Võng mạc · Chuyên đề bệnh nhân & phẫu thuật viên
Một lỗ nhỏ bằng sợi tóc,
đúng ở nơi duy nhất
bạn dùng để đọc.
Lỗ hoàng điểm là một lỗ thủng toàn bộ chiều dày ở trung tâm võng mạc. Nó hiếm khi gây đau, hiếm khi tự báo hiệu, và thường bắt đầu bằng một đường thẳng không còn trông thẳng nữa. Dưới đây là cách dịch kính xé mở lỗ, cách OCT đo lỗ, và phẫu thuật cắt dịch kính, bơm khí và hồi phục với tư thế úp mặt thực sự gồm những gì.
trên OCT
xấp xỉ
với phẫu thuật hiện đại
Phần 01 — Lỗ hoàng điểm là gì
Không phải vết rách ở rìa.
Một khoảng hở ở trung tâm.
Điều đó thay đổi tất cả.
Phần lớn các cấp cứu võng mạc mà bệnh nhân từng nghe đến — rách, bong võng mạc — xảy ra ở vùng chu biên. Lỗ hoàng điểm thì ngược lại: một khiếm khuyết nhỏ, tròn, toàn bộ chiều dày ở hố trung tâm (fovea), điểm nhỏ nhất của hoàng điểm, tập trung dày đặc tế bào cảm thụ hình nón đảm nhận thị lực đọc, lái xe và nhận diện khuôn mặt.
Bệnh nhân điển hình ở độ tuổi sáu mươi hoặc bảy mươi, và nữ giới bị ảnh hưởng nhiều gấp khoảng ba lần nam giới. Trong một nghiên cứu dựa trên dân số tại Quận Olmsted, Minnesota, McCannel và cộng sự ước tính tỷ lệ mới mắc khoảng 8 lỗ hoàng điểm mới trên 100.000 người mỗi năm. Phần lớn là vô căn — không do chấn thương hay bệnh khác — dù cận thị nặng và chấn thương đụng dập cũng có thể gây ra lỗ.
Vì mắt còn lại thường nhìn bình thường, lỗ hoàng điểm hay bị bỏ qua cho đến khi mắt tốt bị che lại. Các than phiền rất đặc trưng: đường thẳng bị cong hoặc thắt vào trong (biến dạng hình — metamorphopsia), mất chữ ở giữa từ, và một điểm mờ hoặc tối đúng nơi bạn nhìn vào. Thị lực ngoại vi vẫn còn nguyên, vì vậy lỗ hoàng điểm không gây mù hoàn toàn — nhưng nó có thể lấy đi phần thị lực quan trọng nhất cho các công việc hằng ngày.
Lỗ hoàng điểm là một lỗ mở toàn bộ chiều dày ở hố trung tâm, thường hình thành khi gel dịch kính lão hóa tách khỏi võng mạc nhưng vẫn dính vào hố trung tâm và kéo nó toác ra. Bệnh gây mờ trung tâm, méo hình và ám điểm trung tâm ở một mắt, không đau. Bệnh được chẩn đoán và đo bằng OCT, và kích thước lỗ phần lớn quyết định kế hoạch điều trị cũng như tiên lượng. Phần lớn lỗ đã hình thành cần phẫu thuật: cắt dịch kính để lấy bỏ dịch kính, bóc màng giới hạn trong và bơm một bóng khí nâng đỡ lỗ trong khi lỗ đóng lại. Phẫu thuật hiện đại đóng được đại đa số lỗ; lỗ càng được phát hiện sớm và càng nhỏ thì thị lực thường càng hồi phục tốt hơn.
Phần 02 — Tương tác
Con số định hình
kế hoạch: độ rộng lỗ.
Trên OCT, phẫu thuật viên đo đường kính tuyến tính tối thiểu của lỗ — độ rộng ngang hẹp nhất của khoảng hở. Nhóm Nghiên cứu Quốc tế về Co kéo Dịch kính–Hoàng điểm (IVTS) phân lỗ thành nhỏ, trung bình và lớn dựa trên hai ngưỡng. Kéo thanh trượt để mở rộng lỗ và xem lỗ thuộc nhóm nào.
Vì sao độ rộng quan trọng đến vậy: các bờ lỗ phải được đưa sát lại và được mô thần kinh đệm bịt kín để hố trung tâm tái tạo. Một khoảng hở hẹp dễ đóng lại khi lực co kéo được giải phóng và các bờ được nâng đỡ; một khoảng hở rộng phải khép lại xa hơn, và bờ lỗ thường dày lên và có nang. Năm 2002, Ullrich và cộng sự chứng minh kích thước lỗ là yếu tố dự báo mạnh cho cả việc đóng lỗ về giải phẫu lẫn thị lực cuối cùng sau phẫu thuật, một phát hiện được lặp lại trong nhiều loạt ca sau này.
Phần 03 — Lỗ hình thành như thế nào
Dịch kính buông ra
ở mọi nơi trừ
đúng chỗ không nên.
Dịch kính là một gel trong suốt bám vào bề mặt võng mạc. Theo tuổi, nó hóa lỏng và co lại, và cuối cùng bong khỏi võng mạc — gọi là bong dịch kính sau. Thông thường quá trình này diễn ra gọn gàng. Đôi khi gel vẫn dính tại hố trung tâm trong khi phần dịch kính xung quanh đã tách ra, và lực co kéo khu trú hướng ra trước và sang bên đó có thể xé toác hố trung tâm.
Donald Gass đã mô tả các giai đoạn trên sinh hiển vi của quá trình này, và sửa đổi hệ thống phân loại năm 1995. Với OCT hiện có thể cho thấy giao diện dịch kính–võng mạc ở mức chi tiết micromet, nhóm IVTS năm 2013 đề xuất một phân loại giải phẫu dựa trên hình ảnh chụp thay vì chỉ dựa vào khám lâm sàng. Cả hai vẫn được sử dụng, và tương ứng với nhau gần đúng như sau.
| Giai đoạn Gass (1995) | Điều gì đang xảy ra | Thuật ngữ OCT theo IVTS (2013) |
|---|---|---|
| Giai đoạn 1 — lỗ dọa hình thành | Co kéo hố trung tâm với mất đường viền hố trung tâm bình thường; chưa có khiếm khuyết toàn bộ chiều dày | Co kéo dịch kính–hoàng điểm (VMT) |
| Giai đoạn 2 | Lỗ toàn bộ chiều dày nhỏ, dưới khoảng 400µm, dịch kính vẫn còn dính | FTMH nhỏ hoặc trung bình kèm VMT |
| Giai đoạn 3 | Lỗ toàn bộ chiều dày khoảng 400µm trở lên, dịch kính vẫn dính tại đĩa thị | FTMH trung bình hoặc lớn kèm VMT |
| Giai đoạn 4 | Lỗ toàn bộ chiều dày kèm bong dịch kính sau hoàn toàn | FTMH nhỏ, trung bình hoặc lớn không kèm VMT |
Hệ quả thực tế của sự phân biệt này là có thật. Lỗ dọa hình thành giai đoạn 1 có thể tự khỏi nếu dịch kính tự buông ra, vì vậy thường được theo dõi bằng OCT nhiều lần. Một khi đã có lỗ toàn bộ chiều dày, việc tự đóng là không thường gặp, và câu hỏi chuyển từ có nên phẫu thuật sang phẫu thuật như thế nào. Mắt còn lại cũng quan trọng: nếu dịch kính của mắt đó đã bong hoàn toàn, nguy cơ hình thành lỗ thấp; nếu vẫn còn dính khu trú tại hố trung tâm, mắt đó cần được theo dõi sát hơn.
Phần 04 — Phẫu thuật
Loại bỏ lực kéo,
bóc lớp giàn đỡ,
áp một bóng khí lên đó.
Phẫu thuật lỗ hoàng điểm từng được xem là bất khả thi. Năm 1991, Kelly và Wendel báo cáo rằng lấy bỏ dịch kính và bơm khí vào mắt có thể đóng lỗ hoàng điểm vô căn — ở hơn một nửa số mắt trong loạt ca thử nghiệm của họ. Các cải tiến từ đó đến nay đã đẩy tỷ lệ đóng lỗ lên cao hơn nhiều.
Một ca mổ hiện đại là cắt dịch kính qua pars plana, thường dưới gây tê tại chỗ và thường kéo dài dưới một giờ. Phẫu thuật viên lấy bỏ gel dịch kính và bảo đảm dịch kính đã tách hoàn toàn khỏi võng mạc, sau đó bóc màng giới hạn trong (ILM) — màng đáy mỏng nằm trong cùng của võng mạc — quanh lỗ. Vì ILM trong suốt, màng được nhuộm bằng thuốc nhuộm sống trước để có thể nhìn thấy và kẹp được. Việc bóc màng loại bỏ lực co kéo tiếp tuyến còn sót lại và được cho là thúc đẩy phản ứng thần kinh đệm giúp bịt kín lỗ.
Cuối ca mổ, dịch trong mắt được thay bằng một bóng khí — thường là SF6, tự hấp thu trong khoảng hai tuần, hoặc C3F8 tác dụng dài hơn, có thể tồn tại sáu đến tám tuần. Bóng khí đóng vai trò như một nẹp bên trong, giữ cho bờ lỗ khô và được nâng đỡ trong khi lỗ đóng lại.
Phần 05 — Bằng chứng
Điều gì thay đổi khả năng
đóng lỗ.
Y văn nhất quán về các yếu tố chính. Lỗ nhỏ hơn, mới hơn đóng thường xuyên hơn và hồi phục thị lực tốt hơn. Bóc ILM làm tăng tỷ lệ đóng lỗ so với chỉ cắt dịch kính đơn thuần. Với lỗ lớn, kỹ thuật vạt đảo ngược được báo cáo có tỷ lệ đóng cao hơn so với bóc màng tiêu chuẩn. Tác dụng của tư thế úp mặt nghiêm ngặt dường như tập trung ở các lỗ lớn hơn.
Hình minh họa hướng và mức độ xấp xỉ được báo cáo trong các loạt ca đã công bố (xem Tài liệu tham khảo). Chỉ cột ocriplasmin phản ánh số liệu của một thử nghiệm đơn lẻ (Stalmans và cộng sự, 2012); các cột còn lại là số làm tròn, không phải ước tính gộp từ phân tích gộp, và kết quả thay đổi theo trung tâm và đặc điểm ca bệnh.
Đóng lỗ là kết quả về giải phẫu; thị lực là một kết quả riêng. Sau khi đóng lỗ thành công, thị lực thường cải thiện dần trong nhiều tháng khi các lớp tế bào cảm thụ ánh sáng ở hố trung tâm tái tổ chức, và méo hình thường giảm nhưng có thể không mất hẳn. Bệnh nhân có lỗ nhỏ, mới thường lấy lại thị lực đọc hữu ích; bệnh nhân có lỗ lớn, tồn tại lâu có thể cải thiện ít hơn ngay cả khi OCT cho thấy lỗ đã đóng.
theo IVTS
(Kelly & Wendel)
100.000 người mỗi năm
Phần 06 — Rủi ro, nói thẳng
Một phẫu thuật đã được chứng minh
vẫn là một phẫu thuật.
Hãy biết các đánh đổi.
Phẫu thuật lỗ hoàng điểm có thành tích tốt, nhưng đây là phẫu thuật nội nhãn với giai đoạn hồi phục đòi hỏi nhiều ở bệnh nhân. Hệ quả thường gặp nhất không hẳn là một biến chứng mà là một tác động được dự đoán trước: đục thủy tinh thể.
| Vấn đề | Điều cần biết |
|---|---|
| Đục thủy tinh thể | Phần lớn mắt còn thể thủy tinh tự nhiên sẽ xuất hiện đục thủy tinh thể ảnh hưởng thị lực trong vòng một đến hai năm sau cắt dịch kính. Vì lý do này, nhiều phẫu thuật viên kết hợp phẫu thuật đục thủy tinh thể với cắt dịch kính ở bệnh nhân lớn tuổi. |
| Tăng nhãn áp | Có thể xảy ra trong những ngày sau phẫu thuật, đặc biệt với khí giãn nở; được kiểm tra ở các lần tái khám sớm và điều trị bằng thuốc nhỏ mắt nếu cần. |
| Rách hoặc bong võng mạc | Một rủi ro không thường gặp nhưng nghiêm trọng của mọi ca cắt dịch kính; ruồi bay mới xuất hiện, chớp sáng hoặc bóng che sau mổ cần được khám khẩn cấp. |
| Lỗ không đóng hoặc mở lại | Dễ xảy ra hơn với lỗ lớn hoặc mạn tính; một ca mổ thứ hai với kỹ thuật khác vẫn có thể thành công. |
| Hạn chế khi có bóng khí | Không đi máy bay, không di chuyển lên vùng cao, và không gây mê bằng nitrous oxide cho đến khi bóng khí tan hết. Thị lực rất kém trong khi bóng khí còn chiếm đầy mắt. |
| Gánh nặng về tư thế | Tư thế úp mặt hoặc nghiêng đầu trong nhiều ngày có thể gây khó khăn cho cổ và lưng, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi; quy trình khác nhau tùy phẫu thuật viên và kích thước lỗ. |
Phần 07 — Khi nào cần hành động
Lưới Amsler
sẽ cho bạn biết trước
cả bảng thị lực.
Lỗ hoàng điểm không phải là cấp cứu tính từng giờ như tắc động mạch võng mạc hay bong võng mạc, nhưng nhạy cảm với thời gian trong khoảng vài tuần đến vài tháng. Lỗ được đo càng sớm thì càng có khả năng còn nhỏ — và lỗ nhỏ có kết quả tốt hơn.
Một phụ nữ ở cuối độ tuổi sáu mươi nhận thấy các đường ron gạch lát bếp trông bị thắt vào trong ở một điểm, nhưng chỉ khi bà nhắm mắt trái. Kính đọc sách dường như không còn tác dụng với mắt phải của bà. Khám và chụp OCT cho thấy một lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày khoảng 300 micromet, dịch kính vẫn còn dính. Vài tuần sau, bà được cắt dịch kính kèm bóc ILM và bơm khí, nằm đúng tư thế theo hướng dẫn, và lỗ đã đóng trên OCT khi tái khám; thị lực đọc của bà cải thiện trong những tháng tiếp theo. Nếu bà chờ một năm, lỗ có lẽ đã rộng hơn và khả năng hồi phục hạn chế hơn — đó là lý do méo hình ở một mắt cần được khám sớm.
Bất kỳ ai có méo hình mới xuất hiện hoặc mờ trung tâm ở một mắt nên đi khám mắt giãn đồng tử kèm chụp OCT. Che lần lượt từng mắt khi nhìn vào một cạnh thẳng hoặc lưới Amsler là cách tự kiểm tra đơn giản tại nhà. Méo hình cũng là triệu chứng của thoái hóa hoàng điểm thể ướt, màng trước võng mạc và bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, vì vậy hình ảnh chụp — không phải triệu chứng đơn thuần — mới là căn cứ chẩn đoán.
Phần 08 — Câu hỏi thường gặp
Câu hỏi thường gặp
về lỗ hoàng điểm.
Lỗ hoàng điểm là một lỗ thủng nhỏ, toàn bộ chiều dày ở hoàng điểm — phần trung tâm của võng mạc chịu trách nhiệm cho thị lực sắc nét, chi tiết như đọc và nhận diện khuôn mặt. Lỗ thường hình thành khi gel dịch kính kéo vào hố trung tâm trong lúc tách khỏi võng mạc theo tuổi. Bệnh gây mờ hoặc méo thị lực trung tâm và ám điểm trung tâm, trong khi thị lực ngoại vi thường không bị ảnh hưởng.
Dấu hiệu sớm nhất thường kín đáo: đường thẳng trông cong hoặc thắt lại (biến dạng hình — metamorphopsia), mất chữ trong từ, và một vùng mờ ở trung tâm tầm nhìn của một mắt. Vì mắt còn lại bù trừ, nhiều người chỉ nhận ra khi che mắt tốt lại. Khi lỗ lớn dần, một điểm tối hoặc mất hẳn ngay chính giữa tầm nhìn trở nên rõ rệt hơn. Đau và đỏ mắt không phải là đặc điểm của bệnh.
Một số thay đổi rất sớm (lỗ dọa hình thành và co kéo dịch kính–hoàng điểm) tự khỏi nếu dịch kính buông hố trung tâm ra, và một số ít lỗ toàn bộ chiều dày nhỏ tự đóng mà không cần điều trị. Tuy nhiên, phần lớn lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày đã hình thành sẽ tồn tại hoặc lớn dần nếu không phẫu thuật, vì vậy cần chụp OCT và tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa võng mạc thay vì mặc định theo dõi chờ đợi.
Cắt dịch kính hiện đại kèm bóc màng giới hạn trong và ấn độn khí đóng được đại đa số lỗ hoàng điểm vô căn — tỷ lệ đóng lỗ thường được báo cáo vào khoảng 90% hoặc cao hơn với lỗ nhỏ và trung bình, và thấp hơn đôi chút với lỗ lớn hoặc tồn tại lâu. Đóng lỗ không đồng nghĩa với thị lực hoàn hảo: hồi phục thị lực chủ yếu phụ thuộc vào kích thước lỗ và thời gian lỗ tồn tại, và tiếp tục cải thiện dần trong nhiều tháng.
Cuối ca mổ, mắt được bơm đầy một bóng khí nổi lên trên. Đặt đầu ở tư thế để bóng khí áp vào hoàng điểm nhằm giữ cho bờ lỗ được nâng đỡ trong khi lỗ được bịt kín. Bằng chứng cho thấy lợi ích của tư thế úp mặt nghiêm ngặt chủ yếu liên quan đến các lỗ lớn hơn; với lỗ nhỏ, nhiều phẫu thuật viên áp dụng tư thế ngắn hơn hoặc ít nghiêm ngặt hơn. Hãy tuân theo hướng dẫn của phẫu thuật viên của bạn, vì các quy trình khác nhau.
Không, khi bóng khí vẫn còn trong mắt. Khí giãn nở ở độ cao và có thể làm tăng nhãn áp nguy hiểm, vì vậy phải tránh đi máy bay — và gây mê bằng nitrous oxide — cho đến khi phẫu thuật viên xác nhận bóng khí đã hấp thu hết. Thường mất khoảng hai tuần với SF6 và sáu đến tám tuần với C3F8, tùy loại khí và nồng độ sử dụng.
Tài liệu tham khảo & cơ sở bằng chứng
Trích dẫn
bình duyệt.
Đọc tiếp
Hướng dẫn liên quan
từ Beyond Vision.
Bắt đầu viết tại đây...
Lỗ hoàng điểm: triệu chứng, giai đoạn, phẫu thuật và hồi phục (2026)