Netzhaut · Serie für Patienten & Chirurgen
Ein Loch von der Breite
eines Haares, an der einen Stelle,
mit der Sie lesen.
Ein Makulaloch ist ein vollschichtiger Defekt in der Mitte der Netzhaut. Es schmerzt selten, kündigt sich selten an und beginnt meist mit einer geraden Linie, die nicht mehr gerade aussieht. Hier erfahren Sie, wie der Glaskörper es aufreißt, wie das OCT es vermisst und was Vitrektomie, Gas und Bauchlagerung tatsächlich bedeuten.
im OCT
ca.
Löcher, moderne Chirurgie
Abschnitt 01 – Was es ist
Kein Riss am Rand.
Eine Lücke im Zentrum.
Das ändert alles.
Die meisten Netzhautnotfälle, von denen Patientinnen und Patienten hören – Risse, Ablösungen – treten in der Peripherie auf. Ein Makulaloch ist das Gegenteil: ein kleiner, runder, vollschichtiger Defekt in der Fovea, dem Punkt der Makula, der dicht mit den Zapfen-Photorezeptoren besetzt ist, die das Sehen beim Lesen, Autofahren und Erkennen von Gesichtern tragen.
Typischerweise sind Betroffene in ihren Sechzigern oder Siebzigern, und Frauen sind etwa dreimal so häufig betroffen wie Männer. In einer bevölkerungsbasierten Studie aus Olmsted County, Minnesota, schätzten McCannel und Kollegen eine Inzidenz von etwa 8 neuen Makulalöchern pro 100.000 Menschen pro Jahr. Die meisten sind idiopathisch – nicht durch Verletzung oder eine andere Erkrankung verursacht –, wenngleich auch hohe Myopie und stumpfe Traumata Löcher hervorrufen können.
Da das andere Auge meist normal sieht, bleibt ein Makulaloch oft unbemerkt, bis das gesunde Auge abgedeckt wird. Die Beschwerden sind charakteristisch: gerade Linien, die sich ausbuchten oder einwärts zusammenziehen (Metamorphopsie), Buchstaben, die in der Mitte von Wörtern fehlen, und ein unscharfer oder dunkler Fleck genau dort, wohin man blickt. Das periphere Sehen bleibt erhalten, weshalb ein Makulaloch keine vollständige Erblindung verursacht – es kann jedoch das Sehen nehmen, das für alltägliche Aufgaben am wichtigsten ist.
Ein Makulaloch ist eine vollschichtige Öffnung in der Fovea, meist entstanden, wenn sich das alternde Glaskörpergel von der Netzhaut löst, aber an der Fovea haften bleibt und sie auseinanderzieht. Es verursacht zentrale Unschärfe, Verzerrung und einen zentralen blinden Fleck in einem Auge, ohne Schmerzen. Es wird mit OCT diagnostiziert und vermessen, und seine Größe bestimmt weitgehend den Behandlungsplan und die Prognose. Die meisten etablierten Löcher erfordern eine Operation: eine Vitrektomie zur Entfernung des Glaskörpers, das Abziehen der inneren Grenzmembran und eine Gasblase, die das Loch während des Verschlusses stützt. Die moderne Chirurgie verschließt die große Mehrzahl der Löcher; je früher und kleiner das Loch, desto besser fällt die Erholung des Sehens tendenziell aus.
Abschnitt 02 – Interaktiv
Die Zahl, die
den Plan bestimmt: die Lochbreite.
Im OCT messen Chirurginnen und Chirurgen den minimalen linearen Durchmesser des Lochs – die schmalste horizontale Breite der Öffnung. Die International Vitreomacular Traction Study Group teilt Löcher anhand zweier Grenzwerte in klein, mittel und groß ein. Ziehen Sie den Schieberegler, um das Loch zu erweitern und zu sehen, wo es eingeordnet wird.
Warum die Breite so wichtig ist: Die Lochränder müssen wieder zusammengeführt und durch Gliagewebe verschlossen werden, damit sich die Fovea neu bilden kann. Eine schmale Lücke schließt sich leicht, sobald die Traktion gelöst ist und die Ränder gestützt werden; eine breite Lücke hat einen weiteren Weg, und ihre Ränder sind oft verdickt und zystisch. Ullrich und Kollegen zeigten 2002, dass die Lochgröße ein starker Prädiktor sowohl für den anatomischen Verschluss als auch für den endgültigen Visus nach der Operation ist – ein Befund, der in vielen späteren Serien bestätigt wurde.
Abschnitt 03 – Wie es entsteht
Der Glaskörper löst sich
überall, außer
an der einen Stelle, an der er es nicht sollte.
Der Glaskörper ist ein klares Gel, das an der Netzhautoberfläche haftet. Mit dem Alter verflüssigt er sich und schrumpft und löst sich schließlich von der Netzhaut ab – eine hintere Glaskörperabhebung. Normalerweise geschieht dies sauber. Gelegentlich bleibt das Gel an der Fovea haften, während sich der umgebende Glaskörper bereits abgelöst hat, und diese fokale Zugwirkung nach vorn und zur Seite kann die Fovea aufspalten.
Donald Gass beschrieb die biomikroskopischen Stadien dieses Prozesses und überarbeitete das Schema 1995. Da das OCT heute die Glaskörper-Netzhaut-Grenzfläche mit Mikrometerauflösung darstellen kann, schlug die IVTS-Gruppe 2013 eine anatomische Klassifikation vor, die auf dem beruht, was der Scan zeigt, und nicht allein auf der klinischen Untersuchung. Beide werden weiterhin verwendet und entsprechen einander ungefähr wie folgt.
| Gass-Stadium (1995) | Was geschieht | IVTS-OCT-Begriff (2013) |
|---|---|---|
| Stadium 1 – drohendes Loch | Foveale Traktion mit Verlust der normalen Fovealkontur; noch kein vollschichtiger Defekt | Vitreomakuläre Traktion (VMT) |
| Stadium 2 | Kleines vollschichtiges Loch, unter etwa 400µm, Glaskörper noch anhaftend | Kleines oder mittleres FTMH mit VMT |
| Stadium 3 | Vollschichtiges Loch von etwa 400µm oder mehr, Glaskörper noch an der Papille anhaftend | Mittleres oder großes FTMH mit VMT |
| Stadium 4 | Vollschichtiges Loch mit kompletter hinterer Glaskörperabhebung | Kleines, mittleres oder großes FTMH ohne VMT |
Die praktischen Folgen dieser Unterscheidung sind real. Ein drohendes Loch im Stadium 1 kann sich zurückbilden, wenn sich der Glaskörper von selbst löst, und wird daher oft mit serieller OCT beobachtet. Sobald ein vollschichtiges Loch besteht, ist ein spontaner Verschluss ungewöhnlich, und die Frage verschiebt sich von ob zu wie operiert wird. Auch das Partnerauge ist relevant: Ist sein Glaskörper bereits vollständig abgelöst, ist das Risiko eines Lochs gering; zeigt es noch eine fokale Adhäsion an der Fovea, wird es engmaschiger beobachtet.
Abschnitt 04 – Die Operation
Den Zug entfernen,
das Gerüst abziehen,
eine Blase dagegen schweben lassen.
Die Makulalochchirurgie galt einst als unmöglich. 1991 berichteten Kelly und Wendel, dass die Entfernung des Glaskörpers und die Füllung des Auges mit Gas idiopathische Makulalöcher verschließen konnte – bei etwas mehr als der Hälfte der Augen ihrer Pilotserie. Verfeinerungen seitdem haben die Verschlussraten deutlich erhöht.
Eine moderne Operation ist eine Pars-plana-Vitrektomie, meist in Lokalanästhesie und oft unter einer Stunde Dauer. Die Chirurgin bzw. der Chirurg entfernt das Glaskörpergel und stellt sicher, dass es vollständig von der Netzhaut gelöst ist, und zieht dann die innere Grenzmembran (ILM) – die dünne innerste Basalmembran der Netzhaut – rund um das Loch ab. Da die ILM transparent ist, wird sie zuvor mit einem Vitalfarbstoff angefärbt, damit sie sichtbar und greifbar wird. Das Abziehen beseitigt verbliebene tangentiale Traktion und soll die Gliareaktion fördern, die das Loch verschließt.
Zum Abschluss wird die Flüssigkeit im Auge gegen eine Gasblase ausgetauscht – üblicherweise SF6, das innerhalb von etwa zwei Wochen resorbiert wird, oder das länger wirkende C3F8, das sechs bis acht Wochen anhalten kann. Die Blase wirkt als innere Schiene und hält die Lochränder trocken und gestützt, während sie sich schließen.
Abschnitt 05 – Die Evidenz
Was die Chancen
auf Verschluss verändert.
Die Literatur ist sich bei den wichtigsten Stellschrauben einig. Kleinere, frischere Löcher schließen sich häufiger und erholen sich besser. Das ILM-Peeling erhöhte die Verschlussraten im Vergleich zur alleinigen Vitrektomie. Bei großen Löchern hat die Technik des invertierten Flaps höhere Verschlussraten als das Standard-Peeling gezeigt. Der Effekt einer strikten Bauchlagerung scheint sich auf größere Löcher zu konzentrieren.
Illustrative visualisation of the direction and approximate magnitude reported across published series (see References). Only the ocriplasmin bar reflects a single trial figure (Stalmans et al., 2012); the others are rounded, not pooled meta-analytic estimates, and results vary by centre and case mix.
Der Verschluss ist ein anatomisches Ergebnis; das Sehen ist ein davon getrenntes. Nach erfolgreichem Verschluss verbessert sich der Visus meist allmählich über Monate, während sich die fovealen Photorezeptorschichten neu organisieren, und die Verzerrung nimmt oft ab, verschwindet aber möglicherweise nicht vollständig. Patientinnen und Patienten mit einem kleinen, frischen Loch erlangen häufig ein brauchbares Lesesehen zurück; bei einem großen, lang bestehenden Loch ist der Gewinn möglicherweise geringer, selbst wenn das OCT ein geschlossenes Loch zeigt.
„großes Loch“
(Kelly & Wendel)
100.000 Menschen pro Jahr
Abschnitt 06 – Das Risiko, ehrlich dargestellt
Eine bewährte Operation
bleibt eine Operation.
Kennen Sie die Abwägungen.
Die Makulalochchirurgie hat eine gute Erfolgsbilanz, ist aber ein intraokularer Eingriff mit einer Erholungsphase, die der Patientin bzw. dem Patienten viel abverlangt. Die häufigste Folge ist weniger eine Komplikation als ein erwarteter Effekt: eine Katarakt.
| Thema | Was zu erwarten ist |
|---|---|
| Katarakt | Die meisten Augen mit noch natürlicher Linse entwickeln innerhalb von ein bis zwei Jahren nach der Vitrektomie eine visuell relevante Katarakt. Viele Chirurginnen und Chirurgen kombinieren aus diesem Grund bei älteren Patienten die Kataraktoperation mit der Vitrektomie. |
| Erhöhter Augendruck | Kann in den Tagen nach der Operation auftreten, besonders bei sich ausdehnendem Gas; wird bei frühen Kontrollterminen überprüft und bei Bedarf mit Tropfen behandelt. |
| Netzhautriss oder -ablösung | Ein seltenes, aber ernstes Risiko jeder Vitrektomie; neue Mouches volantes, Lichtblitze oder ein Schatten danach erfordern eine dringende Untersuchung. |
| Ausbleibender Verschluss oder Wiedereröffnung | Wahrscheinlicher bei großen oder chronischen Löchern; eine zweite Operation mit einer anderen Technik kann dennoch erfolgreich sein. |
| Einschränkungen durch die Gasblase | Kein Fliegen, keine Reisen in große Höhen und keine Lachgasnarkose, bis die Blase vollständig verschwunden ist. Das Sehen ist sehr schlecht, solange die Blase das Auge ausfüllt. |
| Belastung durch die Lagerung | Die Bauch- oder Kopfseitlagerung über Tage kann für Nacken und Rücken belastend sein, besonders bei älteren Patienten; die Protokolle variieren je nach Chirurgin bzw. Chirurg und Lochgröße. |
Abschnitt 07 – Wann zu handeln ist
Das Amsler-Gitter
sagt es Ihnen früher
als die Sehtafel.
Ein Makulaloch ist kein Notfall innerhalb von Stunden, wie es ein Netzhautarterienverschluss oder eine Netzhautablösung ist, aber über Wochen bis Monate zeitkritisch. Je früher es vermessen wird, desto wahrscheinlicher ist es klein – und kleine Löcher schneiden besser ab.
Eine Frau in den späten Sechzigern bemerkt, dass die Fugenlinien ihrer Küchenfliesen an einer Stelle nach innen eingezogen aussehen, allerdings nur, wenn sie ihr linkes Auge schließt. Ihre Lesebrille scheint für das rechte Auge nicht mehr zu funktionieren. Untersuchung und OCT zeigen ein vollschichtiges Makulaloch von etwa 300 Mikrometern bei noch anhaftendem Glaskörper. Wenige Wochen später erhält sie eine Vitrektomie mit ILM-Peeling und Gas, lagert sich wie angewiesen, und bei der Kontrolle ist ihr Loch im OCT verschlossen; ihr Lesesehen verbessert sich in den folgenden Monaten. Hätte sie ein Jahr gewartet, wäre das Loch vermutlich breiter und ihre Erholung eingeschränkter gewesen – der Grund, warum einseitige Verzerrungen eine zeitnahe Untersuchung erfordern.
Wer neue Verzerrungen oder eine zentrale Unschärfe in einem Auge bemerkt, sollte eine Augenuntersuchung in Mydriasis mit OCT veranlassen. Abwechselnd jedes Auge abzudecken und dabei eine gerade Kante oder ein Amsler-Gitter zu betrachten, ist ein einfacher Test für zu Hause. Verzerrungen sind auch ein Symptom der feuchten Makuladegeneration, der epiretinalen Membran und der zentralen serösen Chorioretinopathie, sodass der Scan – und nicht das Symptom allein – die Diagnose stellt.
Abschnitt 08 – FAQ
Häufig gestellte Fragen
zu Makulalöchern.
Ein Makulaloch ist ein kleiner, vollschichtiger Defekt in der Makula – dem zentralen Teil der Netzhaut, der für das scharfe, detailreiche Sehen wie Lesen und das Erkennen von Gesichtern zuständig ist. Es entsteht meist, wenn das Glaskörpergel an der Fovea zieht, während es sich mit dem Alter von der Netzhaut löst. Es verursacht unscharfes oder verzerrtes zentrales Sehen und einen zentralen blinden Fleck, während das periphere Sehen in der Regel nicht beeinträchtigt ist.
Die frühesten Anzeichen sind oft unauffällig: gerade Linien, die gekrümmt oder eingezogen aussehen (Metamorphopsie), Buchstaben, die aus Wörtern herausfallen, und ein unscharfer Fleck im Zentrum des Sehens in einem Auge. Da das andere Auge ausgleicht, bemerken viele Menschen es erst, wenn sie das gesunde Auge abdecken. Wenn sich das Loch vergrößert, wird ein dunkler oder fehlender Fleck genau im Zentrum des Sehens deutlicher. Schmerzen und Rötung gehören nicht dazu.
Einige sehr frühe Veränderungen (drohende Löcher und vitreomakuläre Traktion) bilden sich spontan zurück, wenn der Glaskörper die Fovea freigibt, und eine Minderheit kleiner vollschichtiger Löcher schließt sich ohne Behandlung. Die meisten etablierten vollschichtigen Makulalöcher bleiben jedoch ohne Operation bestehen oder vergrößern sich; deshalb sind ein OCT-Scan und die Einschätzung einer Netzhautspezialistin bzw. eines Netzhautspezialisten erforderlich und nicht standardmäßig ein abwartendes Beobachten.
Die moderne Vitrektomie mit Abziehen der inneren Grenzmembran und Gastamponade verschließt die große Mehrzahl der idiopathischen Makulalöcher – üblicherweise werden Verschlussraten von rund 90 % oder mehr bei kleinen und mittleren Löchern berichtet, bei großen oder lang bestehenden Löchern etwas weniger. Verschluss bedeutet nicht perfektes Sehen: Die visuelle Erholung hängt hauptsächlich von der Lochgröße und der Dauer des Bestehens ab und setzt sich über Monate allmählich fort.
Zum Ende der Operation wird das Auge mit einer Gasblase gefüllt, die nach oben aufsteigt. Die Kopfposition, bei der die Blase gegen die Makula drückt, soll die Lochränder stützen, während sie sich verschließen. Die Evidenz legt nahe, dass der Nutzen einer strikten Bauchlagerung vor allem bei größeren Löchern relevant ist; bei kleinen Löchern verwenden viele Chirurginnen und Chirurgen kürzere oder weniger strikte Lagerung. Befolgen Sie die Anweisungen Ihrer eigenen Chirurgin bzw. Ihres eigenen Chirurgen, da die Protokolle unterschiedlich sind.
Nicht, solange eine Gasblase im Auge verbleibt. Gas dehnt sich in der Höhe aus und kann den Augendruck gefährlich erhöhen; daher müssen Flugreisen – und eine Lachgasnarkose – vermieden werden, bis die Chirurgin bzw. der Chirurg bestätigt, dass die Blase vollständig resorbiert ist. Das dauert typischerweise etwa zwei Wochen bei SF6 und sechs bis acht Wochen bei C3F8, je nach verwendetem Gas und dessen Konzentration.
Literatur & Evidenzgrundlage
Peer-reviewte
Quellenangaben.
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aus Beyond Vision.
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