Retina · Serie para Pacientes & Cirujanos
Una capa tan delgada
como el film plástico, que arruga
el centro de su visión.
Una membrana epirretiniana — un pucker macular — es una lámina de tejido similar a una cicatriz que crece sobre la mácula y se tensa lentamente. A menudo no hace nada en absoluto. A veces dobla cada línea recta que usted mira. Aquí se explica qué la causa, cómo la estadifica la OCT, por qué muchas solo se observan y qué se puede lograr de manera realista al retirarla.
estudio Blue Mountains
(Govetto, 2017)
solo visuales
Sección 01 — Qué Es
No falta nada.
Se ha añadido algo.
Y está tirando.
La mayoría de las afecciones maculares quitan algo — fotorreceptores en la degeneración macular, tejido en un agujero macular. Una membrana epirretiniana (MER) hace lo contrario: se forma una capa delgada, en gran parte transparente, de células y colágeno sobre la superficie interna de la mácula. Si se deja, puede permanecer inerte durante años. Si se contrae, arrastra la retina que tiene debajo hacia pliegues finos, la engrosa y aplana la depresión foveal.
Los nombres describen lo que ve el cirujano. Al inicio, una membrana da a la mácula un brillo de película húmeda — maculopatía en celofán. Más tarde, una lámina más gruesa y grisácea puede arrugar la retina en estrías radiales visibles — pucker macular o fibrosis macular preretiniana. Son la misma enfermedad con distinta intensidad.
Es frecuente y está fuertemente relacionada con la edad. En el Blue Mountains Eye Study de Australia, Mitchell y colaboradores encontraron una MER en alrededor del 7% de las personas de 49 años o más, con una prevalencia que aumenta en los grupos de mayor edad; la mayoría eran de la forma leve en celofán. Muchas personas con una MER nunca saben que la tienen.
Una membrana epirretiniana es una lámina delgada de tejido fibroso y glial que crece sobre la superficie de la mácula, generalmente después de que el gel vítreo se separa de la retina con la edad, y a veces después de desgarros retinianos, cirugía, inflamación o enfermedad vascular. Cuando se contrae, arruga y engrosa la retina, causando líneas onduladas, visión borrosa y diferencias de tamaño de la imagen entre los ojos, en un ojo y sin dolor. La OCT la confirma y muestra cuánto está distorsionada la retina. Muchas membranas son leves y simplemente se observan. Cuando los síntomas interfieren con la vida diaria, una vitrectomía con pelado de la membrana puede aliviar la tracción; la visión por lo general mejora, pero la distorsión a menudo no desaparece por completo.
Sección 02 — Interactivo
Observe cómo se
tensa una membrana.
En la OCT, la pregunta clave no es solo si hay una membrana, sino qué ha hecho en la fóvea. Govetto y colaboradores propusieron un esquema de OCT de cuatro estadios en 2017, construido en torno a la depresión foveal y a una característica que llamaron capas foveales internas ectópicas. Arrastre el control deslizante para aumentar la contracción y vea cómo cambian la retina esquemática y el estadio.
Por qué esto importa: en la serie de Govetto, los estadios más avanzados — en los que una banda continua de tejido retiniano interno es arrastrada a través del centro de la fóvea, y especialmente en los que las capas normales se desorganizan — se asociaron con peor visión. Eso hace del estadio una herramienta útil para la conversación: ayuda a explicar por qué dos personas con “una MER” pueden tener síntomas muy distintos y pronósticos muy distintos después de la cirugía.
Sección 03 — Causas
La mayoría de las membranas
no tiene un culpable. Algunas
sí lo tienen.
La mayoría de las MER son idiopáticas: aparecen en ojos por lo demás sanos, típicamente después de un desprendimiento posterior del vítreo. A medida que el vítreo envejecido se despega, se cree que los defectos microscópicos de la superficie retiniana o el tejido vítreo residual que queda ofrecen a las células gliales un andamio sobre el cual proliferar.
Un segundo grupo son las membranas secundarias, que se forman porque algo más ha perturbado el ojo. Vale la pena reconocerlas porque el problema subyacente puede requerir su propio manejo.
| Tipo | Asociaciones típicas | Qué significa en la práctica |
|---|---|---|
| Idiopática | Edad, desprendimiento posterior del vítreo; sin otra enfermedad ocular | La forma más común. A menudo leve y lenta; con frecuencia la observación es lo apropiado. |
| Tras desgarros retinianos o reparación de un desprendimiento | Las células liberadas al vítreo desde una rotura pueden asentarse sobre la mácula | Puede ser más gruesa y más contráctil; puede aparecer de semanas a meses después de la reparación. |
| Tras cirugía intraocular | Reportada después de cirugía de catarata y otros procedimientos, por lo general poco frecuente | Una distorsión nueva después de una operación por lo demás exitosa merece una OCT y no unos lentes nuevos. |
| Vascular e inflamatoria | Retinopatía diabética, oclusión de la vena retiniana, uveítis | La inflamación de la enfermedad subyacente puede coexistir; tratar la causa importa tanto como la membrana. |
| Traumatismo y otras | Lesión contusa, láser o crioterapia previos | Se maneja caso por caso con un especialista en retina. |
The course over time is usually gentle. When the Blue Mountains cohort was re-examined five years later (Fraser-Bell et al., 2003), new membranes had developed in a small proportion of people, and among existing membranes many were unchanged or had even regressed, while others progressed. That variable natural history is the main reason surgeons rarely operate on a membrane that is not bothering the patient.
Sección 04 — Tratamiento
Obsérvela,
o pélela.
Todavía no hay una tercera opción.
Ninguna gota, pastilla o inyección disuelve de forma fiable una membrana epirretiniana ya establecida. Por lo tanto, el manejo se reduce a dos caminos: la vigilancia o la cirugía. El factor decisivo suele ser cuánto interfiere la distorsión en la vida de la persona, no el aspecto de la membrana en un estudio por imágenes.
En las membranas leves o asintomáticas, la vigilancia significa exámenes y OCT periódicos, además de controles caseros sencillos con una rejilla de Amsler o un borde recto, un ojo a la vez. Muchas personas permanecen indefinidamente en este grupo.
Cuando se elige la cirugía, se trata de una vitrectomía pars plana. El cirujano retira el gel vítreo y luego sujeta el borde de la membrana con unas pinzas muy finas y la despega de la superficie retiniana. Como el tejido es casi transparente, la membrana o la membrana limitante interna (MLI) subyacente suele teñirse con un colorante vital — tinciones como el azul tripán, el azul brillante G o el verde de indocianina se han usado en la cirugía vitreorretiniana — para que pueda verse. Muchos cirujanos también pelan la MLI, lo cual algunos estudios asocian con menos recurrencias, aunque la práctica no es uniforme. El procedimiento se realiza comúnmente con anestesia local y, a diferencia de la cirugía del agujero macular, por lo general no requiere una burbuja de gas ni posición boca abajo.
Sección 05 — La Evidencia
Lo que la cirugía suele
lograr.
En las series publicadas, la mayoría de los pacientes gana algo de agudeza visual tras el pelado de la membrana, y la distorsión por lo general mejora. Las mejoras son graduales, la mejoría de la distorsión suele ser parcial y los ojos con cambios más avanzados en la OCT antes de la cirugía tienden a recuperarse menos. La progresión de la catarata es el efecto posterior más predecible en los ojos que aún conservan su cristalino natural.
Visualización ilustrativa de la dirección y la magnitud relativa aproximada reportadas en las series publicadas y en las referencias clínicas (véase Referencias). Estas barras están redondeadas y son cualitativas, no estimaciones combinadas de ningún estudio individual; los resultados varían según el estadio de la membrana, la causa, la técnica quirúrgica y la composición de los casos.
La recuperación se mide en meses y no en días. Muchas personas notan que las líneas se ven más rectas en unas semanas, mientras que la agudeza de lectura sigue mejorando durante seis meses o más a medida que la retina se relaja y adelgaza lentamente. La diferencia en el tamaño de la imagen entre los ojos también puede atenuarse en ese mismo período.
(Blue Mountains)
esquema de Govetto
de Blue Mountains
Sección 06 — El Riesgo, Expuesto con Honestidad
Pelar una membrana
es una cirugía delicada.
Conozca las ventajas y desventajas.
La cirugía de la MER está bien establecida y la mayoría de los ojos evolucionan bien, pero es una cirugía intraocular sobre los milímetros cuadrados más importantes de la retina. El beneficio debe justificar el riesgo, razón por la cual los síntomas —y no la mera presencia de una membrana— determinan la decisión.
| Aspecto | Qué esperar |
|---|---|
| Catarata | La mayoría de los ojos con su cristalino natural desarrolla o agrava una catarata en el plazo de uno o dos años tras la vitrectomía. Por este motivo, a los pacientes mayores a menudo se les ofrece la cirugía combinada de catarata y membrana. |
| Recuperación incompleta | La visión mejora en la mayoría de los ojos, pero puede no volver a la normalidad; cierta distorsión residual es común, en particular con cambios avanzados en la OCT antes de la operación. |
| Desgarro o desprendimiento de retina | Un riesgo poco frecuente pero grave de cualquier vitrectomía. Nuevas moscas volantes, destellos o una sombra en forma de cortina después de la cirugía requieren una evaluación urgente. |
| Recurrencia | Poco frecuente; muchos cirujanos creen que pelar la membrana limitante interna la reduce. |
| Presión ocular elevada, infección | Los aumentos de presión suelen ser temporales y se tratan con gotas; la infección (endoftalmitis) es rara pero grave. |
Sección 07 — Cuándo Actuar
Cubra un ojo.
Mire una línea recta.
Luego cambie.
Una membrana epirretiniana rara vez es una urgencia. Pero el síntoma que causa — una distorsión nueva en un ojo — es compartido con afecciones que dependen del tiempo, por lo que merece un examen con dilatación y una OCT sin demora.
Un hombre de casi setenta años, dos años después de una cirugía de catarata sin complicaciones en ambos ojos, nota que los marcos de las puertas se ven ligeramente curvados con el ojo derecho y que el texto parece un poco más grande de ese lado. Su optometrista encuentra una buena agudeza, pero lo remite para una OCT, que muestra una membrana epirretiniana idiopática con pérdida de la depresión foveal y sin agujero macular. Como sus síntomas son leves y lee con comodidad, elige la observación con estudios periódicos y una rejilla de Amsler en el refrigerador. Cuando algún tiempo después la distorsión empieza a interferir con la conducción nocturna, opta por la vitrectomía con pelado de la membrana; en los meses siguientes las líneas se enderezan de manera considerable, aunque no perfectamente.
Busque atención el mismo día, y no una cita de rutina, si la distorsión aparece junto con una lluvia repentina de moscas volantes, luces destellantes o una sombra en la visión lateral — esos pueden ser señales de un desgarro o desprendimiento de retina. La distorsión central repentina con visión borrosa en una persona con degeneración macular también debe ser evaluada con rapidez.
Sección 08 — Preguntas Frecuentes
Preguntas frecuentes
sobre las membranas epirretinianas.
Una membrana epirretiniana (también llamada pucker macular o maculopatía en celofán) es una capa delgada y semitransparente de tejido fibroso y glial que crece sobre la superficie interna de la mácula, la parte central de la retina que se usa para leer y percibir detalles finos. Cuando la membrana se contrae, arruga y engrosa la retina que tiene debajo, lo que puede volver borrosa y distorsionar la visión central. Muchas membranas son leves y causan pocos síntomas o ninguno.
Las membranas leves a menudo no causan síntomas y se detectan en un examen ocular de rutina o en una OCT. Cuando hay síntomas, suelen incluir líneas rectas que se ven onduladas o dobladas (metamorfopsia), visión central borrosa, objetos que parecen de distinto tamaño en un ojo que en el otro y dificultad para leer letra pequeña. Los síntomas normalmente afectan a un ojo y no son dolorosos. La visión periférica no se ve afectada.
No. Ambos afectan la mácula y pueden distorsionar la visión, y ambos se relacionan con cambios en la interfaz vítreo–retina, pero son afecciones distintas. Un agujero macular es una brecha de espesor total en el centro de la retina. Una membrana epirretiniana es una capa adicional sobre la retina que la arruga. La OCT las distingue, y en ocasiones una membrana puede arrastrar la fóvea hasta darle el aspecto de un agujero de espesor parcial (lamelar) o de un pseudoagujero.
No. Muchas membranas epirretinianas permanecen estables durante años y simplemente se vigilan, porque la cirugía conlleva sus propios riesgos. Por lo general se considera la cirugía cuando la distorsión o la visión borrosa interfieren con la vida diaria, como la lectura o la conducción. El empeoramiento de las características en la OCT también puede influir en la decisión. La elección es individual y debe tomarse con un especialista en retina.
La operación habitual es una vitrectomía pars plana con pelado de la membrana. El cirujano retira el gel vítreo y luego utiliza unas pinzas muy finas para levantar la membrana de la superficie retiniana, a menudo después de teñirla, o de teñir la membrana limitante interna subyacente, con un colorante para poder verla. Muchos cirujanos también pelan la membrana limitante interna. Se realiza comúnmente con anestesia local y por lo general no se necesita una burbuja de gas, aunque la práctica varía.
La mayoría de los pacientes nota una mejoría, pero la visión a menudo no llega a ser completamente normal. La nitidez tiende a mejorar gradualmente a lo largo de varios meses, y la distorsión por lo general disminuye, pero puede no desaparecer del todo. Los ojos con cambios más avanzados en la OCT antes de la cirugía tienden a recuperarse menos. En las personas que aún conservan su cristalino natural, una catarata suele aparecer o empeorar en el plazo de uno o dos años después de la vitrectomía.
Referencias & Base de Evidencia
Citas
revisadas por pares.
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