视网膜 · 患者与手术医生系列
一个如发丝般宽的裂孔，
位于
阅读所用的那个位置。
黄斑裂孔是视网膜中央的全层裂口。它很少疼痛，也很少有明显征兆，通常始于一条看起来不再笔直的直线。本文说明玻璃体如何将其撕开、OCT如何测量它，以及玻璃体切除、气体填充和俯卧位恢复实际涉及什么。
裂孔
大致
小至中型裂孔
第01节 — 它是什么
不是边缘的撕裂，
而是中心的缺口。
这改变了一切。
患者通常听说的大多数视网膜急症——裂孔、脱离——都发生在周边部。黄斑裂孔则恰恰相反：它是位于中心凹的一个小而圆的全层缺损，而中心凹是黄斑的精确焦点，密集分布着承担阅读、驾驶和面部识别视力的视锥细胞。
典型患者为六七十岁，女性的发病率约为男性的三倍。在明尼苏达州奥姆斯特德县的一项基于人群的研究中，McCannel及其同事估计发病率约为每年每10万人中新发8例黄斑裂孔。多数为特发性——并非由外伤或其他疾病引起——不过高度近视和钝性外伤也可导致裂孔。
由于另一只眼睛通常视力正常，黄斑裂孔往往在遮住好眼之前不易被察觉。其表现具有特征性：直线向内弯曲或收拢（视物变形）、单词中间缺字，以及在注视处出现模糊或暗点。周边视力保持完好，这就是黄斑裂孔不会导致完全失明的原因——但它可能夺走对日常活动最重要的视力。
黄斑裂孔是中心凹的全层开口，通常在老化的玻璃体凝胶与视网膜分离、但仍黏附于中心凹并将其拉开时形成。它会导致单眼中心视力模糊、变形和中心盲点，且无疼痛。它通过OCT诊断和测量，其大小在很大程度上决定治疗方案和预后。多数已形成的裂孔需要手术：通过玻璃体切除术移除玻璃体、剥除内界膜，并用气泡在裂孔闭合期间提供支撑。现代手术可使绝大多数裂孔闭合；裂孔越早发现、越小，视力恢复往往越好。
第02节 — 互动演示
决定方案的
数字：裂孔宽度。
在OCT上，手术医生测量裂孔的最小线性直径——即缺口处最窄的水平宽度。国际玻璃体黄斑牵拉研究组（International Vitreomacular Traction Study Group）使用两个界值将裂孔分为小、中、大。拖动滑块增大裂孔，查看其所属类别。
宽度之所以如此重要：裂孔的边缘必须重新靠拢并由胶质组织封闭，中心凹才能重新形成。狭窄的缺口一旦牵拉解除、边缘得到支撑便容易闭合；较宽的缺口则需要更长的距离，其边缘常常增厚并呈囊样改变。Ullrich及其同事在2002年表明，裂孔大小是手术后解剖学闭合和最终视力的有力预测因素，这一发现在后来的许多研究系列中得到重复。
第03节 — 它如何形成
玻璃体在各处都脱离了，
唯独没有脱离
不该黏附的那一点。
玻璃体是附着于视网膜表面的透明凝胶。随着年龄增长，它会液化并收缩，最终从视网膜上剥离——即后玻璃体脱离。通常这一过程是顺利完成的。偶尔，当周围的玻璃体已经脱离时，凝胶仍黏附在中心凹处，这种局灶性的向前和向侧方的牵拉可使中心凹裂开。
Donald Gass描述了这一过程的生物显微镜下分期，并于1995年对该方案进行了修订。随着OCT现在能够以微米级的细节显示玻璃体视网膜界面，IVTS研究组于2013年提出了基于扫描所见而非仅凭临床检查的解剖学分类。两者目前仍在使用，其大致对应关系如下。
| Gass分期（1995） | 发生了什么 | IVTS OCT术语（2013） |
|---|---|---|
| 1期 — 即将形成的裂孔 | 中心凹受到牵拉，正常中心凹轮廓消失；尚无全层缺损 | 玻璃体黄斑牵拉（VMT） |
| 2期 | 小的全层裂孔，小于约400µm，玻璃体仍附着 | 小型或中型全层黄斑裂孔（FTMH）伴VMT |
| 3期 | 约400µm或更大的全层裂孔，玻璃体仍附着于视盘 | 中型或大型FTMH伴VMT |
| 4期 | 全层裂孔伴完全性后玻璃体脱离 | 不伴VMT的小型、中型或大型FTMH |
这一区分的实际意义是真实存在的。1期即将形成的裂孔如果玻璃体自行松解，可能会缓解，因此常通过连续OCT观察。一旦形成全层裂孔，自发闭合并不常见，问题就转变为是否手术，变为如何手术。对侧眼同样重要：如果其玻璃体已完全脱离，发生裂孔的风险较低；如果其中心凹仍显示局灶性粘连，则需更密切观察。
第04节 — 手术
解除牵拉，
剥除支架，
让气泡顶住裂孔。
黄斑裂孔手术曾被认为是不可能的。1991年，Kelly和Wendel报告称，切除玻璃体并向眼内充入气体可使特发性黄斑裂孔闭合——在其先导研究系列中略多于半数的眼睛获得闭合。此后的改进使闭合率大幅提高。
现代手术是经睫状体平坦部玻璃体切除术，通常在局部麻醉下进行，往往不到一小时。手术医生切除玻璃体凝胶，并确保其与视网膜完全分离，然后从裂孔周围剥除内界膜（ILM）——即视网膜最内层的薄基底膜。由于内界膜是透明的，需先用活体染料染色，以便观察和夹取。剥除内界膜可消除残余的切线方向牵拉，并被认为有助于促进封闭裂孔的胶质反应。
手术结束时，眼内的液体被置换为气泡——常用SF6，约两周吸收；或作用更持久的C3F8，可持续六至八周。气泡起到内部夹板的作用，使裂孔边缘在闭合期间保持干燥并得到支撑。
第05节 — 证据
影响
闭合几率的因素
文献对主要影响因素的结论一致。更小、更近期的裂孔闭合更常见，视力恢复也更好。与单纯玻璃体切除相比，内界膜剥除提高了闭合率。对于大裂孔，内界膜翻转瓣技术报告的闭合率高于标准剥除。严格俯卧位的效果似乎集中在较大的裂孔上。
Illustrative visualisation of the direction and approximate magnitude reported across published series (see References). Only the ocriplasmin bar reflects a single trial figure (Stalmans et al., 2012); the others are rounded, not pooled meta-analytic estimates, and results vary by centre and case mix.
闭合是解剖学上的结果；视力则是另一回事。成功闭合后，随着中心凹感光细胞层重新排列，视力通常会在数月内逐渐改善，变形感往往减轻，但可能不会完全消失。小而近期形成裂孔的患者通常能恢复可用的阅读视力；大而病程长的裂孔患者，即使OCT显示裂孔已闭合，视力提高也可能较少。
界值
（Kelly & Wendel）
新发裂孔约数
第06节 — 风险的如实说明
一项久经验证的手术
仍然是手术。
了解其中的利弊。
黄斑裂孔手术有良好的成功记录，但它是眼内手术，术后恢复期对患者的要求较高。最常见的后果与其说是并发症，不如说是预期中的影响：白内障。
| 问题 | 预期情况 |
|---|---|
| 白内障 | 多数仍保留天然晶状体的眼睛会在玻璃体切除术后一两年内发生视力受影响的白内障。为此，许多手术医生在老年患者中将白内障手术与玻璃体切除术联合进行。 |
| 眼压升高 | 可在术后数日内出现，尤其是在气体膨胀时；在早期随访中检查，必要时用滴眼液治疗。 |
| 视网膜裂孔或脱离 | 任何玻璃体切除术都存在的不常见但严重的风险；术后出现新的飞蚊症、闪光或阴影，需要紧急复查。 |
| 未能闭合或再次张开 | 大裂孔或慢性裂孔更易发生；采用不同技术进行的二次手术仍可能成功。 |
| 气泡相关限制 | 气泡完全消失之前，不得乘坐飞机、不得前往高海拔地区，也不得使用氧化亚氮麻醉。气泡充满眼内期间视力很差。 |
| 头位保持的负担 | 连续数日的俯卧或头部倾斜体位可能对颈部和背部造成负担，尤其是老年患者；具体方案因手术医生和裂孔大小而异。 |
第07节 — 何时采取行动
阿姆斯勒方格表
会比
视力表更早告诉您。
黄斑裂孔不像视网膜动脉阻塞或视网膜脱离那样需要在数小时内处理，但在数周至数月内具有时间敏感性。测量得越早，裂孔越可能较小——而小裂孔的预后更好。
一位六十多岁的女性发现，她厨房地砖的缝隙在某一处看起来向内收拢，但只有在闭上左眼时才会如此。她的老花镜似乎对右眼不再起作用。检查和OCT显示，她有一个约300微米的全层黄斑裂孔，玻璃体仍然附着。几周后她接受了玻璃体切除术联合内界膜剥除和气体填充，按指示保持体位，随访时OCT显示裂孔已闭合；其后数月阅读视力有所改善。如果她再等一年，裂孔很可能会更宽，恢复也会更有限——这就是单眼变形需要及时就诊的原因。
任何人若出现单眼新发的变形或中心视力模糊，都应安排带OCT检查的散瞳眼科检查。依次遮住每只眼睛，同时注视一条直边或阿姆斯勒方格表，是一种简单的居家自查方法。变形也是湿性黄斑变性、视网膜前膜和中心性浆液性脉络膜视网膜病变的症状，因此做出诊断依靠的是扫描检查，而不仅仅是症状。
第08节 — 常见问题
常见问题
关于黄斑裂孔
黄斑裂孔是黄斑部的一个小的全层裂口——黄斑是视网膜中央负责阅读、识别面孔等敏锐、精细视力的部分。它通常在玻璃体凝胶随年龄增长与视网膜分离时牵拉中心凹而形成。它会导致中心视力模糊或变形以及中心盲点，而周边视力通常不受影响。
最早的征兆往往很细微：直线看起来弯曲或收拢（视物变形）、单词中字母缺失，以及单眼视野中央出现模糊区域。由于另一只眼睛会代偿，许多人只有在遮住好眼时才会发现。随着裂孔扩大，视野正中出现的暗点或缺失点会变得更加明显。不伴有疼痛和充血。
一些非常早期的改变（即将形成的裂孔和玻璃体黄斑牵拉）如果玻璃体从中心凹松解，会自行缓解，少数小的全层裂孔无需治疗也会闭合。然而，多数已形成的全层黄斑裂孔在不手术的情况下会持续存在或扩大，因此需要进行OCT检查并听取视网膜专科医生的意见，而不是默认观察等待。
现代玻璃体切除术联合内界膜剥除和气体填充可使绝大多数特发性黄斑裂孔闭合——通常报告的小型和中型裂孔闭合率约为90%或更高，大型或病程长的裂孔则稍低。闭合并不等同于视力完美：视力恢复主要取决于裂孔大小及其存在的时间，并会在数月内逐渐继续改善。
手术结束时，眼内充满向上漂浮的气泡。将头部摆放到使气泡顶住黄斑的位置，目的是在裂孔边缘封闭期间保持其得到支撑。证据表明，严格俯卧位的获益对较大的裂孔最为相关；对于小裂孔，许多手术医生采用时间更短或要求不那么严格的体位。请遵循您自己手术医生的指示，因为各方案有所不同。
眼内仍有气泡时不能。气体在高海拔处会膨胀，可能使眼压危险升高，因此在手术医生确认气泡已完全吸收之前，必须避免航空旅行和氧化亚氮麻醉。这通常需要：SF6约两周，C3F8约六至八周，具体取决于所用气体及浓度。
参考文献与证据基础
同行评审的
引文。
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