Retina · Serie para Pacientes & Cirujanos
Un agujero del ancho
de un cabello, en el único lugar
con el que usted lee.
Un agujero macular es una rotura de espesor total en el centro de la retina. Rara vez duele, rara vez se anuncia y por lo general comienza con una línea recta que ya no se ve recta. Así es como el vítreo lo abre, cómo lo mide la OCT y en qué consisten realmente la vitrectomía, el gas y la recuperación boca abajo.
en la OCT
aprox.
cirugía moderna
Sección 01 — Qué Es
No es una rotura en el borde.
Es una brecha en el centro.
Eso lo cambia todo.
La mayoría de las urgencias retinianas de las que oyen hablar los pacientes —desgarros, desprendimientos— ocurren en la periferia. Un agujero macular es lo opuesto: un defecto pequeño, redondo y de espesor total en la fóvea, el punto central de la mácula repleto de los fotorreceptores conos que sustentan la visión para leer, conducir y reconocer rostros.
El paciente típico tiene sesenta o setenta años, y las mujeres se ven afectadas aproximadamente tres veces más que los hombres. En un estudio poblacional del condado de Olmsted, Minnesota, McCannel y colaboradores estimaron una incidencia de aproximadamente 8 nuevos agujeros maculares por cada 100.000 personas por año. La mayoría son idiopáticos — no causados por una lesión ni por otra enfermedad — aunque la miopía alta y el traumatismo contuso también pueden producir agujeros.
Como el otro ojo generalmente ve con normalidad, un agujero macular a menudo pasa inadvertido hasta que se cubre el ojo sano. Las molestias son características: líneas rectas que se curvan o se pellizcan hacia adentro (metamorfopsia), letras que faltan en medio de las palabras y una mancha borrosa u oscura justo donde usted mira. La visión periférica permanece intacta, razón por la cual un agujero macular no causa ceguera total — pero puede quitar la visión que más importa para las tareas cotidianas.
Un agujero macular es una abertura de espesor total en la fóvea, generalmente creada cuando el gel vítreo que envejece se separa de la retina pero permanece adherido a la fóvea y la desgarra. Causa visión borrosa central, distorsión y un punto ciego central en un ojo, sin dolor. Se diagnostica y se mide con OCT, y su tamaño determina en gran medida el plan de tratamiento y el pronóstico. La mayoría de los agujeros establecidos requieren cirugía: una vitrectomía que retira el vítreo, el pelado de la membrana limitante interna y una burbuja de gas que sostiene el agujero mientras se cierra. La cirugía moderna cierra la gran mayoría de los agujeros; cuanto más temprano y más pequeño es el agujero, mejor tiende a ser la recuperación visual.
Sección 02 — Interactivo
La cifra que determina
el plan: el ancho del agujero.
En la OCT, los cirujanos miden el diámetro lineal mínimo del agujero — el ancho horizontal más estrecho de la brecha. El International Vitreomacular Traction Study Group clasifica los agujeros en pequeños, medianos y grandes con dos puntos de corte. Arrastre el control deslizante para ensanchar el agujero y ver en qué categoría cae.
Por qué el ancho importa tanto: los bordes del agujero deben juntarse de nuevo y sellarse con tejido glial para que la fóvea se reconstituya. Una brecha estrecha se cierra con facilidad una vez que se libera la tracción y se sostienen los bordes; una brecha ancha tiene más distancia que recorrer, y sus bordes suelen estar engrosados y quísticos. Ullrich y colaboradores demostraron en 2002 que el tamaño del agujero es un fuerte predictor tanto del cierre anatómico como de la agudeza visual final tras la cirugía, un hallazgo repetido en muchas series posteriores.
Sección 03 — Cómo Se Forma
El vítreo se suelta
en todas partes excepto
en el único punto donde no debería.
El vítreo es un gel transparente adherido a la superficie de la retina. Con la edad se licúa y se encoge, y finalmente se desprende de la retina — un desprendimiento posterior del vítreo. Por lo general esto ocurre de manera limpia. En ocasiones el gel permanece pegado a la fóvea mientras el vítreo circundante ya se ha desprendido, y esa tracción focal, hacia adelante y hacia los lados, puede abrir la fóvea.
Donald Gass describió los estadios biomicroscópicos de este proceso, y revisó el esquema en 1995. Con la OCT, que ahora puede mostrar la interfaz vitreorretiniana con detalle a nivel de micras, el grupo IVTS propuso en 2013 una clasificación anatómica basada en lo que muestra el estudio y no solo en el examen clínico. Ambas siguen utilizándose, y se corresponden entre sí aproximadamente de la siguiente manera.
| Estadio de Gass (1995) | Qué está ocurriendo | Término OCT del IVTS (2013) |
|---|---|---|
| Estadio 1 — agujero inminente | Tracción foveal con pérdida del contorno foveal normal; aún no hay defecto de espesor total | Tracción vitreomacular (VMT) |
| Estadio 2 | Agujero pequeño de espesor total, de menos de unas 400µm, con el vítreo aún adherido | FTMH pequeño o mediano con VMT |
| Estadio 3 | Agujero de espesor total de unas 400µm o más, con el vítreo aún adherido en el disco óptico | FTMH mediano o grande con VMT |
| Estadio 4 | Agujero de espesor total con desprendimiento posterior del vítreo completo | FTMH pequeño, mediano o grande sin VMT |
Las consecuencias prácticas de esta distinción son reales. Un agujero inminente en estadio 1 puede resolverse si el vítreo se libera por sí solo, por lo que a menudo se observa con OCT seriadas. Una vez que existe un agujero de espesor total, el cierre espontáneo es poco frecuente, y la pregunta pasa de si operar a cómo hacerlo. El ojo contralateral también importa: si su vítreo ya se ha desprendido por completo, su riesgo de desarrollar un agujero es bajo; si aún muestra una adherencia focal en la fóvea, se vigila más de cerca.
Sección 04 — La Cirugía
Eliminar la tracción,
pelar el andamio,
hacer flotar una burbuja contra él.
La cirugía del agujero macular se consideró alguna vez imposible. En 1991, Kelly y Wendel informaron que retirar el vítreo y llenar el ojo con gas podía cerrar agujeros maculares idiopáticos — poco más de la mitad de los ojos de su serie piloto. Los refinamientos desde entonces han elevado mucho las tasas de cierre.
Una operación moderna es una vitrectomía pars plana, generalmente con anestesia local y a menudo de menos de una hora de duración. El cirujano retira el gel vítreo y se asegura de que esté completamente separado de la retina, y luego pela la membrana limitante interna (MLI) — la delgada membrana basal más interna de la retina — alrededor del agujero. Como la MLI es transparente, primero se tiñe con un colorante vital para poder verla y sujetarla. Pelarla elimina la tracción tangencial residual y se cree que favorece la respuesta glial que sella el agujero.
Al final, el líquido del ojo se intercambia por una burbuja de gas — comúnmente SF6, que se absorbe en aproximadamente dos semanas, o el C3F8 de acción más prolongada, que puede durar de seis a ocho semanas. La burbuja actúa como una férula interna, manteniendo los bordes del agujero secos y sostenidos mientras se cierran.
Sección 05 — La Evidencia
Qué modifica las probabilidades
de cierre.
La literatura es coherente en cuanto a los factores principales. Los agujeros más pequeños y más recientes se cierran con mayor frecuencia y recuperan más visión. El pelado de la MLI aumentó las tasas de cierre en comparación con la vitrectomía sola. En los agujeros grandes, la técnica de colgajo invertido ha reportado un cierre mayor que el pelado estándar. El efecto de la posición estricta boca abajo parece concentrarse en los agujeros más grandes.
Illustrative visualisation of the direction and approximate magnitude reported across published series (see References). Only the ocriplasmin bar reflects a single trial figure (Stalmans et al., 2012); the others are rounded, not pooled meta-analytic estimates, and results vary by centre and case mix.
El cierre es un resultado anatómico; la visión es un resultado aparte. Tras un cierre exitoso, la agudeza visual suele mejorar gradualmente a lo largo de meses a medida que las capas de fotorreceptores foveales se reorganizan, y la distorsión a menudo disminuye pero puede no desaparecer por completo. Los pacientes con un agujero pequeño y reciente comúnmente recuperan una visión útil para leer; los pacientes con un agujero grande y de larga evolución pueden ver menos mejoría aunque la OCT muestre el agujero cerrado.
del IVTS
(Kelly & Wendel)
100.000 personas por año
Sección 06 — El Riesgo, Expuesto con Honestidad
Una operación bien comprobada
sigue siendo una operación.
Conozca las ventajas y desventajas.
La cirugía del agujero macular tiene un buen historial, pero es una cirugía intraocular con un período de recuperación que exige mucho al paciente. La consecuencia más común no es tanto una complicación como un efecto esperado: una catarata.
| Aspecto | Qué esperar |
|---|---|
| Catarata | La mayoría de los ojos que aún conservan su cristalino natural desarrollan una catarata visualmente significativa en el plazo de uno o dos años tras la vitrectomía. Por esta razón, muchos cirujanos combinan la cirugía de catarata con la vitrectomía en pacientes mayores. |
| Presión ocular elevada | Puede presentarse en los días posteriores a la cirugía, en particular con el gas en expansión; se controla en las primeras visitas de seguimiento y se trata con gotas si es necesario. |
| Desgarro o desprendimiento de retina | Un riesgo poco frecuente pero grave de cualquier vitrectomía; nuevas moscas volantes, destellos o una sombra posteriores requieren una evaluación urgente. |
| Falta de cierre o reapertura | Más probable con agujeros grandes o crónicos; una segunda operación con una técnica diferente aún puede tener éxito. |
| Restricciones por la burbuja de gas | No volar, no viajar a gran altitud y no recibir anestesia con óxido nitroso hasta que la burbuja haya desaparecido por completo. La visión es muy deficiente mientras la burbuja llena el ojo. |
| Carga de la posición | Mantener la posición boca abajo o con la cabeza inclinada durante días puede ser difícil para el cuello y la espalda, especialmente en pacientes mayores; los protocolos varían según el cirujano y el tamaño del agujero. |
Sección 07 — Cuándo Actuar
La rejilla de Amsler
se lo dirá antes
que la tabla de agudeza.
Un agujero macular no es una urgencia de una hora como una oclusión de la arteria retiniana o un desprendimiento, pero sí es sensible al tiempo en cuestión de semanas a meses. Cuanto antes se mide, más probable es que sea pequeño — y los agujeros pequeños evolucionan mejor.
Una mujer de casi setenta años nota que las líneas de la lechada de los azulejos de su cocina se ven pellizcadas hacia adentro en un punto, pero solo cuando cierra el ojo izquierdo. Sus lentes de lectura parecen haber dejado de funcionar para el ojo derecho. El examen y la OCT muestran un agujero macular de espesor total de unas 300 micras, con el vítreo todavía adherido. Se le practica una vitrectomía con pelado de la MLI y gas unas semanas después, mantiene la posición indicada y su agujero está cerrado en la OCT en el control; su visión de lectura mejora en los meses siguientes. Si hubiera esperado un año, el agujero probablemente habría sido más ancho y su recuperación más limitada — la razón por la que la distorsión en un solo ojo justifica una revisión pronta.
Toda persona con una distorsión nueva o una visión borrosa central en un ojo debe programar un examen oftalmológico con dilatación y OCT. Cubrir cada ojo por turnos mientras se mira un borde recto o una rejilla de Amsler es una comprobación casera sencilla. La distorsión también es un síntoma de la degeneración macular húmeda, la membrana epirretiniana y la coriorretinopatía serosa central, por lo que el estudio por imágenes —y no el síntoma por sí solo— establece el diagnóstico.
Sección 08 — Preguntas Frecuentes
Preguntas frecuentes
sobre los agujeros maculares.
Un agujero macular es una pequeña rotura de espesor total en la mácula — la parte central de la retina responsable de la visión nítida y detallada, como leer y reconocer rostros. Suele formarse cuando el gel vítreo tira de la fóvea al separarse de la retina con la edad. Causa visión central borrosa o distorsionada y un punto ciego central, mientras que la visión periférica por lo general no se ve afectada.
Los primeros signos suelen ser sutiles: líneas rectas que se ven dobladas o pellizcadas (metamorfopsia), letras que desaparecen de las palabras y una mancha borrosa en el centro de la visión de un ojo. Como el otro ojo compensa, muchas personas solo lo notan cuando se tapan el ojo sano. A medida que el agujero se agranda, una mancha oscura o ausente en el centro mismo de la visión se vuelve más evidente. El dolor y el enrojecimiento no son características de esta afección.
Algunos cambios muy tempranos (agujeros inminentes y tracción vitreomacular) se resuelven espontáneamente si el vítreo libera la fóvea, y una minoría de los agujeros pequeños de espesor total se cierra sin tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los agujeros maculares de espesor total ya establecidos persisten o se agrandan sin cirugía, razón por la cual se necesitan una OCT y la opinión de un especialista en retina, en lugar de una actitud de observación por defecto.
La vitrectomía moderna con pelado de la membrana limitante interna y taponamiento con gas cierra la gran mayoría de los agujeros maculares idiopáticos — las tasas de cierre comúnmente reportadas rondan el 90% o más para agujeros pequeños y medianos, y algo menos para agujeros grandes o de larga evolución. El cierre no equivale a una visión perfecta: la recuperación visual depende principalmente del tamaño del agujero y del tiempo que lleva presente, y continúa gradualmente durante meses.
Al final de la cirugía, el ojo se llena con una burbuja de gas que flota hacia arriba. Colocar la cabeza de modo que la burbuja presione contra la mácula tiene como fin mantener sostenidos los bordes del agujero mientras se sellan. La evidencia sugiere que el beneficio de la posición estricta boca abajo es más relevante en los agujeros más grandes; en los agujeros pequeños, muchos cirujanos usan una posición más corta o menos estricta. Siga las instrucciones de su propio cirujano, ya que los protocolos difieren.
No mientras quede una burbuja de gas en el ojo. El gas se expande en altitud y puede elevar la presión ocular de forma peligrosa, por lo que se deben evitar los viajes en avión —y la anestesia con óxido nitroso— hasta que el cirujano confirme que la burbuja se ha absorbido por completo. Eso suele tardar alrededor de dos semanas con SF6 y de seis a ocho semanas con C3F8, según el gas y la concentración utilizados.
Referencias & Base de Evidencia
Citas
revisadas por pares.
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