Retina · Série para pacientes & cirurgiões
Um buraco da largura
de um fio de cabelo, no único lugar
com que você lê.
O buraco macular é uma ruptura de espessura total no centro da retina. Raramente dói, raramente se anuncia e geralmente começa com uma linha reta que deixa de parecer reta. Veja como o vítreo o abre por tração, como a OCT o mede e o que a vitrectomia, o gás e a recuperação de bruços realmente envolvem.
na OCT
aprox.
cirurgia moderna
Seção 01 — O que é
Não é uma ruptura na borda.
É uma abertura no centro.
Isso muda tudo.
A maioria das emergências retinianas de que os pacientes ouvem falar, como rupturas e descolamentos, ocorre na periferia. O buraco macular é o oposto: um defeito pequeno, redondo e de espessura total na fóvea, o ponto central da mácula repleto de cones fotorreceptores que sustentam a visão para leitura, direção e reconhecimento de rostos.
O paciente típico tem sessenta ou setenta anos, e as mulheres são afetadas aproximadamente três vezes mais do que os homens. Em um estudo populacional do Condado de Olmsted, em Minnesota, McCannel e colaboradores estimaram uma incidência de cerca de 8 novos buracos maculares por 100.000 pessoas por ano. A maioria é idiopática, isto é, não causada por lesão ou outra doença, embora a miopia alta e o trauma contuso também possam produzir buracos.
Como o outro olho geralmente enxerga normalmente, o buraco macular muitas vezes passa despercebido até que o olho bom seja coberto. As queixas são características: linhas retas que se curvam ou se estreitam para dentro (metamorfopsia), letras ausentes no meio das palavras e uma mancha embaçada ou escura exatamente onde se olha. A visão periférica permanece intacta, e é por isso que o buraco macular não causa cegueira total, mas pode retirar a visão mais importante para as tarefas diárias.
O buraco macular é uma abertura de espessura total na fóvea, geralmente criada quando o gel vítreo envelhecido se separa da retina, mas permanece aderido à fóvea e a separa por tração. Causa embaçamento central, distorção e um ponto cego central em um olho, sem dor. É diagnosticado e medido com OCT, e seu tamanho determina em grande parte o plano de tratamento e o prognóstico. A maioria dos buracos estabelecidos precisa de cirurgia: uma vitrectomia que remove o vítreo, a remoção da membrana limitante interna e uma bolha de gás que sustenta o buraco enquanto ele fecha. A cirurgia moderna fecha a grande maioria dos buracos; quanto mais precoce e menor o buraco, melhor tende a ser a recuperação visual.
Seção 02 — Interativo
O número que determina
o plano: a largura do buraco.
Na OCT, os cirurgiões medem o diâmetro linear mínimo do buraco, isto é, a menor largura horizontal da abertura. O International Vitreomacular Traction Study Group classifica os buracos em pequenos, médios e grandes usando dois pontos de corte. Arraste o controle deslizante para alargar o buraco e ver em que categoria ele se enquadra.
Por que a largura importa tanto: as bordas do buraco precisam ser reaproximadas e seladas por tecido glial para que a fóvea se refaça. Uma abertura estreita fecha com facilidade depois que a tração é liberada e as bordas são sustentadas; uma abertura larga tem mais distância a percorrer, e suas bordas costumam estar espessadas e císticas. Ullrich e colaboradores mostraram em 2002 que o tamanho do buraco é um forte preditor tanto do fechamento anatômico quanto da acuidade visual final após a cirurgia, achado repetido em muitas séries posteriores.
Seção 03 — Como se forma
O vítreo se solta
em todo lugar, exceto
no único ponto em que não deveria.
O vítreo é um gel transparente aderido à superfície da retina. Com a idade, ele se liquefaz e encolhe e, por fim, se descola da retina, o chamado descolamento posterior do vítreo. Em geral isso ocorre de forma limpa. Ocasionalmente, o gel permanece aderido à fóvea enquanto o vítreo ao redor já se soltou, e essa tração focal, para frente e para os lados, pode abrir a fóvea.
Donald Gass descreveu os estágios biomicroscópicos desse processo, revisando o esquema em 1995. Com a OCT agora capaz de mostrar a interface vitreorretiniana em detalhe de nível micrométrico, o grupo IVTS propôs em 2013 uma classificação anatômica baseada no que o exame mostra, e não apenas no exame clínico. Ambas ainda são usadas e se correspondem aproximadamente da seguinte forma.
| Estágio de Gass (1995) | O que está acontecendo | Termo de OCT do IVTS (2013) |
|---|---|---|
| Estágio 1 — buraco iminente | Tração foveal com perda do contorno foveal normal; ainda sem defeito de espessura total | Tração vitreomacular (TVM) |
| Estágio 2 | Pequeno buraco de espessura total, com menos de cerca de 400µm, vítreo ainda aderido | BMET pequeno ou médio com TVM |
| Estágio 3 | Buraco de espessura total de cerca de 400µm ou mais, vítreo ainda aderido ao disco óptico | BMET médio ou grande com TVM |
| Estágio 4 | Buraco de espessura total com descolamento posterior do vítreo completo | BMET pequeno, médio ou grande sem TVM |
As consequências práticas dessa distinção são reais. Um buraco iminente em estágio 1 pode se resolver se o vítreo se soltar sozinho, por isso é frequentemente observado com OCT seriadas. Uma vez que existe um buraco de espessura total, o fechamento espontâneo é incomum, e a questão passa de se operar para como operar. O olho contralateral também importa: se o vítreo dele já está totalmente descolado, o risco de desenvolver um buraco é baixo; se ainda apresenta aderência focal na fóvea, é acompanhado mais de perto.
Seção 04 — A cirurgia
Remover a tração,
descascar o arcabouço,
fazer uma bolha flutuar contra ele.
A cirurgia do buraco macular já foi considerada impossível. Em 1991, Kelly e Wendel relataram que remover o vítreo e preencher o olho com gás podia fechar buracos maculares idiopáticos, um pouco mais da metade dos olhos de sua série-piloto. Os aperfeiçoamentos desde então elevaram muito as taxas de fechamento.
A operação moderna é uma vitrectomia via pars plana, geralmente sob anestesia local e frequentemente com duração inferior a uma hora. O cirurgião remove o gel vítreo e garante que ele esteja totalmente separado da retina e, em seguida, remove a membrana limitante interna (MLI), a fina membrana basal mais interna da retina, ao redor do buraco. Como a MLI é transparente, ela é primeiro corada com um corante vital para que possa ser vista e apreendida. Removê-la elimina a tração tangencial residual e acredita-se que estimule a resposta glial que sela o buraco.
Ao final, o fluido do olho é substituído por uma bolha de gás, comumente SF6, que é absorvido em cerca de duas semanas, ou o C3F8, de ação mais longa, que pode durar de seis a oito semanas. A bolha funciona como uma tala interna, mantendo as bordas do buraco secas e sustentadas enquanto fecham.
Seção 05 — As evidências
O que muda as chances
de fechamento.
A literatura é consistente quanto aos principais fatores. Buracos menores e mais recentes fecham com mais frequência e recuperam mais visão. A remoção da MLI elevou as taxas de fechamento em comparação com a vitrectomia isolada. Para buracos grandes, a técnica do retalho invertido relatou fechamento maior do que a remoção padrão. O efeito do posicionamento estrito de bruços parece se concentrar nos buracos maiores.
Illustrative visualisation of the direction and approximate magnitude reported across published series (see References). Only the ocriplasmin bar reflects a single trial figure (Stalmans et al., 2012); the others are rounded, not pooled meta-analytic estimates, and results vary by centre and case mix.
O fechamento é um resultado anatômico; a visão é outro, distinto. Após um fechamento bem-sucedido, a acuidade visual geralmente melhora gradualmente ao longo de meses, à medida que as camadas de fotorreceptores foveais se reorganizam, e a distorção costuma diminuir, mas pode não desaparecer por completo. Pacientes com um buraco pequeno e recente comumente recuperam uma visão útil para leitura; pacientes com um buraco grande e de longa data podem ter menor ganho, mesmo quando a OCT mostra o buraco fechado.
do IVTS
(Kelly & Wendel)
100.000 pessoas por ano
Seção 06 — O risco, declarado com honestidade
Uma operação bem comprovada
ainda é uma operação.
Conheça as compensações.
A cirurgia do buraco macular tem um bom histórico, mas é uma cirurgia intraocular com um período de recuperação que exige muito do paciente. A consequência mais comum não é tanto uma complicação, mas um efeito esperado: a catarata.
| Questão | O que esperar |
|---|---|
| Catarata | A maioria dos olhos que ainda têm o cristalino natural desenvolve uma catarata visualmente significativa em um ou dois anos após a vitrectomia. Muitos cirurgiões associam a cirurgia de catarata à vitrectomia em pacientes mais idosos por essa razão. |
| Pressão ocular elevada | Pode ocorrer nos dias após a cirurgia, particularmente com gás em expansão; é verificada nas consultas de acompanhamento precoces e tratada com colírios, se necessário. |
| Ruptura ou descolamento de retina | Um risco incomum, mas grave, de qualquer vitrectomia; novas moscas volantes, flashes ou uma sombra depois exigem avaliação urgente. |
| Falha no fechamento ou reabertura | Mais provável com buracos grandes ou crônicos; uma segunda operação com técnica diferente ainda pode ter sucesso. |
| Restrições da bolha de gás | Sem voar, sem viajar para grandes altitudes e sem anestesia com óxido nitroso até que a bolha tenha desaparecido por completo. A visão é muito ruim enquanto a bolha preenche o olho. |
| Carga do posicionamento | Manter a posição de bruços ou com a cabeça inclinada por dias pode ser difícil para o pescoço e as costas, especialmente em pacientes mais idosos; os protocolos variam conforme o cirurgião e o tamanho do buraco. |
Seção 07 — Quando agir
A grade de Amsler
avisará antes
do que o gráfico.
O buraco macular não é uma emergência de poucas horas, como a oclusão da artéria retiniana ou o descolamento, mas é sensível ao tempo ao longo de semanas a meses. Quanto mais cedo for medido, maior a probabilidade de ser pequeno, e buracos pequenos têm melhores resultados.
Uma mulher na casa dos sessenta anos nota que as linhas de rejunte dos azulejos da cozinha parecem estreitadas para dentro em um ponto, mas apenas quando fecha o olho esquerdo. Os óculos de leitura parecem ter parado de funcionar para o olho direito. O exame e a OCT mostram um buraco macular de espessura total de cerca de 300 mícrons, com o vítreo ainda aderido. Ela faz uma vitrectomia com remoção da MLI e gás algumas semanas depois, mantém o posicionamento conforme orientado e, no acompanhamento, a OCT mostra o buraco fechado; a visão de leitura melhora nos meses seguintes. Se tivesse esperado um ano, o buraco provavelmente estaria mais largo e a recuperação mais limitada, e é por isso que a distorção em um só olho justifica avaliação imediata.
Qualquer pessoa com nova distorção ou embaçamento central em um olho deve providenciar um exame oftalmológico com dilatação e OCT. Cobrir cada olho alternadamente enquanto se olha para uma borda reta ou para a grade de Amsler é uma verificação simples em casa. A distorção também é sintoma de degeneração macular exsudativa, de membrana epirretiniana e de coriorretinopatia serosa central, de modo que o exame de imagem, e não o sintoma isolado, estabelece o diagnóstico.
Seção 08 — Perguntas frequentes
Perguntas frequentes
sobre buracos maculares.
O buraco macular é uma pequena ruptura de espessura total na mácula, a parte central da retina responsável pela visão nítida e detalhada, como ler e reconhecer rostos. Geralmente se forma quando o gel vítreo traciona a fóvea ao se separar da retina com a idade. Causa visão central embaçada ou distorcida e um ponto cego central, enquanto a visão periférica geralmente não é afetada.
Os primeiros sinais costumam ser sutis: linhas retas parecendo tortas ou estreitadas (metamorfopsia), letras que somem das palavras e uma mancha borrada no centro da visão de um olho. Como o outro olho compensa, muitas pessoas só percebem ao cobrir o olho bom. À medida que o buraco aumenta, um ponto escuro ou ausente no centro da visão torna-se mais evidente. Dor e vermelhidão não fazem parte do quadro.
Algumas alterações muito precoces (buracos iminentes e tração vitreomacular) se resolvem espontaneamente se o vítreo liberar a fóvea, e uma minoria de buracos pequenos de espessura total fecha sem tratamento. No entanto, a maioria dos buracos maculares de espessura total já estabelecidos persiste ou aumenta sem cirurgia, e é por isso que são necessários uma OCT e a opinião de um especialista em retina, em vez de uma conduta de observação por padrão.
A vitrectomia moderna com remoção da membrana limitante interna e tamponamento com gás fecha a grande maioria dos buracos maculares idiopáticos; as taxas de fechamento comumente relatadas são de cerca de 90% ou mais para buracos pequenos e médios, e um pouco menores para buracos grandes ou de longa data. O fechamento não equivale a visão perfeita: a recuperação visual depende principalmente do tamanho do buraco e de há quanto tempo ele existe, e continua gradualmente ao longo de meses.
Ao final da cirurgia, o olho é preenchido com uma bolha de gás que flutua para cima. Posicionar a cabeça de modo que a bolha pressione a mácula tem por objetivo manter as bordas do buraco sustentadas enquanto se selam. As evidências sugerem que o benefício do posicionamento estrito de bruços é mais relevante para buracos maiores; para buracos pequenos, muitos cirurgiões usam um posicionamento mais curto ou menos rigoroso. Siga as instruções do seu próprio cirurgião, pois os protocolos diferem.
Não enquanto houver uma bolha de gás no olho. O gás se expande em altitude e pode elevar perigosamente a pressão ocular, portanto as viagens aéreas, assim como a anestesia com óxido nitroso, devem ser evitadas até que o cirurgião confirme que a bolha foi totalmente absorvida. Isso normalmente leva cerca de duas semanas para o SF6 e de seis a oito semanas para o C3F8, conforme o gás e a concentração usados.
Referências & base de evidências
Citações
revisadas por pares.
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