以上、大円孔や長期にわたる円孔ではやや低くなります。閉鎖は完全な視力を意味するものではありません。視力の回復は主に円孔の大きさと罹病期間に左右され、数か月かけて徐々に進みます。
手術の最後に、眼内は上方に浮かぶガス気泡で満たされます。気泡が黄斑に当たるように頭の位置を保つことで、円孔の縁が封鎖されるまでの間、縁を支え続けることを目的としています。厳密なうつむき姿勢の効果は、より大きな円孔で最も関連があるとされており、小さな円孔では、より短い、あるいはより緩やかな姿勢保持を行う手術医も多くいます。プロトコルは異なるため、担当の手術医の指示に従ってください。
眼内にガス気泡が残っている間は、乗ってはいけません。ガスは高度で膨張し、眼圧を危険なほど上昇させる可能性があるため、気泡が完全に吸収されたと手術医が確認するまでは、航空機での移動も亜酸化窒素麻酔も避ける必要があります。吸収までは、使用するガスの種類や濃度にもよりますが、通常SF6でおよそ2週間、C3F8で6〜8週間かかります。
参考文献とエビデンスの基盤
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