الشبكية · سلسلة المرضى & الجراحين
طبقة رقيقة
كالغلاف البلاستيكي الشفاف، تجعّد
مركز بصرك.
الغشاء أمام الشبكية، أو تجعد البقعة، صفيحة من نسيج يشبه الندبة تنمو فوق البقعة وتنقبض ببطء. وكثيرًا ما لا تفعل شيئًا على الإطلاق. وأحيانًا تثني كل خط مستقيم تنظر إليه. وهنا ما الذي يسببها، وكيف يصنفها OCT، ولماذا يُكتفى بمراقبة كثير منها، وما الذي يمكن أن يحققه سلخها بواقعية.
دراسة Blue Mountains
(Govetto، 2017)
بصرية فقط
القسم 01 — ما هو
لا شيء مفقود.
بل شيء قد أُضيف.
وهو يشد.
معظم أمراض البقعة تسلب شيئًا: مستقبلات ضوئية في التنكس البقعي، ونسيجًا في الثقب البقعي. أما الغشاء أمام الشبكية (ERM) فيفعل العكس: تتكون طبقة رقيقة وشفافة إلى حد كبير من الخلايا والكولاجين على السطح الداخلي للبقعة. وإذا تُركت فقد تبقى خاملة سنوات. وإذا انقبضت فإنها تسحب الشبكية تحتها إلى طيات دقيقة وتزيد سماكتها وتسطّح حفرة النقرة.
تصف الأسماء ما يراه الجراح. ففي البداية يمنح الغشاء البقعة لمعانًا رطبًا شبيه الغشاء الرقيق، وهو اعتلال البقعة السيلوفاني. ولاحقًا قد تجعّد صفيحة أسمك وأكثر رمادية الشبكية فتظهر ثنيات شعاعية مرئية، وهو تجعد البقعة أو التليف البقعي أمام الشبكية. وهما المرض نفسه بشدتين مختلفتين.
وهو شائع ويرتبط بالعمر بقوة. ففي دراسة Blue Mountains Eye Study في أستراليا، وجد Mitchell وزملاؤه ERM لدى نحو 7% من الأشخاص بعمر 49 عامًا فأكثر، مع ارتفاع الانتشار في الفئات العمرية الأكبر؛ وكان معظمها من الشكل السيلوفاني الخفيف. ولا يعلم كثير من المصابين بـ ERM بوجوده أبدًا.
الغشاء أمام الشبكية صفيحة رقيقة من نسيج ليفي ودبقي تنمو على سطح البقعة، عادة بعد انفصال هلام الزجاجي عن الشبكية مع التقدم في العمر، وأحيانًا بعد تمزقات الشبكية أو الجراحة أو الالتهاب أو أمراض الأوعية. وعندما ينقبض يجعّد الشبكية ويزيد سماكتها، مسببًا خطوطًا متموجة وضبابية واختلافًا في حجم الصورة بين العينين، في عين واحدة ودون ألم. ويؤكده OCT ويُظهر مدى تشوه الشبكية. كثير من الأغشية خفيف ويُكتفى بمراقبته. وعندما تتدخل الأعراض في الحياة اليومية، يمكن لاستئصال الزجاجي مع سلخ الغشاء أن يخفف الشد؛ وعادة تتحسن الرؤية، لكن التشوه كثيرًا ما لا يزول تمامًا.
القسم 02 — تفاعلي
راقب غشاءً
ينقبض.
في OCT، السؤال الأساسي ليس فقط هل الغشاء موجود، بل ما الذي فعله بالنقرة. اقترح Govetto وزملاؤه مخططًا من أربع مراحل في OCT عام 2017، يقوم على حفرة النقرة وعلى سمة سموها الطبقات الداخلية النقروية الهاجرة. اسحب شريط التمرير لزيادة الانقباض وانظر كيف تتغير الشبكية التخطيطية والمرحلة.
لماذا يهم هذا: في سلسلة Govetto، ارتبطت المراحل الأكثر تقدمًا، حيث يُسحب شريط متصل من نسيج الشبكية الداخلي عبر مركز النقرة، وخاصة حيث تصبح الطبقات الطبيعية مضطربة، برؤية أسوأ. وهذا يجعل المرحلة أداة مفيدة للحوار: فهي تساعد على تفسير سبب إمكان اختلاف أعراض شخصين مصابين بـ “ERM” اختلافًا كبيرًا واختلاف توقعاتهما بعد الجراحة اختلافًا كبيرًا.
القسم 03 — الأسباب
معظم الأغشية
ليس لها سبب محدد. بعضها
له سبب واضح.
الغالبية العظمى من ERM مجهولة السبب: تظهر في عيون سليمة من حيث الأساس، عادة بعد انفصال الزجاجي الخلفي. ومع انسلاخ الزجاجي المتقدم في العمر، يُعتقد أن عيوبًا مجهرية في سطح الشبكية أو بقايا نسيج زجاجي متروكة توفر للخلايا الدبقية سقالة تتكاثر عليها.
المجموعة الثانية هي الأغشية الثانوية، التي تتكون لأن شيئًا آخر اضطرب في العين. ومن المفيد التعرف عليها لأن المشكلة الكامنة قد تحتاج إلى تدبير خاص بها.
| النوع | الارتباطات المعتادة | ما يعنيه عمليًا |
|---|---|---|
| مجهول السبب | العمر، انفصال الزجاجي الخلفي؛ دون مرض آخر في العين | الشكل الأكثر شيوعًا. غالبًا خفيف وبطيء؛ والمراقبة مناسبة في كثير من الأحيان. |
| بعد تمزقات الشبكية أو إصلاح الانفصال | قد تستقر على البقعة خلايا تحررت إلى الزجاجي من انقطاع | قد يكون أسمك وأكثر قابلية للانقباض؛ وقد يظهر بعد أسابيع إلى أشهر من الإصلاح. |
| بعد جراحة داخل العين | أُبلغ عنه بعد جراحة الساد وإجراءات أخرى، وهو غير شائع عمومًا | التشوه الجديد بعد عملية ناجحة من جميع الجوانب الأخرى يستحق OCT وليس نظارة جديدة. |
| الوعائي والالتهابي | اعتلال الشبكية السكري، انسداد الوريد الشبكي، التهاب العنبية | قد يتزامن تورم ناتج عن المرض الكامن؛ ومعالجة السبب مهمة بقدر الغشاء نفسه. |
| الرض وأسباب أخرى | إصابة كليلة، ليزر أو معالجة بالتبريد سابقة | يُدبَّر كل حالة على حدة مع اختصاصي شبكية. |
The course over time is usually gentle. When the Blue Mountains cohort was re-examined five years later (Fraser-Bell et al., 2003), new membranes had developed in a small proportion of people, and among existing membranes many were unchanged or had even regressed, while others progressed. That variable natural history is the main reason surgeons rarely operate on a membrane that is not bothering the patient.
القسم 04 — العلاج
راقبه،
أو اسلخه.
لا يوجد خيار ثالث بعد.
لا توجد قطرة عين أو حبة أو حقنة تذيب غشاءً أمام الشبكية مستقرًا بشكل موثوق. لذلك ينحصر التدبير في مسارين: المراقبة أو الجراحة. والعامل الحاسم عادة هو مدى تدخل التشوه في حياة الشخص، لا مظهر الغشاء في التصوير.
بالنسبة للأغشية الخفيفة أو عديمة الأعراض، تعني المراقبة فحصًا دوريًا وOCT، إضافة إلى فحوص منزلية بسيطة بشبكة Amsler أو بحافة مستقيمة، عينًا واحدة في كل مرة. ويبقى كثيرون في هذه المجموعة إلى أجل غير مسمى.
عند اختيار الجراحة، فهي استئصال للزجاجي عبر الجزء المسطح (pars plana). يزيل الجراح هلام الزجاجي، ثم يمسك حافة الغشاء بملقط دقيق جدًا ويسلخه عن سطح الشبكية. ولأن النسيج شبه شفاف، فكثيرًا ما يُصبغ هو أو الغشاء المحدد الداخلي (ILM) تحته بصبغة حيوية، وقد استُخدمت في جراحة الزجاجي والشبكية أصباغ مثل أزرق التريبان وأزرق بريليانت G والأخضر الإندوسيانيني، ليمكن رؤيته. ويسلخ كثير من الجراحين ILM أيضًا، وهو ما ترتبط به بعض الدراسات بقلة النكس، وإن لم تكن الممارسة موحدة. ويُجرى الإجراء عادة تحت التخدير الموضعي، وعلى عكس جراحة الثقب البقعي لا يتطلب عادة فقاعة غاز ولا وضعية الوجه إلى الأسفل.
القسم 05 — الأدلة
ما تميل الجراحة
إلى تحقيقه.
عبر السلاسل المنشورة، يكسب معظم المرضى بعض حدة البصر بعد سلخ الغشاء، ويتحسن التشوه عادة. والمكاسب تدريجية، والتحسن في التشوه كثيرًا ما يكون جزئيًا، والعيون ذات التغيرات الأكثر تقدمًا في OCT قبل الجراحة تميل إلى التعافي أقل. وتقدم الساد هو الأثر اللاحق الأكثر قابلية للتنبؤ في العيون التي ما زالت تحتفظ بعدستها الطبيعية.
تمثيل توضيحي لاتجاه وحجم نسبي تقريبي أُبلغ عنه عبر السلاسل المنشورة والمراجع السريرية (انظر المراجع). وهذه الأشرطة مقربة ونوعية، وليست تقديرات مجمّعة من أي دراسة منفردة؛ وتختلف النتائج بحسب مرحلة الغشاء وسببه والتقنية الجراحية وتوليفة الحالات.
يُقاس التعافي بالأشهر لا بالأيام. يلاحظ كثيرون أن الخطوط تبدو أكثر استقامة خلال أسابيع، بينما تستمر حدة القراءة في التحسن ستة أشهر أو أكثر مع استرخاء الشبكية وترققها ببطء. كما قد يخف الفرق في حجم الصورة بين العينين خلال الفترة نفسها.
(Blue Mountains)
مخطط Govetto
الحدوث Blue Mountains
القسم 06 — الخطر، بصراحة
سلخ الغشاء
جراحة دقيقة.
اعرف المفاضلات.
جراحة ERM راسخة ومعظم العيون تتحسن، لكنها جراحة داخل العين على أهم المليمترات المربعة من الشبكية. ويجب أن تستحق الفائدة المخاطرة، ولهذا فإن الأعراض، لا مجرد وجود الغشاء، هي ما يوجه القرار.
| المسألة | ما يُتوقع |
|---|---|
| الساد | تُصاب معظم العيون التي تحتفظ بعدستها الطبيعية بساد أو يتقدم لديها خلال سنة أو سنتين من استئصال الزجاجي. وتُعرض جراحة الساد والغشاء المشتركة غالبًا على المرضى الأكبر سنًا لهذا السبب. |
| تعافٍ غير كامل | تتحسن الرؤية في معظم العيون لكنها قد لا تعود إلى الطبيعي؛ وبعض التشوه المتبقي شائع، خاصة مع التغيرات المتقدمة في OCT قبل الجراحة. |
| تمزق الشبكية أو انفصالها | خطر غير شائع لكنه خطير في أي استئصال للزجاجي. وتتطلب العوائم الجديدة أو الوميض أو الظل الشبيه بالستارة بعد الجراحة مراجعة عاجلة. |
| النكس | غير شائع؛ ويعتقد كثير من الجراحين أن سلخ الغشاء المحدد الداخلي يقلل منه. |
| ارتفاع ضغط العين، العدوى | ارتفاعات الضغط مؤقتة عادة وتُعالج بالقطرات؛ والعدوى (التهاب باطن المقلة) نادرة لكنها خطيرة. |
القسم 07 — متى تتصرف
غطِّ عينًا واحدة.
انظر إلى خط مستقيم.
ثم بدّل.
الغشاء أمام الشبكية نادرًا ما يكون حالة طارئة. لكن العرض الذي يسببه، وهو تشوه جديد في عين واحدة، يشترك مع حالات حساسة للوقت، ولذلك يستحق فحصًا موسعًا للحدقة وOCT بسرعة.
رجل في أواخر الستينيات، بعد عامين من جراحة ساد غير معقدة في العينين، يلاحظ أن أطر الأبواب تبدو منحنية قليلًا من عينه اليمنى وأن النص يبدو أكبر قليلًا من ذلك الجانب. يجد أخصائي البصريات حدة بصر جيدة لكنه يحيله لإجراء OCT، الذي يُظهر غشاءً أمام الشبكية مجهول السبب مع فقدان حفرة النقرة ودون ثقب بقعي. ولأن أعراضه خفيفة ويقرأ براحة، يختار المراقبة مع تصوير دوري وشبكة Amsler على الثلاجة. وعندما يبدأ التشوه بعد فترة في التأثير على القيادة ليلًا، يختار استئصال الزجاجي مع سلخ الغشاء؛ وخلال الأشهر التالية تستقيم الخطوط بدرجة كبيرة، وإن لم يكن ذلك بشكل كامل.
اطلب رعاية في اليوم نفسه، لا موعدًا روتينيًا، إذا ترافق التشوه مع وابل مفاجئ من العوائم أو ومضات ضوئية أو ظل في الرؤية الجانبية، فقد تدل هذه على تمزق أو انفصال في الشبكية. كما يجب أن يُفحص بسرعة أي تشوه مركزي مفاجئ مع ضبابية لدى من يعاني من التنكس البقعي.
القسم 08 — الأسئلة الشائعة
الأسئلة الشائعة
حول الأغشية أمام الشبكية.
الغشاء أمام الشبكية (ويسمى أيضًا تجعد البقعة أو اعتلال البقعة السيلوفاني) طبقة رقيقة شبه شفافة من نسيج ليفي ودبقي تنمو على السطح الداخلي للبقعة، وهي الجزء المركزي من الشبكية المستخدم في القراءة والتفاصيل الدقيقة. وعندما ينقبض الغشاء يجعّد الشبكية تحته ويزيد سماكتها، فيمكن أن يشوش الرؤية المركزية ويشوهها. كثير من الأغشية خفيف ويسبب أعراضًا قليلة أو لا يسبب أي أعراض.
كثيرًا ما لا تسبب الأغشية الخفيفة أعراضًا وتُكتشف في فحص العين الروتيني أو تصوير OCT. وعند ظهور الأعراض فإنها تشمل عادة خطوطًا مستقيمة تبدو متموجة أو منحنية (تشوه الرؤية)، ورؤية مركزية ضبابية، وأجسامًا تبدو بحجم مختلف في إحدى العينين عنها في الأخرى، وصعوبة في قراءة الخط الدقيق. وتصيب الأعراض عادة عينًا واحدة ولا تكون مؤلمة. ولا تتأثر الرؤية المحيطية.
لا. كلاهما يصيب البقعة ويمكن أن يشوه الرؤية، وكلاهما مرتبط بتغيرات عند الواجهة الزجاجية الشبكية، لكنهما حالتان مختلفتان. الثقب البقعي فجوة كاملة السماكة في مركز الشبكية. أما الغشاء أمام الشبكية فطبقة إضافية فوق الشبكية تجعّدها. ويميز تصوير OCT بينهما، وأحيانًا قد يسحب الغشاء النقرة إلى مظهر جزئي السماكة (صفائحي) أو مظهر ثقب كاذب.
لا. تبقى أغشية كثيرة أمام الشبكية مستقرة سنوات ويُكتفى بمراقبتها لأن للجراحة مخاطرها الخاصة. وتُنظر الجراحة عمومًا عندما يتدخل التشوه أو الضبابية في الحياة اليومية، مثل القراءة أو القيادة. وقد تؤثر سمات OCT المتدهورة في القرار أيضًا. والاختيار فردي ويجب اتخاذه مع اختصاصي شبكية.
العملية المعتادة هي استئصال الزجاجي عبر الجزء المسطح (pars plana) مع سلخ الغشاء. يزيل الجراح هلام الزجاجي، ثم يستخدم ملقطًا دقيقًا جدًا لرفع الغشاء عن سطح الشبكية، وغالبًا بعد صبغه أو صبغ الغشاء المحدد الداخلي تحته بصبغة ليمكن رؤيته. ويسلخ كثير من الجراحين الغشاء المحدد الداخلي أيضًا. وتُجرى عادة تحت التخدير الموضعي، ولا حاجة عادة إلى فقاعة غاز، وإن كانت الممارسة تختلف.
يلاحظ معظم المرضى تحسنًا، لكن الرؤية كثيرًا ما لا تصبح طبيعية تمامًا. وتميل الحدة إلى التحسن تدريجيًا على مدى عدة أشهر، ويخف التشوه عادة لكنه قد لا يزول تمامًا. والعيون ذات التغيرات الأكثر تقدمًا في OCT قبل الجراحة تميل إلى التعافي أقل. ولدى من ما زالوا يحتفظون بعدستهم الطبيعية، يتكون الساد أو يزداد سوءًا عادة خلال سنة أو سنتين بعد استئصال الزجاجي.
المراجع & قاعدة الأدلة
استشهادات
محكّمة.
تابع القراءة
أدلة ذات صلة
من Beyond Vision.
ابدأ الكتابة هنا...
