الشبكية · سلسلة المرضى & الجراحين
ثقب بعرض
شعرة، في المكان الوحيد
الذي تقرأ به.
الثقب البقعي هو انقطاع كامل السماكة في مركز الشبكية. نادرًا ما يؤلم، ونادرًا ما يعلن عن نفسه، ويبدأ عادة بخط مستقيم لم يعد يبدو مستقيمًا. وهنا كيف يمزقه الزجاجي ويفتحه، وكيف يقيسه OCT، وما الذي ينطوي عليه استئصال الزجاجي والغاز والتعافي بوضعية الوجه إلى الأسفل فعلًا.
في OCT
تقريبًا
بالجراحة الحديثة
القسم 01 — ما هو
ليس تمزقًا عند الحافة.
بل فجوة في المركز.
وهذا يغيّر كل شيء.
معظم طوارئ الشبكية التي يسمع عنها المرضى، كالتمزقات والانفصالات، تحدث في المحيط. أما الثقب البقعي فعلى العكس: عيب صغير مستدير كامل السماكة في النقرة، النقطة الدقيقة من البقعة المكتظة بالمستقبلات الضوئية المخروطية التي تحمل رؤية القراءة والقيادة والتعرف على الوجوه.
المريض النموذجي في الستينيات أو السبعينيات من العمر، والنساء يصبن بما يقارب ثلاثة أضعاف الرجال. وفي دراسة سكانية من مقاطعة أولمستيد بولاية مينيسوتا، قدّر McCannel وزملاؤه معدل حدوث يقارب 8 ثقوب بقعية جديدة لكل 100,000 شخص سنويًا. ومعظمها مجهول السبب، أي لا ينجم عن إصابة أو مرض آخر، وإن كان قصر النظر الشديد والرض الكليل قادرين على إحداث ثقوب أيضًا.
ولأن العين الأخرى ترى عادة بشكل طبيعي، فكثيرًا ما يمر الثقب البقعي دون ملاحظة حتى تُغطى العين السليمة. والشكاوى مميزة: خطوط مستقيمة تنحني أو تنقبض إلى الداخل (تشوه الرؤية)، وحروف مفقودة من منتصف الكلمات، وبقعة ضبابية أو معتمة بالضبط حيث تنظر. وتبقى الرؤية المحيطية سليمة، ولهذا لا يسبب الثقب البقعي عمى تامًا، لكنه قد يسلب الرؤية الأهم للمهام اليومية.
الثقب البقعي فتحة كاملة السماكة في النقرة، تنشأ عادة عندما ينفصل هلام الزجاجي المتقدم في العمر عن الشبكية لكنه يبقى ملتصقًا بالنقرة فيشدها ويمزقها. ويسبب ضبابية مركزية وتشوهًا وبقعة عمياء مركزية في عين واحدة دون ألم. ويُشخَّص ويُقاس بـ OCT، ويحدد حجمه إلى حد كبير الخطة العلاجية والإنذار. تحتاج معظم الثقوب المستقرة إلى جراحة: استئصال للزجاجي، وسلخ الغشاء المحدد الداخلي، وفقاعة غاز تدعم الثقب أثناء انغلاقه. وتغلق الجراحة الحديثة الغالبية العظمى من الثقوب؛ وكلما كان الثقب أبكر وأصغر كان التعافي البصري أفضل عادة.
القسم 02 — تفاعلي
الرقم الذي يشكّل
الخطة: عرض الثقب.
في OCT يقيس الجراحون القطر الخطي الأدنى للثقب، أي أضيق عرض أفقي عبر الفجوة. وتصنف مجموعة International Vitreomacular Traction Study Group الثقوب إلى صغيرة ومتوسطة وكبيرة باستخدام حدّين فاصلين. اسحب شريط التمرير لتوسيع الثقب وانظر أين يقع.
لماذا يهم العرض إلى هذا الحد: لأن حواف الثقب يجب أن تُقرَّب من جديد وأن يختمها نسيج دبقي كي تتشكل النقرة مجددًا. فالفجوة الضيقة تنغلق بسهولة متى زال الشد ودُعمت الحواف؛ أما الفجوة العريضة فعليها أن تقطع مسافة أطول، وغالبًا ما تكون حوافها سميكة وكيسية. وأظهر Ullrich وزملاؤه عام 2002 أن حجم الثقب منبئ قوي بكل من الانغلاق التشريحي وحدة البصر النهائية بعد الجراحة، وهي نتيجة تكررت في سلاسل لاحقة كثيرة.
القسم 03 — كيف يتكوّن
الزجاجي يتركها
في كل مكان عدا
الموضع الوحيد الذي لا ينبغي.
الزجاجي هلام شفاف ملتصق بسطح الشبكية. ومع التقدم في العمر يتميع ويتقلص، وينسلخ في النهاية عن الشبكية، وهو ما يسمى انفصال الزجاجي الخلفي. وعادة يحدث هذا بسلاسة. وأحيانًا يبقى الهلام ملتصقًا بالنقرة بينما ينفصل الزجاجي المحيط بها، ويمكن لهذا الشد البؤري إلى الأمام وإلى الجانب أن يشق النقرة.
وصف Donald Gass المراحل المجهرية الحيوية لهذه العملية، وراجع المخطط عام 1995. ومع قدرة OCT الآن على إظهار الواجهة الزجاجية الشبكية بتفاصيل بمستوى الميكرون، اقترحت مجموعة IVTS عام 2013 تصنيفًا تشريحيًا قائمًا على ما يظهره التصوير لا على الفحص السريري وحده. ولا يزال كلاهما مستخدمًا، ويتقابلان تقريبًا على النحو التالي.
| مرحلة Gass (1995) | ما الذي يحدث | مصطلح IVTS في OCT (2013) |
|---|---|---|
| المرحلة 1 — ثقب وشيك | شد في النقرة مع فقدان محيط النقرة الطبيعي؛ دون عيب كامل السماكة بعد | شد زجاجي بقعي (VMT) |
| المرحلة 2 | ثقب صغير كامل السماكة، أقل من نحو 400µm، والزجاجي لا يزال ملتصقًا | ثقب بقعي كامل السماكة (FTMH) صغير أو متوسط مع VMT |
| المرحلة 3 | ثقب كامل السماكة بنحو 400µm أو أكثر، والزجاجي لا يزال ملتصقًا عند القرص البصري | FTMH متوسط أو كبير مع VMT |
| المرحلة 4 | ثقب كامل السماكة مع انفصال زجاجي خلفي كامل | FTMH صغير أو متوسط أو كبير دون VMT |
للتمييز بينهما عواقب عملية حقيقية. فالثقب الوشيك من المرحلة 1 قد يزول إذا تحرر الزجاجي من تلقاء نفسه، ولذلك يُراقب غالبًا بـ OCT متكرر. وبمجرد وجود ثقب كامل السماكة، يكون الانغلاق التلقائي غير شائع، ويتحول السؤال من هل نجري الجراحة إلى كيف. وللعين الأخرى أهميتها أيضًا: فإذا كان زجاجيها قد انفصل تمامًا فخطر إصابتها بثقب منخفض؛ وإذا كانت ما زالت تُظهر التصاقًا بؤريًا عند النقرة فإنها تُراقب عن كثب أكثر.
القسم 04 — الجراحة
أزل الشد،
اسلخ السقالة،
وأطفِ فقاعة مقابلها.
كانت جراحة الثقب البقعي تُعد في السابق مستحيلة. ففي عام 1991 أبلغ Kelly وWendel أن إزالة الزجاجي وملء العين بالغاز يمكن أن يغلق الثقوب البقعية مجهولة السبب، وذلك في ما يزيد قليلًا على نصف العيون في سلسلتهما التجريبية. ومنذ ذلك الحين دفعت التحسينات معدلات الانغلاق إلى مستويات أعلى بكثير.
العملية الحديثة هي استئصال للزجاجي عبر الجزء المسطح (pars plana)، تُجرى عادة بتخدير موضعي وتستغرق غالبًا أقل من ساعة. يزيل الجراح هلام الزجاجي ويتأكد من انفصاله التام عن الشبكية، ثم يسلخ الغشاء المحدد الداخلي (ILM)، وهو الغشاء القاعدي الرقيق الأعمق للشبكية، من حول الثقب. ولأن ILM شفاف، يُصبغ أولًا بصبغة حيوية ليمكن رؤيته وإمساكه. ويزيل سلخه الشد المماسي المتبقي ويُعتقد أنه يحفز الاستجابة الدبقية التي تختم الثقب.
وفي النهاية يُستبدل السائل في العين بفقاعة غاز، وهي عادة SF6 الذي يُمتص خلال نحو أسبوعين، أو C3F8 الأطول مفعولًا الذي قد يدوم من ستة إلى ثمانية أسابيع. وتعمل الفقاعة كجبيرة داخلية، تُبقي حواف الثقب جافة ومدعومة أثناء انغلاقها.
القسم 05 — الأدلة
ما الذي يغيّر فرص
الانغلاق.
الأدبيات متسقة بشأن العوامل الرئيسية. فالثقوب الأصغر والأحدث تنغلق أكثر ويُستعاد معها قدر أكبر من الرؤية. وقد رفع سلخ ILM معدلات الانغلاق مقارنة باستئصال الزجاجي وحده. وفي الثقوب الكبيرة أبلغت تقنية الشريحة المقلوبة عن انغلاق أعلى من السلخ المعتاد. ويبدو أن أثر وضعية الوجه إلى الأسفل الصارمة يتركز في الثقوب الأكبر.
Illustrative visualisation of the direction and approximate magnitude reported across published series (see References). Only the ocriplasmin bar reflects a single trial figure (Stalmans et al., 2012); the others are rounded, not pooled meta-analytic estimates, and results vary by centre and case mix.
الانغلاق نتيجة تشريحية؛ أما الرؤية فنتيجة منفصلة. وبعد انغلاق ناجح، تتحسن حدة البصر عادة تدريجيًا على مدى أشهر مع إعادة تنظيم طبقات المستقبلات الضوئية في النقرة، وغالبًا ما يخف التشوه لكنه قد لا يزول تمامًا. وعادة ما يستعيد المرضى ذوو الثقب الصغير الحديث رؤية قراءة مفيدة؛ أما المرضى ذوو الثقب الكبير القديم فقد يرون مكسبًا أقل حتى لو أظهر OCT ثقبًا منغلقًا.
الكبير”
(Kelly & Wendel)
100,000 شخص سنويًا
القسم 06 — الخطر، بصراحة
عملية مثبتة جيدًا
تبقى عملية.
اعرف المفاضلات.
لجراحة الثقب البقعي سجل جيد، لكنها جراحة داخل العين تتبعها فترة تعافٍ تطلب الكثير من المريض. وأشيع نتيجة ليست مضاعفة بقدر ما هي أثر متوقع: الساد.
| المسألة | ما يُتوقع |
|---|---|
| الساد | تُصاب معظم العيون التي ما زالت تحتفظ بعدستها الطبيعية بساد ذي أهمية بصرية خلال سنة أو سنتين من استئصال الزجاجي. ولهذا السبب يجمع كثير من الجراحين بين جراحة الساد واستئصال الزجاجي لدى المرضى الأكبر سنًا. |
| ارتفاع ضغط العين | قد يحدث في الأيام التالية للجراحة، خاصة مع الغاز المتمدد؛ ويُفحص في زيارات المتابعة المبكرة ويُعالج بالقطرات عند الحاجة. |
| تمزق الشبكية أو انفصالها | خطر غير شائع لكنه خطير في أي استئصال للزجاجي؛ وتتطلب العوائم الجديدة أو الوميض أو الظل بعد ذلك مراجعة عاجلة. |
| عدم الانغلاق أو إعادة الانفتاح | أكثر احتمالًا مع الثقوب الكبيرة أو المزمنة؛ وقد تنجح عملية ثانية بتقنية مختلفة. |
| قيود فقاعة الغاز | لا طيران ولا سفر إلى ارتفاعات عالية ولا تخدير بأكسيد النيتروز حتى تزول الفقاعة تمامًا. وتكون الرؤية سيئة جدًا ما دامت الفقاعة تملأ العين. |
| عبء الوضعية | قد يكون اتخاذ وضعية الوجه إلى الأسفل أو إمالة الرأس لأيام مرهقًا للرقبة والظهر، خاصة لدى المرضى الأكبر سنًا؛ وتختلف البروتوكولات بحسب الجراح وحجم الثقب. |
القسم 07 — متى تتصرف
شبكة Amsler
ستخبرك قبل
أن تخبرك اللوحة.
الثقب البقعي ليس حالة طارئة تُعالج في الساعة نفسها كما في انسداد الشريان الشبكي أو الانفصال، لكنه حساس للوقت على مدى أسابيع إلى أشهر. وكلما قيس أبكر زاد احتمال أن يكون صغيرًا، والثقوب الصغيرة أفضل نتيجة.
امرأة في أواخر الستينيات تلاحظ أن خطوط الفواصل بين بلاط مطبخها تبدو منقبضة إلى الداخل عند موضع واحد، ولكن فقط عندما تغلق عينها اليسرى. ويبدو أن نظارة القراءة لديها توقفت عن إفادة عينها اليمنى. يُظهر الفحص وOCT ثقبًا بقعيًا كامل السماكة بنحو 300 ميكرون مع بقاء الزجاجي ملتصقًا. تخضع لاستئصال الزجاجي مع سلخ ILM والغاز بعد بضعة أسابيع، وتتخذ الوضعية كما طُلب منها، ويكون ثقبها منغلقًا في OCT عند المتابعة؛ وتتحسن رؤية القراءة لديها خلال الأشهر التالية. ولو انتظرت عامًا لكان الثقب على الأرجح أوسع وتعافيها أكثر محدودية، وهذا سبب استحقاق التشوه في عين واحدة لمراجعة سريعة.
ينبغي لكل من يعاني من تشوه جديد أو ضبابية مركزية في عين واحدة ترتيب فحص موسع للحدقة مع OCT. ويمثل تغطية كل عين على حدة أثناء النظر إلى حافة مستقيمة أو شبكة Amsler فحصًا منزليًا بسيطًا. والتشوه عرض أيضًا للتنكس البقعي الرطب والغشاء أمام الشبكية واعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي، ولذلك فإن التصوير، لا العرض وحده، هو ما يضع التشخيص.
القسم 08 — الأسئلة الشائعة
الأسئلة الشائعة
حول الثقوب البقعية.
الثقب البقعي انقطاع صغير كامل السماكة في البقعة، وهي الجزء المركزي من الشبكية المسؤول عن الرؤية الحادة المفصلة مثل القراءة والتعرف على الوجوه. يتكون عادة عندما يشد هلام الزجاجي النقرة أثناء انفصاله عن الشبكية مع التقدم في العمر. ويسبب رؤية مركزية ضبابية أو مشوهة وبقعة عمياء مركزية، بينما تبقى الرؤية المحيطية عادة غير متأثرة.
كثيرًا ما تكون العلامات الأولى خفية: خطوط مستقيمة تبدو منحنية أو منقبضة (تشوه الرؤية)، وحروف تسقط من الكلمات، وبقعة ضبابية في مركز الرؤية في عين واحدة. ولأن العين الأخرى تعوّض، لا يلاحظ كثيرون ذلك إلا عند تغطية العين السليمة. ومع اتساع الثقب تصبح البقعة المعتمة أو المفقودة في مركز الرؤية تمامًا أوضح. أما الألم والاحمرار فليسا من سماته.
بعض التغيرات المبكرة جدًا (الثقوب الوشيكة والشد الزجاجي البقعي) تزول تلقائيًا إذا حرّر الزجاجي النقرة، وتنغلق أقلية من الثقوب الصغيرة كاملة السماكة دون علاج. أما معظم الثقوب البقعية كاملة السماكة المستقرة فتستمر أو تتسع دون جراحة، ولهذا يلزم تصوير OCT ورأي اختصاصي شبكية بدلًا من الانتظار والمراقبة بشكل افتراضي.
يغلق استئصال الزجاجي الحديث مع سلخ الغشاء المحدد الداخلي والحشو بالغاز الغالبية العظمى من الثقوب البقعية مجهولة السبب، وتبلغ معدلات الانغلاق المعروفة نحو 90% أو أكثر للثقوب الصغيرة والمتوسطة، وأقل إلى حد ما للثقوب الكبيرة أو القديمة. والانغلاق لا يعني رؤية مثالية: فالتعافي البصري يعتمد أساسًا على حجم الثقب ومدة وجوده، ويستمر تدريجيًا على مدى أشهر.
في نهاية الجراحة تُملأ العين بفقاعة غاز تطفو إلى الأعلى. ويُقصد من وضع الرأس بحيث تضغط الفقاعة على البقعة إبقاء حواف الثقب مدعومة أثناء اختتامها. وتشير الأدلة إلى أن فائدة وضعية الوجه إلى الأسفل الصارمة أكثر صلة بالثقوب الكبيرة؛ أما في الثقوب الصغيرة فيستخدم كثير من الجراحين وضعية أقصر أو أقل صرامة. اتبع تعليمات جراحك، فالبروتوكولات تختلف.
لا، ما دامت فقاعة الغاز باقية في العين. فالغاز يتمدد عند الارتفاع ويمكن أن يرفع ضغط العين بشكل خطير، لذا يجب تجنب السفر الجوي، وكذلك التخدير بأكسيد النيتروز، حتى يؤكد الجراح أن الفقاعة قد امتُصت تمامًا. ويستغرق ذلك عادة نحو أسبوعين لـ SF6 وست إلى ثمانية أسابيع لـ C3F8، بحسب الغاز والتركيز المستخدمين.
المراجع & قاعدة الأدلة
استشهادات
محكّمة.
تابع القراءة
أدلة ذات صلة
من Beyond Vision.
ابدأ الكتابة هنا...
