Сетчатка · Серия для пациентов и хирургов
Отверстие шириной
с волос — именно там,
чем вы читаете.
Макулярный разрыв — это сквозной дефект в центре сетчатки. Он редко болит, редко заявляет о себе и обычно начинается с прямой линии, которая перестаёт казаться прямой. Рассказываем, как стекловидное тело разрывает сетчатку, как разрыв измеряют на ОКТ и что на самом деле включают витрэктомия, газовая тампонада и восстановление в положении лицом вниз.
по ОКТ
примерно
разрывов при современной хирургии
Раздел 01 — Что это такое
Не разрыв на периферии.
Дефект в центре.
И это меняет всё.
Большинство неотложных состояний сетчатки, о которых слышат пациенты, — разрывы и отслойки — возникают на периферии. Макулярный разрыв — противоположность: небольшой круглый сквозной дефект в фовеа, крошечной точке макулы, плотно заполненной колбочками, которые обеспечивают зрение для чтения, вождения и узнавания лиц.
Типичный пациент — в возрасте 60–70 лет, причём женщины болеют примерно в три раза чаще мужчин. В популяционном исследовании в округе Олмстед (Миннесота) McCannel и соавт. оценили заболеваемость примерно в 8 новых макулярных разрывов на 100 000 человек в год. Большинство разрывов идиопатические — не связаны с травмой или другим заболеванием, — хотя к разрывам могут приводить также высокая миопия и тупая травма.
Поскольку второй глаз обычно видит нормально, макулярный разрыв часто остаётся незамеченным, пока не закрыть здоровый глаз. Жалобы характерны: прямые линии изгибаются или «стягиваются» внутрь (метаморфопсии), из середины слов выпадают буквы, а в точке фиксации взгляда появляется размытое или тёмное пятно. Периферическое зрение сохраняется, поэтому макулярный разрыв не приводит к полной слепоте, но может лишить человека того зрения, которое важнее всего в повседневной жизни.
Макулярный разрыв — сквозное отверстие в фовеа, которое обычно возникает, когда стареющее стекловидное тело отделяется от сетчатки, но остаётся фиксированным к фовеа и растягивает её. Он вызывает затуманивание и искажение центрального зрения и центральную скотому на одном глазу, без боли. Диагноз и размер разрыва устанавливают с помощью ОКТ, и именно размер во многом определяет тактику лечения и прогноз. Большинство сформировавшихся разрывов требуют операции: витрэктомии с удалением стекловидного тела, пилинга внутренней пограничной мембраны и введения газового пузыря, поддерживающего разрыв во время закрытия. Современная хирургия закрывает подавляющее большинство разрывов; чем раньше и чем меньше разрыв, тем, как правило, лучше восстанавливается зрение.
Раздел 02 — Интерактив
Показатель, определяющий
тактику: ширина разрыва.
На ОКТ хирурги измеряют минимальный линейный диаметр разрыва — наименьшую горизонтальную ширину дефекта. Международная исследовательская группа по витреомакулярной тракции (IVTS) делит разрывы на малые, средние и большие по двум пороговым значениям. Передвиньте ползунок, чтобы расширить разрыв, и посмотрите, в какую категорию он попадёт.
Почему ширина так важна: края разрыва должны сблизиться и сомкнуться за счёт глиальной ткани, чтобы фовеа восстановилась. Узкий дефект легко закрывается после устранения тракции и при поддержке краёв; широкому дефекту нужно преодолеть большее расстояние, а его края часто утолщены и кистозно изменены. Ullrich и соавт. в 2002 году показали, что размер разрыва — сильный предиктор как анатомического закрытия, так и итоговой остроты зрения после операции; этот вывод подтверждён во многих последующих сериях.
Раздел 03 — Как он формируется
Стекловидное тело отходит
везде, кроме
единственного места, где не должно.
Стекловидное тело — прозрачный гель, прикреплённый к поверхности сетчатки. С возрастом он разжижается, сокращается и в итоге отслаивается от сетчатки — это задняя отслойка стекловидного тела. Обычно она происходит «чисто». Иногда гель остаётся фиксированным в фовеа, тогда как окружающее стекловидное тело уже отошло, и эта локальная тракция вперёд и в стороны может разорвать фовеа.
Donald Gass описал биомикроскопические стадии этого процесса, пересмотрев схему в 1995 году. Поскольку ОКТ теперь позволяет видеть витреоретинальный интерфейс с микронной детализацией, группа IVTS в 2013 году предложила анатомическую классификацию, основанную на данных сканирования, а не только на клиническом осмотре. Используются обе классификации, и они примерно соотносятся следующим образом.
| Стадия по Gass (1995) | Что происходит | Термин ОКТ по IVTS (2013) |
|---|---|---|
| Стадия 1 — угрожающий разрыв | Фовеальная тракция с утратой нормального фовеального контура; сквозного дефекта ещё нет | Витреомакулярная тракция (ВМТ) |
| Стадия 2 | Малый сквозной разрыв, менее примерно 400 мкм, стекловидное тело ещё фиксировано | Малый или средний СМР с ВМТ |
| Стадия 3 | Сквозной разрыв около 400 мкм и более, стекловидное тело ещё фиксировано у диска зрительного нерва | Средний или большой СМР с ВМТ |
| Стадия 4 | Сквозной разрыв с полной задней отслойкой стекловидного тела | Малый, средний или большой СМР без ВМТ |
Практические следствия этого различия реальны. Угрожающий разрыв 1-й стадии может регрессировать, если стекловидное тело отойдёт само, поэтому его часто наблюдают с повторными ОКТ. Когда сквозной разрыв уже сформирован, спонтанное закрытие нечасто, и вопрос смещается с того, нужно ли оперировать, на то, как. Важен и парный глаз: если в нём уже произошла полная отслойка стекловидного тела, риск разрыва низок; если сохраняется локальная фиксация в фовеа, его наблюдают внимательнее.
Раздел 04 — Операция
Устранить тракцию,
снять «каркас»,
прижать пузырём.
Когда-то хирургия макулярного разрыва считалась невозможной. В 1991 году Kelly и Wendel сообщили, что удаление стекловидного тела и заполнение глаза газом позволяет закрыть идиопатические макулярные разрывы — чуть более чем в половине глаз в их пилотной серии. С тех пор усовершенствования значительно повысили частоту закрытия.
Современная операция — это трёхпортовая витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела (pars plana), обычно под местной анестезией и часто продолжительностью менее часа. Хирург удаляет стекловидное тело, убеждается в его полном отделении от сетчатки, а затем удаляет внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) — тонкую самую внутреннюю базальную мембрану сетчатки — вокруг разрыва. Поскольку ВПМ прозрачна, её предварительно окрашивают витальным красителем, чтобы увидеть и захватить. Пилинг устраняет остаточную тангенциальную тракцию и, как считается, стимулирует глиальную реакцию, закрывающую разрыв.
В конце операции жидкость в глазу заменяют газовым пузырём — обычно SF6, который рассасывается примерно за две недели, или более длительно действующим C3F8, сохраняющимся шесть–восемь недель. Пузырь работает как внутренняя шина, удерживая края разрыва сухими и поддерживая их во время закрытия.
Раздел 05 — Доказательства
Что влияет на шансы
закрытия.
Литература единодушна в отношении основных факторов. Меньшие и более свежие разрывы закрываются чаще, а зрение восстанавливается лучше. Пилинг ВПМ повысил частоту закрытия по сравнению с одной витрэктомией. При больших разрывах техника инвертированного лоскута показала более высокую частоту закрытия, чем стандартный пилинг. Эффект строгого позиционирования лицом вниз, по-видимому, проявляется в основном при больших разрывах.
Иллюстративная визуализация направления и приблизительной величины эффектов по опубликованным сериям (см. Литература). Только столбец окриплазмина отражает данные одного исследования (Stalmans et al., 2012); остальные значения округлены и не являются объединёнными оценками метаанализа; результаты зависят от центра и структуры случаев.
Закрытие — анатомический результат; зрение — отдельный. После успешного закрытия острота зрения обычно постепенно улучшается в течение месяцев по мере восстановления слоёв фоторецепторов фовеа, а искажения часто уменьшаются, но могут не исчезнуть полностью. Пациенты с малым и недавним разрывом обычно восстанавливают полезное зрение для чтения; при большом и давнем разрыве улучшение может быть меньше даже при закрытом по ОКТ разрыве.
по IVTS
(Kelly и Wendel)
100 000 человек в год
Раздел 06 — Честно о рисках
Хорошо зарекомендовавшая себя операция
всё равно остаётся операцией.
Знайте компромиссы.
Хирургия макулярного разрыва имеет хорошую репутацию, но это внутриглазная операция с периодом восстановления, который многого требует от пациента. Самое частое последствие — скорее ожидаемый эффект, чем осложнение: катаракта.
| Проблема | Чего ожидать |
|---|---|
| Катаракта | В большинстве глаз с собственным хрусталиком в течение одного–двух лет после витрэктомии развивается клинически значимая катаракта. Поэтому многие хирурги у пожилых пациентов сочетают витрэктомию с хирургией катаракты. |
| Повышение внутриглазного давления | Может возникнуть в первые дни после операции, особенно при расширяющемся газе; контролируется на ранних визитах и при необходимости лечится каплями. |
| Разрыв или отслойка сетчатки | Нечастый, но серьёзный риск любой витрэктомии; появление новых плавающих помутнений, вспышек или тени после операции требует срочного осмотра. |
| Незакрытие или повторное открытие | Более вероятно при больших или хронических разрывах; повторная операция с другой техникой всё ещё может быть успешной. |
| Ограничения при газовом пузыре | Никаких авиаперелётов, поездок на высокогорье и анестезии закисью азота до полного рассасывания пузыря. Пока пузырь заполняет глаз, зрение очень плохое. |
| Нагрузка позиционирования | Положение лицом вниз или с наклоном головы в течение нескольких дней может быть тяжёлым для шеи и спины, особенно у пожилых; протоколы различаются в зависимости от хирурга и размера разрыва. |
Раздел 07 — Когда действовать
Сетка Амслера
подскажет раньше,
чем таблица.
Макулярный разрыв — не экстренное состояние «в течение часа», как окклюзия артерии сетчатки или отслойка, но время здесь важно в масштабе недель и месяцев. Чем раньше разрыв измерен, тем вероятнее, что он мал, — а малые разрывы дают лучшие результаты.
Женщина около 70 лет замечает, что швы между плитками на кухне в одном месте словно стянуты внутрь, но только когда она закрывает левый глаз. Очки для чтения, кажется, перестали помогать правому глазу. Осмотр и ОКТ выявляют сквозной макулярный разрыв около 300 микрон с ещё фиксированным стекловидным телом. Через несколько недель ей выполняют витрэктомию с пилингом ВПМ и газовой тампонадой, она соблюдает предписанное положение, и на контрольном ОКТ разрыв закрыт; в последующие месяцы зрение для чтения улучшается. Если бы она ждала год, разрыв, вероятно, стал бы шире, а восстановление — ограниченнее. Именно поэтому искажения на одном глазу требуют своевременного осмотра.
При появлении искажений или размытости в центре поля зрения одного глаза следует пройти осмотр с расширенным зрачком и ОКТ. Простая домашняя проверка — поочерёдно закрывать каждый глаз, глядя на прямой край или сетку Амслера. Искажения также бывают симптомом влажной макулярной дегенерации, эпиретинальной мембраны и центральной серозной хориоретинопатии, поэтому диагноз ставят по снимку, а не только по симптому.
Раздел 08 — FAQ
Частые вопросы
о макулярных разрывах.
Макулярный разрыв — небольшой сквозной дефект в макуле, центральной части сетчатки, отвечающей за чёткое детальное зрение, например при чтении и узнавании лиц. Обычно он образуется, когда стекловидное тело тянет фовеа, отделяясь от сетчатки с возрастом. Он вызывает размытость или искажение центрального зрения и центральную скотому, тогда как периферическое зрение, как правило, не страдает.
Первые признаки часто едва заметны: прямые линии кажутся изогнутыми или стянутыми (метаморфопсии), из слов выпадают буквы, в центре поля зрения одного глаза появляется размытое пятно. Поскольку второй глаз компенсирует, многие замечают это, только закрыв здоровый глаз. По мере увеличения разрыва тёмное или «выпавшее» пятно в самом центре зрения становится заметнее. Боль и покраснение не характерны.
Некоторые очень ранние изменения (угрожающие разрывы и витреомакулярная тракция) регрессируют самостоятельно, если стекловидное тело отпускает фовеа, а небольшая часть малых сквозных разрывов закрывается без лечения. Однако большинство сформировавшихся сквозных макулярных разрывов без операции сохраняются или увеличиваются, поэтому требуются ОКТ и консультация витреоретинального специалиста, а не выжидательная тактика по умолчанию.
Современная витрэктомия с пилингом внутренней пограничной мембраны и газовой тампонадой закрывает подавляющее большинство идиопатических макулярных разрывов: частота закрытия малых и средних разрывов обычно составляет около 90% и выше, больших или давних — несколько ниже. Закрытие не равно идеальному зрению: восстановление зрения зависит главным образом от размера и давности разрыва и продолжается постепенно в течение месяцев.
В конце операции глаз заполняют газовым пузырём, который всплывает вверх. Положение головы, при котором пузырь прижимается к макуле, призвано поддерживать края разрыва во время их закрытия. Данные указывают, что польза строгого положения лицом вниз наиболее значима при больших разрывах; при малых многие хирурги назначают более короткое или менее строгое позиционирование. Следуйте указаниям своего хирурга, поскольку протоколы различаются.
Нет, пока в глазу остаётся газовый пузырь. На высоте газ расширяется и может опасно повысить внутриглазное давление, поэтому авиаперелёты — и анестезию закисью азота — следует исключить, пока хирург не подтвердит полное рассасывание пузыря. Обычно это занимает около двух недель для SF6 и шесть–восемь недель для C3F8 — в зависимости от газа и его концентрации.
Литература и доказательная база
Рецензируемые
источники.
Читать дальше
Другие материалы
Beyond Vision.
Начните писать здесь...
Макулярный разрыв: симптомы, стадии, операция и восстановление