Rétine · Série patients et chirurgiens
Une couche aussi fine
qu’un film alimentaire, qui plisse
le centre de votre vision.
Une membrane épirétinienne, ou pucker maculaire, est un feuillet de tissu cicatriciel qui se développe sur la macula et se resserre lentement. Souvent, elle ne provoque rien. Parfois, elle courbe chaque ligne droite que vous regardez. Voici ce qui la provoque, comment l’OCT la stadifie, pourquoi beaucoup sont simplement surveillées et ce que son pelage peut raisonnablement apporter.
l’étude Blue Mountains
(Govetto, 2017)
uniquement visuels
Section 01 — De quoi s’agit-il
Rien ne manque.
Quelque chose a été ajouté.
Et cela tire.
La plupart des affections maculaires retirent quelque chose : des photorécepteurs dans la dégénérescence maculaire, du tissu dans un trou maculaire. Une membrane épirétinienne (MER) fait l’inverse : une fine couche de cellules et de collagène, en grande partie transparente, se forme sur la surface interne de la macula. Laissée seule, elle peut rester inerte pendant des années. Si elle se contracte, elle entraîne la rétine sous-jacente en fins plis, l’épaissit et aplatit la dépression fovéolaire.
Les noms décrivent ce que voit le chirurgien. Au début, une membrane donne à la macula un aspect brillant, comme un film humide : la maculopathie en cellophane. Plus tard, un feuillet plus épais et plus gris peut plisser la rétine en stries radiaires visibles : le pucker maculaire ou fibrose maculaire prérétinienne. Il s’agit de la même maladie à des intensités différentes.
Elle est fréquente et fortement liée à l’âge. Dans la Blue Mountains Eye Study en Australie, Mitchell et ses collègues ont trouvé une MER chez environ 7 % des personnes de 49 ans et plus, avec une prévalence qui augmente dans les groupes plus âgés ; la plupart étaient la forme légère en cellophane. De nombreuses personnes porteuses d’une MER ne le savent jamais.
Une membrane épirétinienne est un fin feuillet de tissu fibreux et glial qui se développe à la surface de la macula, généralement après le décollement du gel vitréen de la rétine avec l’âge, et parfois après des déchirures rétiniennes, une chirurgie, une inflammation ou une maladie vasculaire. Lorsqu’elle se contracte, elle plisse et épaissit la rétine, provoquant des lignes ondulées, un flou et des différences de taille d’image entre les yeux, dans un œil et sans douleur. L’OCT la confirme et montre à quel point la rétine est déformée. De nombreuses membranes sont légères et simplement surveillées. Lorsque les symptômes gênent la vie quotidienne, une vitrectomie avec pelage de la membrane peut relâcher la traction ; la vision s’améliore généralement, mais la distorsion ne disparaît souvent pas complètement.
Section 02 — Interactif
Regardez une membrane
se resserrer.
À l’OCT, la question clé n’est pas seulement de savoir si une membrane est présente, mais ce qu’elle a fait à la fovéa. Govetto et ses collègues ont proposé en 2017 un schéma OCT en quatre stades, construit autour de la dépression fovéolaire et d’une caractéristique qu’ils ont appelée couches fovéolaires internes ectopiques. Faites glisser le curseur pour augmenter la contraction et voir comment la rétine schématique et le stade évoluent.
Pourquoi c’est important : dans la série de Govetto, les stades les plus avancés, où une bande continue de tissu rétinien interne est entraînée à travers le centre de la fovéa, et en particulier ceux où les couches normales deviennent désorganisées, étaient associés à une vision moins bonne. Le stade devient ainsi un outil de dialogue utile : il aide à expliquer pourquoi deux personnes atteintes d’une « MER » peuvent avoir des symptômes très différents et des perspectives très différentes après la chirurgie.
Section 03 — Causes
La plupart des membranes n’ont
pas de coupable. Certaines
en ont un clair.
La majorité des MER sont idiopathiques : elles apparaissent dans des yeux par ailleurs sains, généralement après un décollement postérieur du vitré. Lorsque le vitré vieillissant se décolle, des défauts microscopiques de la surface rétinienne ou du tissu vitréen résiduel laissé en place sont censés offrir aux cellules gliales un support sur lequel proliférer.
Un second groupe est constitué des membranes secondaires, qui se forment parce qu’autre chose a perturbé l’œil. Il est utile de les reconnaître car le problème sous-jacent peut nécessiter sa propre prise en charge.
| Type | Associations typiques | Ce que cela signifie en pratique |
|---|---|---|
| Idiopathique | Âge, décollement postérieur du vitré ; aucune autre maladie oculaire | La forme la plus fréquente. Souvent légère et lente ; l’observation est fréquemment appropriée. |
| Après déchirures rétiniennes ou réparation d’un décollement | Des cellules libérées dans le vitré à partir d’une déchirure peuvent se déposer sur la macula | Peut être plus épaisse et plus contractile ; peut apparaître de quelques semaines à quelques mois après la réparation. |
| Après chirurgie intraoculaire | Rapportée après chirurgie de la cataracte et d’autres interventions, généralement peu fréquente | Une nouvelle distorsion après une intervention par ailleurs réussie justifie une OCT plutôt que de nouvelles lunettes. |
| Vasculaire et inflammatoire | Rétinopathie diabétique, occlusion veineuse rétinienne, uvéite | Un œdème dû à la maladie sous-jacente peut coexister ; traiter la cause compte autant que traiter la membrane. |
| Traumatisme et autres | Traumatisme contondant, laser ou cryothérapie antérieurs | Prise en charge au cas par cas avec un spécialiste de la rétine. |
The course over time is usually gentle. When the Blue Mountains cohort was re-examined five years later (Fraser-Bell et al., 2003), new membranes had developed in a small proportion of people, and among existing membranes many were unchanged or had even regressed, while others progressed. That variable natural history is the main reason surgeons rarely operate on a membrane that is not bothering the patient.
Section 04 — Traitement
La surveiller,
ou la peler.
Il n’existe pas encore de troisième option.
Aucun collyre, comprimé ni injection ne dissout de façon fiable une membrane épirétinienne établie. La prise en charge se résume donc à deux voies : la surveillance ou la chirurgie. Le facteur décisif est généralement la gêne que la distorsion apporte à la vie de la personne, et non l’aspect de la membrane à l’examen d’imagerie.
Pour les membranes légères ou asymptomatiques, la surveillance consiste en un examen et une OCT périodiques, ainsi que de simples tests à domicile avec une grille d’Amsler ou un bord rectiligne, un œil à la fois. De nombreuses personnes restent indéfiniment dans ce groupe.
Lorsque la chirurgie est choisie, il s’agit d’une vitrectomie par la pars plana. Le chirurgien retire le gel vitréen, puis saisit le bord de la membrane avec des pinces très fines et la pèle de la surface rétinienne. Comme le tissu est presque transparent, il ou la membrane limitante interne (MLI) sous-jacente est souvent coloré avec un colorant vital (des colorants tels que le bleu trypan, le bleu brillant G ou le vert d’indocyanine ont tous été utilisés en chirurgie vitréorétinienne) afin d’être visible. De nombreux chirurgiens pèlent également la MLI, ce que certaines études associent à moins de récidives, bien que la pratique ne soit pas uniforme. L’intervention est couramment réalisée sous anesthésie locale et, contrairement à la chirurgie du trou maculaire, ne nécessite généralement pas de bulle de gaz ni de positionnement face contre terre.
Section 05 — Les données probantes
Ce que la chirurgie
tend à apporter.
Dans l’ensemble des séries publiées, la plupart des patients gagnent un peu d’acuité visuelle après le pelage de la membrane, et la distorsion s’améliore généralement. Les gains sont progressifs, l’amélioration de la distorsion est souvent partielle, et les yeux présentant des altérations OCT plus avancées avant la chirurgie tendent à récupérer moins. La progression de la cataracte est la conséquence la plus prévisible dans les yeux qui possèdent encore leur cristallin naturel.
Visualisation illustrative du sens et de l’ordre de grandeur relatif approximatif rapportés dans les séries publiées et les références cliniques (voir les références). Ces barres sont arrondies et qualitatives, et ne sont pas des estimations groupées issues d’une étude unique ; les résultats varient selon le stade de la membrane, la cause, la technique chirurgicale et la composition des cas.
La récupération se mesure en mois plutôt qu’en jours. Beaucoup de personnes remarquent que les lignes paraissent plus droites en quelques semaines, tandis que l’acuité de lecture continue de s’améliorer pendant six mois ou plus, à mesure que la rétine se détend et s’amincit lentement. Une différence de taille d’image entre les yeux peut aussi s’atténuer sur la même période.
(Blue Mountains)
schéma de Govetto
de Blue Mountains
Section 06 — Le risque, en toute franchise
Peler une membrane
est une chirurgie délicate.
Connaissez les compromis.
La chirurgie de la MER est bien établie et la plupart des yeux s’en sortent bien, mais il s’agit d’une chirurgie intraoculaire portant sur les millimètres carrés les plus importants de la rétine. Le bénéfice doit justifier le risque, c’est pourquoi ce sont les symptômes, et non la simple présence d’une membrane, qui guident la décision.
| Problème | À quoi s’attendre |
|---|---|
| Cataracte | La plupart des yeux possédant leur cristallin naturel développent ou aggravent une cataracte dans un délai d’un à deux ans après la vitrectomie. Une chirurgie combinée de la cataracte et de la membrane est souvent proposée aux patients plus âgés pour cette raison. |
| Récupération incomplète | La vision s’améliore dans la plupart des yeux mais peut ne pas redevenir normale ; une certaine distorsion résiduelle est fréquente, en particulier en cas d’altérations OCT préopératoires avancées. |
| Déchirure ou décollement de la rétine | Risque peu fréquent mais grave de toute vitrectomie. De nouveaux corps flottants, des éclairs ou une ombre en rideau après la chirurgie nécessitent un examen urgent. |
| Récidive | Peu fréquente ; de nombreux chirurgiens pensent que le pelage de la membrane limitante interne la réduit. |
| Pression oculaire élevée, infection | Les pics de pression sont généralement temporaires et traités par des gouttes ; l’infection (endophtalmie) est rare mais grave. |
Section 07 — Quand agir
Couvrez un œil.
Regardez une ligne droite.
Puis changez d’œil.
Une membrane épirétinienne est rarement une urgence. Mais le symptôme qu’elle provoque, une nouvelle distorsion dans un œil, est partagé avec des affections sensibles au temps ; il justifie donc un examen rapide avec dilatation et une OCT.
Un homme d’une soixantaine d’années avancée, deux ans après une chirurgie de la cataracte sans incident dans les deux yeux, remarque que les cadres de porte paraissent légèrement arqués avec son œil droit et que le texte semble un peu plus grand de ce côté. Son optométriste constate une bonne acuité mais l’adresse pour une OCT, qui montre une membrane épirétinienne idiopathique avec perte de la dépression fovéolaire et sans trou maculaire. Ses symptômes étant légers et sa lecture confortable, il choisit l’observation, avec des examens périodiques et une grille d’Amsler sur le réfrigérateur. Lorsque la distorsion commence plus tard à gêner la conduite de nuit, il opte pour une vitrectomie avec pelage de la membrane ; au cours des mois suivants, les lignes se redressent nettement, sans toutefois être parfaites.
Consultez le jour même, plutôt que lors d’un rendez-vous de routine, si la distorsion s’accompagne d’une pluie soudaine de corps flottants, d’éclairs lumineux ou d’une ombre dans la vision latérale : ces signes peuvent indiquer une déchirure ou un décollement de la rétine. Une distorsion centrale soudaine avec flou chez une personne atteinte de dégénérescence maculaire doit également être examinée rapidement.
Section 08 — FAQ
Questions fréquentes
sur les membranes épirétiniennes.
Une membrane épirétinienne (également appelée pucker maculaire ou maculopathie en cellophane) est une fine couche semi-transparente de tissu fibreux et glial qui se développe sur la surface interne de la macula, la partie centrale de la rétine utilisée pour la lecture et les détails fins. Lorsque la membrane se contracte, elle plisse et épaissit la rétine située en dessous, ce qui peut rendre la vision centrale floue et déformée. De nombreuses membranes sont légères et provoquent peu ou pas de symptômes.
Les membranes légères ne provoquent souvent aucun symptôme et sont découvertes lors d’un examen de la vue de routine ou d’une OCT. Lorsque des symptômes surviennent, ils comprennent généralement des lignes droites qui paraissent ondulées ou courbes (métamorphopsie), une vision centrale floue, des objets de taille différente d’un œil à l’autre et des difficultés à lire les petits caractères. Les symptômes touchent normalement un seul œil et sont indolores. La vision périphérique n’est pas affectée.
Non. Les deux touchent la macula et peuvent déformer la vision, et les deux sont liés à des modifications de l’interface vitré-rétine, mais ce sont des affections différentes. Un trou maculaire est une brèche de pleine épaisseur au centre de la rétine. Une membrane épirétinienne est une couche supplémentaire au-dessus de la rétine qui la plisse. L’OCT permet de les distinguer, et une membrane peut parfois entraîner la fovéa vers un aspect de trou lamellaire (épaisseur partielle) ou de pseudo-trou.
Non. De nombreuses membranes épirétiniennes restent stables pendant des années et sont simplement surveillées, car la chirurgie comporte ses propres risques. La chirurgie est généralement envisagée lorsque la distorsion ou le flou gêne la vie quotidienne, par exemple pour lire ou conduire. L’aggravation des caractéristiques OCT peut aussi influencer la décision. Le choix est individuel et doit être fait avec un spécialiste de la rétine.
L’intervention habituelle est une vitrectomie par la pars plana avec pelage de la membrane. Le chirurgien retire le gel vitréen, puis utilise des pinces très fines pour soulever la membrane de la surface rétinienne, souvent après l’avoir colorée, elle ou la membrane limitante interne sous-jacente, avec un colorant afin de la rendre visible. De nombreux chirurgiens pèlent également la membrane limitante interne. L’intervention est couramment réalisée sous anesthésie locale, et une bulle de gaz n’est généralement pas nécessaire, bien que la pratique varie.
La plupart des patients notent une amélioration, mais la vision ne redevient souvent pas tout à fait normale. La netteté tend à s’améliorer progressivement sur plusieurs mois, et la distorsion diminue généralement mais peut ne pas disparaître complètement. Les yeux présentant des altérations OCT plus avancées avant la chirurgie tendent à récupérer moins. Chez les personnes qui ont encore leur cristallin naturel, une cataracte se développe ou s’aggrave couramment dans un délai d’un à deux ans après la vitrectomie.
Références et base de données probantes
Citations
évaluées par les pairs.
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