Rétine · Série patients et chirurgiens
Un trou de la largeur
d’un cheveu, à l’endroit précis
avec lequel vous lisez.
Un trou maculaire est une rupture de pleine épaisseur au centre de la rétine. Il fait rarement mal, s’annonce rarement, et commence généralement par une ligne droite qui ne paraît plus droite. Voici comment le vitré le déchire, comment l’OCT le mesure et en quoi consistent réellement la vitrectomie, le gaz et la récupération face contre terre.
à l’OCT
approx.
chirurgie moderne
Section 01 — De quoi s’agit-il
Pas une déchirure en périphérie.
Une brèche au centre.
Cela change tout.
La plupart des urgences rétiniennes dont entendent parler les patients, déchirures et décollements, surviennent en périphérie. Le trou maculaire est l’inverse : un petit défaut rond de pleine épaisseur dans la fovéa, le point précis de la macula riche en photorécepteurs cônes qui assurent la lecture, la conduite et la reconnaissance des visages.
Le patient type a entre soixante et soixante-dix ans, et les femmes sont touchées environ trois fois plus souvent que les hommes. Dans une étude en population menée dans le comté d’Olmsted, dans le Minnesota, McCannel et ses collègues ont estimé l’incidence à environ 8 nouveaux trous maculaires pour 100 000 personnes par an. La plupart sont idiopathiques, c’est-à-dire non causés par un traumatisme ni par une autre maladie, bien que la myopie forte et les traumatismes contondants puissent aussi en provoquer.
Comme l’autre œil voit généralement normalement, un trou maculaire passe souvent inaperçu jusqu’à ce que l’on couvre le bon œil. Les plaintes sont caractéristiques : des lignes droites qui se courbent ou se resserrent vers l’intérieur (métamorphopsie), des lettres manquantes au milieu des mots, et une tache floue ou sombre exactement là où l’on regarde. La vision périphérique reste intacte, c’est pourquoi un trou maculaire ne provoque pas de cécité totale, mais il peut faire perdre la vision qui compte le plus pour les tâches quotidiennes.
Un trou maculaire est une ouverture de pleine épaisseur dans la fovéa, généralement créée lorsque le gel vitréen vieillissant se détache de la rétine mais reste collé à la fovéa et la déchire par traction. Il provoque un flou central, une distorsion et un scotome central dans un œil, sans douleur. Il est diagnostiqué et mesuré par l’OCT, et sa taille détermine en grande partie le plan de traitement et le pronostic. La plupart des trous établis nécessitent une chirurgie : une vitrectomie qui retire le vitré, le pelage de la membrane limitante interne et une bulle de gaz qui soutient le trou pendant sa fermeture. La chirurgie moderne ferme la grande majorité des trous ; plus le trou est précoce et petit, meilleure tend à être la récupération visuelle.
Section 02 — Interactif
Le chiffre qui détermine
le plan : la largeur du trou.
À l’OCT, les chirurgiens mesurent le diamètre linéaire minimal du trou, soit la largeur horizontale la plus étroite de la brèche. L’International Vitreomacular Traction Study Group classe les trous en petits, moyens et grands à l’aide de deux seuils. Faites glisser le curseur pour élargir le trou et voir dans quelle catégorie il se place.
Pourquoi la largeur compte autant : les bords du trou doivent être rapprochés et scellés par du tissu glial pour que la fovéa se reforme. Une brèche étroite se ferme facilement une fois la traction relâchée et les bords soutenus ; une brèche large a plus de distance à parcourir, et ses bords sont souvent épaissis et kystiques. Ullrich et ses collègues ont montré en 2002 que la taille du trou est un fort prédicteur à la fois de la fermeture anatomique et de l’acuité visuelle finale après la chirurgie, constat repris dans de nombreuses séries ultérieures.
Section 03 — Comment il se forme
Le vitré se détache
partout sauf
à l’endroit où il ne le devrait pas.
Le vitré est un gel transparent attaché à la surface de la rétine. Avec l’âge, il se liquéfie et se rétracte, puis finit par se décoller de la rétine : c’est le décollement postérieur du vitré. Habituellement, cela se passe sans incident. Occasionnellement, le gel reste collé à la fovéa alors que le vitré environnant s’est déjà détaché, et cette traction focale, vers l’avant et latérale, peut ouvrir la fovéa.
Donald Gass a décrit les stades biomicroscopiques de ce processus, en révisant le schéma en 1995. Avec l’OCT désormais capable de montrer l’interface vitréorétinienne avec une précision micrométrique, le groupe IVTS a proposé en 2013 une classification anatomique fondée sur ce que montre l’examen d’imagerie plutôt que sur l’examen clinique seul. Les deux sont toujours utilisées et se correspondent approximativement comme suit.
| Stade de Gass (1995) | Ce qui se passe | Terme OCT de l’IVTS (2013) |
|---|---|---|
| Stade 1 — trou imminent | Traction fovéolaire avec perte du contour fovéolaire normal ; pas encore de défaut de pleine épaisseur | Traction vitréomaculaire (TVM) |
| Stade 2 | Petit trou de pleine épaisseur, de moins d’environ 400µm, vitré encore attaché | Trou maculaire de pleine épaisseur (TMPE) petit ou moyen avec TVM |
| Stade 3 | Trou de pleine épaisseur d’environ 400µm ou plus, vitré encore attaché au niveau du disque optique | TMPE moyen ou grand avec TVM |
| Stade 4 | Trou de pleine épaisseur avec décollement postérieur du vitré complet | TMPE petit, moyen ou grand sans TVM |
Les conséquences pratiques de cette distinction sont réelles. Un trou imminent de stade 1 peut se résoudre si le vitré se détache de lui-même ; il est donc souvent observé par OCT en série. Une fois qu’un trou de pleine épaisseur existe, la fermeture spontanée est rare, et la question passe de l’opportunité d’opérer à la manière de le faire. L’œil adelphe compte aussi : si son vitré est déjà entièrement détaché, son risque de développer un trou est faible ; s’il présente encore une adhérence focale à la fovéa, il est surveillé de plus près.
Section 04 — La chirurgie
Retirer la traction,
peler l’échafaudage,
plaquer une bulle contre lui.
La chirurgie du trou maculaire fut un temps jugée impossible. En 1991, Kelly et Wendel ont rapporté que le retrait du vitré et le remplissage de l’œil par du gaz pouvaient fermer les trous maculaires idiopathiques, un peu plus de la moitié des yeux de leur série pilote. Les perfectionnements depuis lors ont considérablement amélioré les taux de fermeture.
Une intervention moderne est une vitrectomie par la pars plana, généralement sous anesthésie locale et souvent d’une durée inférieure à une heure. Le chirurgien retire le gel vitréen et s’assure qu’il est entièrement séparé de la rétine, puis pèle la membrane limitante interne (MLI), la fine membrane basale la plus interne de la rétine, autour du trou. La MLI étant transparente, elle est d’abord colorée avec un colorant vital afin de pouvoir être vue et saisie. Son pelage supprime la traction tangentielle résiduelle et favoriserait la réponse gliale qui scelle le trou.
À la fin, le liquide présent dans l’œil est remplacé par une bulle de gaz, couramment du SF6, qui se résorbe en deux semaines environ, ou du C3F8 à action plus longue, qui peut durer de six à huit semaines. La bulle joue le rôle d’attelle interne, maintenant les bords du trou secs et soutenus pendant leur fermeture.
Section 05 — Les données probantes
Ce qui modifie les chances
de fermeture.
La littérature est cohérente sur les principaux leviers. Les trous plus petits et plus récents se ferment plus souvent et récupèrent davantage de vision. Le pelage de la MLI a augmenté les taux de fermeture par rapport à la vitrectomie seule. Pour les grands trous, la technique du lambeau inversé a rapporté une fermeture plus élevée que le pelage standard. L’effet d’un positionnement strict face contre terre semble concentré sur les trous plus grands.
Illustrative visualisation of the direction and approximate magnitude reported across published series (see References). Only the ocriplasmin bar reflects a single trial figure (Stalmans et al., 2012); the others are rounded, not pooled meta-analytic estimates, and results vary by centre and case mix.
La fermeture est un résultat anatomique ; la vision en est un autre. Après une fermeture réussie, l’acuité visuelle s’améliore généralement de façon progressive sur plusieurs mois à mesure que les couches de photorécepteurs fovéolaires se réorganisent, et la distorsion diminue souvent mais peut ne pas disparaître complètement. Les patients ayant un petit trou récent retrouvent couramment une vision de lecture utile ; ceux qui ont un grand trou ancien peuvent gagner moins, même lorsque l’OCT montre un trou fermé.
« grand trou »
(Kelly & Wendel)
100 000 personnes par an
Section 06 — Le risque, en toute franchise
Une intervention bien éprouvée
reste une intervention.
Connaissez les compromis.
La chirurgie du trou maculaire a de bons antécédents, mais il s’agit d’une chirurgie intraoculaire avec une période de récupération qui exige beaucoup du patient. La conséquence la plus fréquente est moins une complication qu’un effet attendu : une cataracte.
| Problème | À quoi s’attendre |
|---|---|
| Cataracte | La plupart des yeux qui possèdent encore leur cristallin naturel développent une cataracte visuellement significative dans un délai d’un à deux ans après la vitrectomie. De nombreux chirurgiens associent pour cette raison la chirurgie de la cataracte à la vitrectomie chez les patients plus âgés. |
| Pression intraoculaire élevée | Peut survenir dans les jours suivant l’intervention, en particulier avec un gaz expansif ; contrôlée lors des visites de suivi précoces et traitée par des gouttes si nécessaire. |
| Déchirure ou décollement de la rétine | Risque peu fréquent mais grave de toute vitrectomie ; de nouveaux corps flottants, des éclairs ou une ombre par la suite nécessitent un examen urgent. |
| Absence de fermeture ou réouverture | Plus probable avec les trous grands ou chroniques ; une seconde intervention avec une technique différente peut encore réussir. |
| Restrictions liées à la bulle de gaz | Pas de vol en avion, pas de voyage en altitude et pas d’anesthésie au protoxyde d’azote tant que la bulle n’a pas entièrement disparu. La vision est très mauvaise tant que la bulle remplit l’œil. |
| Contrainte de positionnement | Le positionnement face contre terre ou tête inclinée pendant plusieurs jours peut être pénible pour la nuque et le dos, surtout chez les patients plus âgés ; les protocoles varient selon le chirurgien et la taille du trou. |
Section 07 — Quand agir
La grille d’Amsler
vous le dira avant
le tableau d’optotypes.
Un trou maculaire n’est pas une urgence de l’heure comme peut l’être une occlusion de l’artère rétinienne ou un décollement, mais il est sensible au temps sur des semaines à des mois. Plus il est mesuré tôt, plus il a de chances d’être petit, et les petits trous ont de meilleurs résultats.
Une femme d’une soixantaine d’années avancée remarque que les joints de carrelage de sa cuisine paraissent resserrés vers l’intérieur à un endroit précis, mais uniquement lorsqu’elle ferme l’œil gauche. Ses lunettes de lecture semblent ne plus fonctionner pour son œil droit. L’examen et l’OCT montrent un trou maculaire de pleine épaisseur d’environ 300 microns, avec un vitré encore attaché. Quelques semaines plus tard, elle subit une vitrectomie avec pelage de la MLI et gaz, respecte le positionnement indiqué, et son trou est fermé à l’OCT lors du suivi ; sa vision de lecture s’améliore au cours des mois suivants. Si elle avait attendu un an, le trou aurait probablement été plus large et sa récupération plus limitée : c’est la raison pour laquelle une distorsion dans un seul œil justifie un examen rapide.
Toute personne présentant une nouvelle distorsion ou un flou central dans un œil doit organiser un examen de la vue avec dilatation et OCT. Couvrir chaque œil à tour de rôle en regardant un bord rectiligne ou une grille d’Amsler est un simple test à domicile. La distorsion est aussi un symptôme de la dégénérescence maculaire exsudative, de la membrane épirétinienne et de la choriorétinopathie séreuse centrale ; c’est donc l’examen d’imagerie, et non le symptôme seul, qui pose le diagnostic.
Section 08 — FAQ
Questions fréquentes
sur les trous maculaires.
Un trou maculaire est une petite rupture de pleine épaisseur de la macula, la partie centrale de la rétine responsable de la vision nette et détaillée, comme la lecture et la reconnaissance des visages. Il se forme généralement lorsque le gel vitréen tire sur la fovéa en se détachant de la rétine avec l’âge. Il provoque une vision centrale floue ou déformée et un scotome central, tandis que la vision périphérique n’est généralement pas affectée.
Les premiers signes sont souvent discrets : des lignes droites qui paraissent courbes ou resserrées (métamorphopsie), des lettres qui disparaissent des mots et une tache floue au centre de la vision dans un œil. L’autre œil compensant, beaucoup de personnes ne s’en aperçoivent qu’en couvrant le bon œil. À mesure que le trou s’agrandit, une tache sombre ou manquante au centre même de la vision devient plus évidente. La douleur et la rougeur ne font pas partie du tableau.
Certaines modifications très précoces (trous imminents et traction vitréomaculaire) se résolvent spontanément si le vitré libère la fovéa, et une minorité de petits trous de pleine épaisseur se ferment sans traitement. La plupart des trous maculaires de pleine épaisseur établis persistent toutefois ou s’agrandissent sans chirurgie, c’est pourquoi une OCT et l’avis d’un spécialiste de la rétine sont nécessaires plutôt qu’une surveillance attentiste par défaut.
La vitrectomie moderne avec pelage de la membrane limitante interne et tamponnement gazeux ferme la grande majorité des trous maculaires idiopathiques ; les taux de fermeture couramment rapportés sont d’environ 90 % ou plus pour les trous petits et moyens, et un peu inférieurs pour les trous grands ou anciens. La fermeture n’équivaut pas à une vision parfaite : la récupération visuelle dépend principalement de la taille du trou et de son ancienneté, et se poursuit progressivement pendant plusieurs mois.
À la fin de l’intervention, l’œil est rempli d’une bulle de gaz qui flotte vers le haut. Positionner la tête de façon que la bulle appuie contre la macula vise à maintenir les bords du trou soutenus pendant leur fermeture. Les données suggèrent que le bénéfice d’un positionnement strict face contre terre est surtout pertinent pour les trous plus grands ; pour les petits trous, de nombreux chirurgiens utilisent un positionnement plus court ou moins strict. Suivez les consignes de votre chirurgien, car les protocoles diffèrent.
Non, tant qu’une bulle de gaz reste dans l’œil. Le gaz se dilate en altitude et peut augmenter dangereusement la pression oculaire ; il faut donc éviter les voyages en avion, ainsi que l’anesthésie au protoxyde d’azote, jusqu’à ce que le chirurgien confirme que la bulle est entièrement résorbée. Cela prend généralement environ deux semaines pour le SF6 et six à huit semaines pour le C3F8, selon le gaz et la concentration utilisés.
Références et base de données probantes
Citations
évaluées par les pairs.
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