Netzhaut · Serie für Patienten & Chirurgen
Eine Schicht so dünn
wie Frischhaltefolie, die
die Mitte Ihres Sehens faltet.
Eine epiretinale Membran – ein Macular Pucker – ist eine narbenartige Gewebeschicht, die über der Makula wächst und sich langsam zusammenzieht. Oft bewirkt sie gar nichts. Manchmal verbiegt sie jede gerade Linie, die Sie ansehen. Hier erfahren Sie, was sie verursacht, wie das OCT sie einteilt, warum viele nur beobachtet werden und was das Abziehen realistisch erreichen kann.
Blue-Mountains-Studie
(Govetto, 2017)
rein visuell
Abschnitt 01 – Was es ist
Nichts fehlt.
Etwas wurde hinzugefügt.
Und es zieht.
Die meisten Makulaerkrankungen nehmen etwas weg – Photorezeptoren bei der Makuladegeneration, Gewebe bei einem Makulaloch. Eine epiretinale Membran (ERM) bewirkt das Gegenteil: Eine dünne, weitgehend transparente Schicht aus Zellen und Kollagen bildet sich auf der Innenfläche der Makula. Sich selbst überlassen, kann sie jahrelang inaktiv bleiben. Zieht sie sich zusammen, zerrt sie die darunterliegende Netzhaut in feine Falten, verdickt sie und verflacht die Foveola.
Die Namen beschreiben, was die Chirurgin bzw. der Chirurg sieht. Früh verleiht eine Membran der Makula einen glänzenden, feuchten Filmschimmer – Zellophan-Makulopathie. Später kann eine dickere, gräulichere Schicht die Netzhaut zu sichtbaren radiären Streifen auffalten – Macular Pucker oder präretinale Makulafibrose. Es ist dieselbe Erkrankung in unterschiedlicher Ausprägung.
Sie ist häufig und stark altersabhängig. In der Blue Mountains Eye Study in Australien fanden Mitchell und Kollegen bei etwa 7 % der Menschen ab 49 Jahren eine ERM, mit steigender Prävalenz in höheren Altersgruppen; die meisten zeigten die leichte Zellophanform. Viele Menschen mit einer ERM erfahren nie, dass sie eine haben.
Eine epiretinale Membran ist eine dünne Schicht aus fibrösem und Gliagewebe, die auf der Oberfläche der Makula wächst, meist nachdem sich das Glaskörpergel mit dem Alter von der Netzhaut gelöst hat, und manchmal nach Netzhautrissen, Operationen, Entzündungen oder Gefäßerkrankungen. Zieht sie sich zusammen, faltet und verdickt sie die Netzhaut und verursacht wellige Linien, Unschärfe und Größenunterschiede zwischen den Augen – an einem Auge und ohne Schmerzen. Das OCT bestätigt sie und zeigt, wie stark die Netzhaut verzerrt ist. Viele Membranen sind mild und werden einfach beobachtet. Wenn Symptome den Alltag beeinträchtigen, kann eine Vitrektomie mit Membranpeeling die Traktion lösen; das Sehen verbessert sich meist, die Verzerrung verschwindet jedoch oft nicht vollständig.
Abschnitt 02 – Interaktiv
Beobachten Sie, wie sich eine Membran
zusammenzieht.
Im OCT geht es nicht nur darum, ob eine Membran vorhanden ist, sondern was sie mit der Fovea gemacht hat. Govetto und Kollegen schlugen 2017 ein vierstufiges OCT-Schema vor, das auf der Foveola und einem Merkmal beruht, das sie als ektope innere foveale Schichten bezeichneten. Ziehen Sie den Schieberegler, um die Kontraktion zu erhöhen und zu sehen, wie sich die schematische Netzhaut und das Stadium verändern.
Warum das wichtig ist: In Govettos Serie waren die fortgeschrittenen Stadien – in denen ein durchgehendes Band innerer Netzhautgewebe über das Zentrum der Fovea gezogen wird und insbesondere die normalen Schichten desorganisiert werden – mit schlechterem Sehen verbunden. Das macht das Stadium zu einem nützlichen Gesprächsinstrument: Es hilft zu erklären, warum zwei Menschen mit „einer ERM“ sehr unterschiedliche Symptome und sehr unterschiedliche Aussichten nach einer Operation haben können.
Abschnitt 03 – Ursachen
Die meisten Membranen haben
keinen Verursacher. Manche
haben einen eindeutigen.
Die Mehrzahl der ERMs ist idiopathisch: Sie treten in sonst gesunden Augen auf, typischerweise nach einer hinteren Glaskörperabhebung. Wenn sich der alternde Glaskörper ablöst, sollen mikroskopische Defekte der Netzhautoberfläche oder zurückgebliebenes Glaskörpergewebe den Gliazellen ein Gerüst zur Proliferation bieten.
Eine zweite Gruppe sind sekundäre Membranen, die entstehen, weil etwas anderes das Auge gestört hat. Es lohnt sich, sie zu erkennen, da das zugrunde liegende Problem eine eigene Behandlung erfordern kann.
| Typ | Typische Assoziationen | Was es in der Praxis bedeutet |
|---|---|---|
| Idiopathisch | Alter, hintere Glaskörperabhebung; keine andere Augenerkrankung | Die häufigste Form. Oft mild und langsam; Beobachtung ist häufig angemessen. |
| Nach Netzhautrissen oder Ablatio-Versorgung | Zellen, die aus einem Defekt in den Glaskörper freigesetzt werden, können sich auf der Makula absetzen | Kann dicker und kontraktiler sein; kann Wochen bis Monate nach der Versorgung auftreten. |
| Nach intraokularer Operation | Berichtet nach Kataraktoperationen und anderen Eingriffen, im Allgemeinen selten | Neue Verzerrungen nach einer ansonsten erfolgreichen Operation verdienen ein OCT und keine neue Brille. |
| Vaskulär und entzündlich | Diabetische Retinopathie, retinaler Venenverschluss, Uveitis | Schwellungen durch die Grunderkrankung können gleichzeitig bestehen; die Behandlung der Ursache ist ebenso wichtig wie die der Membran. |
| Trauma und Sonstiges | Stumpfe Verletzung, frühere Laser- oder Kryotherapie | Wird im Einzelfall mit einer Netzhautspezialistin bzw. einem Netzhautspezialisten gehandhabt. |
The course over time is usually gentle. When the Blue Mountains cohort was re-examined five years later (Fraser-Bell et al., 2003), new membranes had developed in a small proportion of people, and among existing membranes many were unchanged or had even regressed, while others progressed. That variable natural history is the main reason surgeons rarely operate on a membrane that is not bothering the patient.
Abschnitt 04 – Behandlung
Beobachten
oder abziehen.
Eine dritte Option gibt es noch nicht.
Kein Augentropfen, keine Tablette und keine Injektion löst eine etablierte epiretinale Membran zuverlässig auf. Das Management läuft daher auf zwei Wege hinaus: Überwachung oder Operation. Der entscheidende Faktor ist meist, wie stark die Verzerrung das Leben der Person beeinträchtigt, nicht, wie die Membran im Scan aussieht.
Bei milden oder asymptomatischen Membranen bedeutet Überwachung regelmäßige Untersuchungen und OCT sowie einfache Selbsttests zu Hause mit einem Amsler-Gitter oder einer geraden Kante, jeweils ein Auge. Viele Menschen bleiben dauerhaft in dieser Gruppe.
Wird eine Operation gewählt, handelt es sich um eine Pars-plana-Vitrektomie. Die Chirurgin bzw. der Chirurg entfernt das Glaskörpergel, fasst dann den Rand der Membran mit sehr feinen Pinzetten und zieht sie von der Netzhautoberfläche ab. Da das Gewebe nahezu transparent ist, werden es oder die darunterliegende innere Grenzmembran (ILM) häufig mit einem Vitalfarbstoff angefärbt – Farbstoffe wie Trypanblau, Brilliant Blue G oder Indocyaningrün wurden alle in der vitreoretinalen Chirurgie verwendet –, damit sie sichtbar werden. Viele Chirurginnen und Chirurgen ziehen zusätzlich die ILM ab, was einige Studien mit weniger Rezidiven in Verbindung bringen, auch wenn das Vorgehen nicht einheitlich ist. Der Eingriff wird üblicherweise in Lokalanästhesie durchgeführt und erfordert, anders als die Makulalochchirurgie, in der Regel keine Gasblase und keine Bauchlagerung.
Abschnitt 05 – Die Evidenz
Was eine Operation
tendenziell bewirkt.
In den veröffentlichten Serien gewinnen die meisten Patientinnen und Patienten nach dem Membranpeeling etwas Sehschärfe, und die Verzerrung verbessert sich in der Regel. Die Zugewinne erfolgen allmählich, die Besserung der Verzerrung ist oft nur teilweise, und Augen mit fortgeschritteneren OCT-Veränderungen vor der Operation erholen sich tendenziell weniger. Das Fortschreiten der Katarakt ist die vorhersehbarste Folge bei Augen mit noch natürlicher Linse.
Illustrative Darstellung der Richtung und ungefähren relativen Größenordnung, die in veröffentlichten Serien und klinischen Referenzen berichtet werden (siehe Literaturverzeichnis). Diese Balken sind gerundet und qualitativ, keine gepoolten Schätzungen einer einzelnen Studie; die Ergebnisse variieren je nach Membranstadium, Ursache, Operationstechnik und Fallmix.
Die Erholung wird in Monaten und nicht in Tagen gemessen. Viele Menschen bemerken innerhalb von Wochen, dass Linien gerader aussehen, während die Lesesehschärfe sechs Monate oder länger weiter zunimmt, da sich die Netzhaut langsam entspannt und verdünnt. Auch ein Unterschied in der Bildgröße zwischen den Augen kann im selben Zeitraum nachlassen.
(Blue Mountains)
Govetto-Schema
Blue-Mountains-Inzidenzstudie
Abschnitt 06 – Das Risiko, ehrlich dargestellt
Das Abziehen einer Membran
ist eine heikle Operation.
Kennen Sie die Abwägungen.
Die ERM-Chirurgie ist gut etabliert und die meisten Augen schneiden gut ab, aber sie ist ein intraokularer Eingriff an den wichtigsten Quadratmillimetern der Netzhaut. Der Nutzen muss das Risiko wert sein, weshalb die Symptome – und nicht das bloße Vorhandensein einer Membran – die Entscheidung bestimmen.
| Thema | Was zu erwarten ist |
|---|---|
| Katarakt | Die meisten Augen mit natürlicher Linse entwickeln oder verstärken innerhalb von ein bis zwei Jahren nach der Vitrektomie eine Katarakt. Eine kombinierte Katarakt- und Membranoperation wird älteren Patienten aus diesem Grund häufig angeboten. |
| Unvollständige Erholung | Das Sehen verbessert sich in den meisten Augen, kehrt aber möglicherweise nicht zur Norm zurück; eine gewisse Restverzerrung ist häufig, insbesondere bei fortgeschrittenen präoperativen OCT-Veränderungen. |
| Netzhautriss oder -ablösung | Ein seltenes, aber ernstes Risiko jeder Vitrektomie. Neue Mouches volantes, Lichtblitze oder ein vorhangartiger Schatten nach der Operation erfordern eine dringende Untersuchung. |
| Rezidiv | Selten; viele Chirurginnen und Chirurgen nehmen an, dass das Abziehen der inneren Grenzmembran es verringert. |
| Erhöhter Augendruck, Infektion | Druckanstiege sind meist vorübergehend und werden mit Tropfen behandelt; eine Infektion (Endophthalmitis) ist selten, aber ernst. |
Abschnitt 07 – Wann zu handeln ist
Decken Sie ein Auge ab.
Betrachten Sie eine gerade Linie.
Dann wechseln Sie.
Eine epiretinale Membran ist selten ein Notfall. Das Symptom, das sie verursacht – neue Verzerrungen in einem Auge –, teilen jedoch zeitkritische Erkrankungen, weshalb es eine zeitnahe Untersuchung in Mydriasis und ein OCT verdient.
Ein Mann in den späten Sechzigern bemerkt zwei Jahre nach unkomplizierten Kataraktoperationen an beiden Augen, dass Türrahmen mit dem rechten Auge leicht gebogen erscheinen und Text auf dieser Seite etwas größer wirkt. Sein Optometrist findet einen guten Visus, überweist ihn aber zum OCT, das eine idiopathische epiretinale Membran mit Verlust der Foveola und ohne Makulaloch zeigt. Da seine Symptome mild sind und er bequem liest, entscheidet er sich für Beobachtung mit regelmäßigen Scans und einem Amsler-Gitter am Kühlschrank. Als die Verzerrung einige Zeit später das nächtliche Autofahren zu beeinträchtigen beginnt, entscheidet er sich für eine Vitrektomie mit Membranpeeling; in den folgenden Monaten begradigen sich die Linien deutlich, wenn auch nicht vollständig.
Suchen Sie noch am selben Tag ärztliche Hilfe statt eines Routinetermins, wenn die Verzerrung zusammen mit einem plötzlichen Schauer von Mouches volantes, Lichtblitzen oder einem Schatten im seitlichen Gesichtsfeld auftritt – diese können auf einen Netzhautriss oder eine Netzhautablösung hinweisen. Auch plötzliche zentrale Verzerrungen mit Unschärfe bei einer Person mit Makuladegeneration müssen rasch untersucht werden.
Abschnitt 08 – FAQ
Häufig gestellte Fragen
zu epiretinalen Membranen.
Eine epiretinale Membran (auch Macular Pucker oder Zellophan-Makulopathie genannt) ist eine dünne, halbdurchsichtige Schicht aus fibrösem und Gliagewebe, die auf der Innenfläche der Makula wächst, dem zentralen Teil der Netzhaut, der zum Lesen und für feine Details genutzt wird. Zieht sich die Membran zusammen, faltet und verdickt sie die darunterliegende Netzhaut, was das zentrale Sehen unscharf und verzerrt machen kann. Viele Membranen sind mild und verursachen wenige oder keine Symptome.
Milde Membranen verursachen oft keine Symptome und werden bei einer Routineuntersuchung oder einem OCT-Scan gefunden. Treten Symptome auf, gehören dazu meist gerade Linien, die wellig oder gekrümmt aussehen (Metamorphopsie), unscharfes zentrales Sehen, Objekte, die in einem Auge in anderer Größe erscheinen als im anderen, und Schwierigkeiten beim Lesen von Kleingedrucktem. Die Symptome betreffen normalerweise ein Auge und sind schmerzlos. Das periphere Sehen ist nicht betroffen.
Nein. Beide betreffen die Makula und können das Sehen verzerren, und beide hängen mit Veränderungen an der Grenzfläche zwischen Glaskörper und Netzhaut zusammen, sind aber unterschiedliche Erkrankungen. Ein Makulaloch ist ein vollschichtiger Defekt in der Mitte der Netzhaut. Eine epiretinale Membran ist eine zusätzliche Schicht auf der Netzhaut, die diese faltet. Das OCT unterscheidet sie, und gelegentlich kann eine Membran die Fovea in ein partiell dickes (lamelläres) oder Pseudoloch-Bild ziehen.
Nein. Viele epiretinale Membranen bleiben jahrelang stabil und werden einfach überwacht, da eine Operation eigene Risiken birgt. Eine Operation wird im Allgemeinen erwogen, wenn Verzerrung oder Unschärfe den Alltag, etwa beim Lesen oder Autofahren, beeinträchtigen. Auch sich verschlechternde OCT-Befunde können die Entscheidung beeinflussen. Die Wahl ist individuell und sollte mit einer Netzhautspezialistin bzw. einem Netzhautspezialisten getroffen werden.
Der übliche Eingriff ist eine Pars-plana-Vitrektomie mit Membranpeeling. Die Chirurgin bzw. der Chirurg entfernt das Glaskörpergel und hebt dann mit sehr feinen Pinzetten die Membran von der Netzhautoberfläche ab, oft nachdem sie oder die darunterliegende innere Grenzmembran mit einem Farbstoff angefärbt wurde, damit sie sichtbar wird. Viele Chirurginnen und Chirurgen ziehen zusätzlich die innere Grenzmembran ab. Der Eingriff erfolgt üblicherweise in Lokalanästhesie, und eine Gasblase ist meist nicht erforderlich, wobei das Vorgehen variiert.
Die meisten Patientinnen und Patienten bemerken eine Besserung, doch das Sehen wird oft nicht vollständig normal. Die Schärfe verbessert sich tendenziell allmählich über mehrere Monate, und die Verzerrung lässt in der Regel nach, verschwindet aber möglicherweise nicht vollständig. Augen mit fortgeschritteneren OCT-Veränderungen vor der Operation erholen sich tendenziell weniger. Bei Personen mit noch natürlicher Linse entwickelt oder verstärkt sich eine Katarakt üblicherweise innerhalb von ein bis zwei Jahren nach der Vitrektomie.
Literatur & Evidenzgrundlage
Peer-reviewte
Quellenangaben.
Weiterlesen
Verwandte Leitfäden
aus Beyond Vision.
Hier schreiben ...
