视网膜 · 患者与手术医生系列
一层薄如
保鲜膜的膜，使
您视野的中央起皱。
视网膜前膜——也称黄斑前膜——是在黄斑上生长并缓慢收紧的一层瘢痕样组织。它往往毫无影响，有时却会使您注视的每一条直线都发生弯曲。本文说明其成因、OCT如何分期、为何许多病例只需观察，以及将其剥除现实上能够达到什么效果。
49岁以上成人
（Govetto，2017）
仅为视觉方面
第01节 — 它是什么
没有任何东西缺失。
而是多了一些东西。
并且它正在牵拉。
大多数黄斑疾病是使某些东西丧失——黄斑变性中是感光细胞，黄斑裂孔中是组织。视网膜前膜（ERM）则恰恰相反：黄斑内表面形成了一层薄而基本透明的细胞和胶原。如果不加处理，它可以多年保持静止。一旦收缩，就会将其下的视网膜拉成细小的皱褶、使其增厚，并使中心凹凹陷变平。
这些名称描述的是手术医生所见。早期，膜使黄斑呈现闪亮、如湿膜般的光泽——玻璃纸样黄斑病变。后期，更厚、更灰的膜可使视网膜皱缩成可见的放射状条纹——黄斑前膜或视网膜前黄斑纤维化。它们是同一疾病的不同程度表现。
该病很常见，且与年龄密切相关。在澳大利亚的Blue Mountains Eye Study中，Mitchell及其同事发现，约7%的49岁及以上人群存在ERM，且患病率随年龄组增高而上升；多数为轻度的玻璃纸样形态。许多患有ERM的人从不知道自己有此病。
视网膜前膜是在黄斑表面生长的一层薄薄的纤维组织和胶质组织，通常出现在玻璃体凝胶随年龄增长与视网膜分离之后，有时也出现于视网膜裂孔、手术、炎症或血管疾病之后。当它收缩时，会使视网膜起皱并增厚，导致单眼出现波浪状线条、视物模糊以及两眼之间物像大小差异，且无疼痛。OCT可予以确认，并显示视网膜被扭曲的程度。许多膜较轻，只需观察。当症状干扰日常生活时，玻璃体切除联合膜剥除可解除牵拉；视力通常会改善，但变形往往不会完全消失。
第02节 — 互动演示
观察膜如何
收紧
在OCT上，关键问题不仅在于是否存在膜，还在于它对中心凹造成了什么影响。Govetto及其同事于2017年提出了围绕中心凹凹陷以及他们称为异位内层中心凹结构的特征而构建的四阶段OCT分期方案。拖动滑块增加收缩程度，查看示意视网膜和分期如何变化。
这一点之所以重要：在Govetto的研究系列中，较晚期的阶段——即一条连续的视网膜内层组织带被拉过中心凹中央，尤其是正常层次变得紊乱的情形——与较差的视力相关。这使分期成为一种有用的沟通工具：它有助于解释为什么两位同样患有“ERM”的人，症状和手术后的前景可能大不相同。
第03节 — 病因
多数膜
没有明确的诱因。有些
则有明确诱因。
多数ERM为特发性：出现在其他方面健康的眼睛中，通常在后玻璃体脱离之后。随着老化的玻璃体剥离，视网膜表面的微小缺损或遗留的残余玻璃体组织被认为为胶质细胞的增殖提供了支架。
第二类是继发性膜，其形成是因为其他因素扰乱了眼部。认识这些很有意义，因为潜在的问题可能需要单独处理。
| 类型 | 典型关联因素 | 实际意义 |
|---|---|---|
| 特发性 | 年龄、后玻璃体脱离；无其他眼病 | 最常见的类型。通常较轻且进展缓慢；观察往往是合适的。 |
| 视网膜裂孔或脱离修复术后 | 从裂口释放到玻璃体中的细胞可沉降于黄斑上 | 可能更厚、收缩性更强；可能在修复后数周至数月出现。 |
| 眼内手术后 | 白内障手术及其他手术后有报告，总体不常见 | 在原本成功的手术后出现新的变形，应进行OCT检查，而不是更换新眼镜。 |
| 血管性和炎症性 | 糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎 | 原发疾病导致的肿胀可能并存；治疗病因与处理膜同样重要。 |
| 外伤及其他 | 钝挫伤、既往激光或冷冻治疗 | 与视网膜专科医生一起逐例处理。 |
The course over time is usually gentle. When the Blue Mountains cohort was re-examined five years later (Fraser-Bell et al., 2003), new membranes had developed in a small proportion of people, and among existing membranes many were unchanged or had even regressed, while others progressed. That variable natural history is the main reason surgeons rarely operate on a membrane that is not bothering the patient.
第04节 — 治疗
观察它，
或剥除它。
目前还没有第三种选择。
没有任何滴眼液、药片或注射剂能可靠地溶解已形成的视网膜前膜。因此处理方案归结为两条路径：监测，或手术。决定因素通常是变形对患者生活的干扰程度，而不是膜在扫描上的外观。
对于轻度或无症状的膜，监测意味着定期检查和OCT，以及用阿姆斯勒方格表或直边每次单眼进行的简单居家自查。许多人会无限期地处于这一组。
选择手术时，采用的是经睫状体平坦部玻璃体切除术。手术医生切除玻璃体凝胶，然后用非常精细的镊子夹住膜的边缘，将其从视网膜表面剥除。由于该组织几乎透明，通常会对其或其下的内界膜（ILM）进行活体染料染色——台盼蓝、亮蓝G或吲哚菁绿等染料均已用于玻璃体视网膜手术——以便看清。许多手术医生也会剥除内界膜，一些研究认为这与较少复发相关，不过各家做法并不统一。该手术通常在局部麻醉下进行，与黄斑裂孔手术不同，它通常不需要气泡或俯卧位。
第05节 — 证据
手术通常
能带来什么。
在已发表的研究系列中，多数患者在膜剥除后视力有所提高，变形通常有所改善。这些改善是渐进的，变形的改善往往只是部分的，术前OCT改变更晚期的眼睛恢复往往较差。在仍保留天然晶状体的眼中，白内障进展是最可预测的术后影响。
对已发表研究系列和临床参考资料中所报告的方向和大致相对幅度的示意性呈现（见参考文献）。这些条形为取整后的定性表示，并非任何单项研究的汇总估计；结果因膜的分期、病因、手术技术和病例构成而异。
恢复以月而非日计算。许多人在数周内就发现线条看起来更直了，而阅读视力则会随着视网膜缓慢松弛和变薄在六个月或更长时间内继续改善。两眼之间的物像大小差异也可能在同一时期内缓解。
（Blue Mountains）
OCT分期
的随访时间
第06节 — 风险的如实说明
剥除一层膜
是精细的手术。
了解其中的利弊。
ERM手术已相当成熟，多数眼睛效果良好，但它是在视网膜最重要的那几平方毫米上进行的眼内手术。获益必须值得承担风险，这就是为什么是症状——而不是仅仅存在一层膜——来决定是否手术。
| 问题 | 预期情况 |
|---|---|
| 白内障 | 多数保留天然晶状体的眼睛会在玻璃体切除术后一两年内出现白内障或使原有白内障进展。为此，通常会向老年患者提供白内障与膜联合手术。 |
| 恢复不完全 | 多数眼睛视力会提高，但可能无法恢复正常；一定程度的残余变形较为常见，尤其是术前OCT改变较晚期者。 |
| 视网膜裂孔或脱离 | 任何玻璃体切除术都存在的不常见但严重的风险。术后出现新的飞蚊症、闪光或幕帘样阴影，需要紧急复查。 |
| 复发 | 不常见；许多手术医生认为剥除内界膜可减少复发。 |
| 眼压升高、感染 | 眼压升高通常是暂时的，用滴眼液治疗；感染（眼内炎）罕见但严重。 |
第07节 — 何时采取行动
遮住一只眼。
注视一条直线。
然后换另一只眼。
视网膜前膜很少是急症。但它所引起的症状——单眼新发变形——与时间敏感的疾病相同，因此应及时进行散瞳检查和OCT检查。
一位六十多岁后期的男性，在双眼顺利完成白内障手术两年后，发现右眼看门框略微弯曲，该侧的文字似乎略大。验光师发现其视力良好，但将他转诊做OCT，结果显示为特发性视网膜前膜，中心凹凹陷消失，无黄斑裂孔。由于他的症状较轻且阅读舒适，他选择观察，定期扫描，并在冰箱上贴了阿姆斯勒方格表。一段时间后，当变形开始干扰夜间驾驶时，他选择了玻璃体切除联合膜剥除；在随后的数月里，线条明显变直，不过并不完美。
如果变形同时出现大量飞蚊症、闪光或侧方视野阴影，应当日就医，而不是预约常规门诊——这些可能提示视网膜裂孔或脱离。黄斑变性患者出现突发中心变形并伴有模糊，同样需要尽快就诊。
第08节 — 常见问题
常见问题
关于视网膜前膜
视网膜前膜（也称黄斑前膜或玻璃纸样黄斑病变）是在黄斑内表面生长的一层薄薄的、半透明的纤维组织和胶质组织，黄斑是视网膜中央用于阅读和精细辨别的部分。当膜收缩时，会使其下的视网膜起皱并增厚，从而导致中心视力模糊和变形。许多膜较轻，几乎没有症状或没有症状。
轻度的膜通常没有症状，是在常规眼科检查或OCT扫描中发现的。出现症状时，通常包括直线看起来呈波浪状或弯曲（视物变形）、中心视力模糊、两眼所见物体大小不同，以及阅读小字困难。症状通常累及单眼，且无疼痛。周边视力不受影响。
不是。两者都影响黄斑并可使视力变形，也都与玻璃体视网膜界面的改变有关，但它们是不同的疾病。黄斑裂孔是视网膜中央的全层缺口。视网膜前膜则是覆盖在视网膜上并使其起皱的一层额外组织。OCT扫描可予以区分，偶尔，膜可将中心凹拉成部分厚度（板层）或假性裂孔的外观。
不需要。许多视网膜前膜可多年保持稳定，只需监测，因为手术本身有风险。当变形或模糊干扰日常生活（如阅读或驾驶）时，通常会考虑手术。OCT特征的恶化也可能影响决策。这一选择因人而异，应与视网膜专科医生共同做出。
通常的手术是经睫状体平坦部玻璃体切除联合膜剥除。手术医生切除玻璃体凝胶，然后使用非常精细的镊子将膜从视网膜表面提起，往往会先用染料对其或其下的内界膜染色以便看清。许多手术医生也会剥除内界膜。通常在局部麻醉下进行，一般不需要气泡，不过各家做法有所不同。
多数患者会注意到改善，但视力往往不会完全恢复正常。清晰度通常在数月内逐渐改善，变形通常会减轻，但可能不会完全消失。术前OCT改变较晚期的眼睛恢复往往较差。在仍保留天然晶状体的人中，白内障通常在玻璃体切除术后一两年内出现或加重。
参考文献与证据基础
同行评审的
引文。
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