الشبكية · جراحة الساد · سلسلة المرضى & الجراحين
سارت العملية جيدًا.
ثم، بعد أسابيع،
تشوش المركز.
الوذمة البقعية الكيسية، أو متلازمة Irvine-Gass، هي أشيع سبب لتدهور الرؤية بعد شهر أو شهرين من عملية ساد ناجحة من جميع الجوانب الأخرى. يجعل الالتهاب البقعة تتسرب ويتجمع السائل في جيوب صغيرة داخل الشبكية. وهنا لماذا تحدث ومن هم المعرضون للخطر وكيف يكتشفها OCT ولماذا تتعافى معظم العيون.
عرضية بعد الفاكو الحديث
نافذة البدء المعتادة
Irvine
القسم 01 — ما هو
ليست العدسة الجديدة.
ولا الساد القديم.
بقعة متورمة.
عندما تتشوش الرؤية من جديد بعد جراحة الساد، يفترض معظم الناس أن خللًا ما في الزرعة. وعادة لا يكون الأمر كذلك. فأحد أشيع الأسباب في الأشهر الأولى هو الوذمة البقعية الكيسية (CME): تورم البقعة، وهي البقعة المركزية الصغيرة من الشبكية المسؤولة عن القراءة والوجوه والتفاصيل الدقيقة.
جراحة الساد، مهما كانت سلسة، إصابة مضبوطة في مقدمة العين. وتستجيب العين بالالتهاب، وتنتشر الوسائط الالتهابية، وفي مقدمتها البروستاغلاندينات، إلى الخلف نحو الشبكية. وهناك تُرخي الوصلات المحكمة في الشعيرات الدموية الدقيقة حول النقرة. فيتسرب السائل ويتجمع في الطبقة الضفيرية الخارجية والطبقة النووية الداخلية، مكوّنًا الفراغات الشبيهة بالكيسات المميزة والمرتبة حول النقرة كبتلات الزهرة.
للحالة اسمان لأسباب تاريخية. فقد وصف Irvine متلازمة زجاجية بعد جراحة الساد عام 1953؛ ووصف Gass وNorton مظهرها في تصوير الأوعية عام 1966. وعندما تلي جراحة الساد تحديدًا تسمى CME بعد زرع العدسة أو متلازمة Irvine-Gass.
الوذمة البقعية الكيسية بعد جراحة الساد هي تورم في الشبكية المركزية ناتج عن الالتهاب بعد الجراحة. تسمح الشعيرات المتسربة حول النقرة بتجمع السائل في فراغات صغيرة شبيهة بالكيسات، فتشوش الرؤية المركزية وتشوهها أحيانًا، وذلك عادة بعد أربعة إلى اثني عشر أسبوعًا من الجراحة. وتصيب CME العرضية نحو 1–2% من العيون بعد استحلاب العدسة الحديث غير المعقد، وبتكرار أكبر لدى المصابين بالسكري أو التهاب العنبية أو انسداد وريدي سابق أو غشاء أمام الشبكية أو عملية معقدة. ويؤكدها OCT. ويبدأ العلاج عادة بقطرات مضادة للالتهاب، وهي مضاد التهاب غير ستيرويدي مع ستيرويد، وتُحفظ الحقن للحالات المستمرة. وتتعافى معظم العيون خلال أشهر؛ وتصبح أقلية منها مزمنة.
القسم 02 — تفاعلي
شاهد البقعة
تمتلئ بالسائل.
في OCT، لـ CME مظهر لا يخطئه النظر: يختفي الانخفاض الطبيعي لحفرة النقرة، وتزداد سماكة الشبكية المركزية، وتظهر فراغات كيسية داكنة مستديرة حول المركز. اسحب شريط التمرير لزيادة درجة التسرب بعد الجراحة وانظر كيف تتغير الشبكية التخطيطية.
التمييز الذي يلمح إليه شريط التمرير مهم سريريًا. فكثير من العيون تُظهر زيادة طفيفة في سماكة البقعة في OCT بعد الجراحة دون أي أعراض، وهي ما تسمى CME الوعائية أو تحت السريرية، وتهدأ عادة من تلقاء نفسها. أما CME السريرية فتعني أن التورم يكفي لإنقاص الرؤية. وهذه هي المجموعة التي تحسبها تجارب العلاج وأرقام الحدوث عادة.
القسم 03 — من هم المعرضون للخطر
معظم العيون لا
تصاب بها أبدًا. وبعض العيون
مهيأة لها.
The largest modern data set comes from a UK multicentre electronic-records study of about 82,000 eyes (Chu et al., 2016), which found an overall incidence of macular edema of roughly 1.2% within 90 days of surgery — and a clearly higher risk in eyes with certain pre-existing conditions or a complicated operation.
| عامل الخطر | لماذا هو مهم | ما يفعله الجراحون غالبًا |
|---|---|---|
| السكري، خاصة مع اعتلال الشبكية | أوعية الشبكية هشة أصلًا؛ ويضيف الالتهاب الجراحي إلى التسرب القائم | معالجة الوذمة البقعية السكرية أو تثبيتها قبل الجراحة؛ وتغطية إضافية مضادة للالتهاب؛ ومتابعة بـ OCT |
| تاريخ التهاب العنبية | العين المعرضة للالتهاب تتفاعل بقوة أكبر مع الجراحة | السعي إلى عين هادئة لعدة أشهر قبل العملية؛ وتغطية ستيرويدية في فترة الجراحة |
| الغشاء أمام الشبكية أو انسداد وريدي سابق | البقعة متضررة أصلًا من حيث البنية أو الأوعية | OCT أساسي، ومراقبة أدق، ومشورة حول الخطر الأعلى |
| تمزق المحفظة الخلفية / فقدان الزجاجي | التهاب أكبر؛ وقد تمارس خيوط الزجاجي الممتدة إلى الجرح شدًا | استئصال دقيق للزجاجي الأمامي، وعلاج مكثف بعد الجراحة |
| CME بعد جراحة العين الأخرى | يشير إلى استعداد فردي | مضاد التهاب غير ستيرويدي وقائي، ومراجعة أدق للعين الثانية |
ارتبطت قطرات الجلوكوما الموضعية المشابهة للبروستاغلاندين بـ CME في بعض التقارير، وإن كانت الأدلة متضاربة. ويوقفها بعض الجراحين حول وقت الجراحة في العيون عالية الخطورة؛ ولا يفعل آخرون ذلك. هذا القرار يعود للجراح المعالج، ولا ينبغي لأحد أن يوقف قطرات الجلوكوما من تلقاء نفسه.
القسم 04 — التشخيص
جيدة في الأسبوع الأول.
ضبابية في الأسبوع السادس.
هذا التوقيت دلالة.
النمط مميز: مريض قرأ اللوحة جيدًا في زيارات ما بعد الجراحة الأولى يعود بعد شهر أو شهرين قائلًا إن الصفاء الجديد قد تلاشى، وإن الخطوط المستقيمة تبدو منحنية قليلًا، أو إن الألوان تبدو أكثر خفوتًا في العين المجراة.
يُعد التصوير المقطعي بالترابط البصري (OCT) الآن الفحص المعياري. فهو سريع وغير باضع، ويُظهر الفراغات الكيسية وفقدان محيط النقرة مباشرة، ويعطي رقمًا لسماكة المركز يمكن تتبعه على مدى العلاج. أما تصوير الأوعية بالفلورسين، المعيار الذهبي الأقدم، فيُظهر نمطًا كلاسيكيًا بتلي الشكل لتجمع الصبغة حول النقرة وغالبًا تسربًا من القرص البصري؛ ولا يزال يُستخدم عندما يكون سبب التورم غير واضح، كالتفريق بين CME بعد زرع العدسة والوذمة البقعية السكرية أو التهاب العنبية.
القسم 05 — الوقاية & الأدلة
ما أظهرته أكبر تجربة
للوقاية.
ظل موضوع إضافة قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الروتينية إلى الستيرويد المعتاد بعد الجراحة محل نقاش لسنوات. وتُعد دراسة ESCRS PREMED، وهي تجربة أوروبية عشوائية متعددة المراكز نُشرت عام 2018، أكبر محاولة للإجابة عنه.
لدى المرضى غير المصابين بالسكري (التقرير 1)، ارتبط الجمع بين مضاد التهاب غير ستيرويدي موضعي (برومفيناك) وستيرويد موضعي (ديكساميثازون) بخطر أقل للوذمة البقعية ذات الأهمية السريرية مقارنة بأي من القطرتين وحدها. ولدى المرضى المصابين بالسكري (التقرير 2)، قلل حقن تريامسينولون تحت الملتحمة في نهاية الجراحة من سماكة البقعة والوذمة، بينما لم يُظهر ذراع مضاد VEGF داخل الجسم الزجاجي (بيفاسيزوماب) فائدة إضافية واضحة في تلك التجربة. وما زالت الممارسة تختلف بين الجراحين والبلدان، لكن كثيرين يستخدمون الآن وقاية مشتركة بمضاد التهاب غير ستيرويدي وستيرويد، على الأقل في العيون الأعلى خطورة.
تمثيل توضيحي لاتجاه وحجم نسبي تقريبي أُبلغ عنه عبر الدراسات المنشورة والمراجع السريرية (انظر المراجع). وأطوال الأشرطة مقربة ونوعية، وليست تقديرات مجمّعة من أي دراسة منفردة؛ وتختلف الأرقام باختلاف التعريفات (سريري مقابل OCT) وتوليفة الحالات والوقاية.
study (Chu et al., 2016)
المحللة في تلك الدراسة
بالسكري والمصابين به
القسم 06 — العلاج
اهدئ الالتهاب.
قس البقعة.
وارتقِ في العلاج فقط عند الحاجة.
لا يوجد بروتوكول عالمي واحد، لكن العلاج يتبع عادة منطقًا تدريجيًا يوجهه تكرار تصوير OCT.
| الخطوة | ما تنطوي عليه |
|---|---|
| 1. العلاج الموضعي | قطرة مضاد التهاب غير ستيرويدي مع قطرة ستيرويد، عادة لعدة أسابيع، مع OCT للتأكد من انخفاض التورم. وتستجيب كثير من الحالات الحادة في هذه المرحلة. |
| 2. حقن ستيرويد موضعي | للتورم المستمر رغم القطرات: ستيرويد يُحقن بجانب العين (تحت محفظة تينون) أو داخلها (تريامسينولون داخل الجسم الزجاجي أو زرعة ديكساميثازون مستدامة الإطلاق). ويجب مراقبة ضغط العين لأن الستيرويدات قد ترفعه. |
| 3. معالجة أي سبب ميكانيكي | قد تُبقي خيوط الزجاجي الممتدة إلى الجرح أو شظايا العدسة المحتبسة أو العدسة داخل العين سيئة الوضع التي تحتك بالقزحية الالتهاب مستمرًا، وقد تحتاج إلى تصحيح جراحي. |
| 4. الخيارات المقاومة للعلاج | استُخدمت عوامل مضادة لـ VEGF داخل الجسم الزجاجي ومقاربات أخرى في حالات مزمنة مختارة؛ والأدلة أكثر محدودية والقرارات فردية. |
القسم 07 — متى تتصرف
الرؤية التي تتراجع
بعد الجراحة تستحق
تصويرًا لا نظارة جديدة.
CME ليست حالة طارئة عادة، لكن ينبغي اكتشافها مبكرًا: فالتورم الحاد يستجيب للعلاج أفضل من التورم الموجود منذ أشهر طويلة.
امرأة في أوائل السبعينيات مصابة بسكري من النوع 2 منضبط جيدًا واعتلال شبكية خلفي خفيف تخضع لجراحة ساد غير معقدة. وفي الأسبوع الأول تقرأ اللوحة جيدًا وتكون مسرورة. وبعد ستة أسابيع تذكر أن الطباعة تبدو ناعمة ومتموجة قليلًا في العين المجراة. يُظهر OCT فقدان محيط النقرة مع فراغات كيسية حول النقرة. يُبدأ لها نظام قطرات مشترك من مضاد التهاب غير ستيرويدي وستيرويد ويُعاد التصوير بعد بضعة أسابيع؛ فينخفض التورم وتتحسن رؤية القراءة لديها، وتواصل التعافي تدريجيًا خلال الأسابيع التالية.
اطلب رعاية في اليوم نفسه بدلًا من ذلك إذا انخفضت الرؤية فجأة مع ألم متزايد أو احمرار أو حساسية للضوء بعد الجراحة؛ فقد يدل هذا المزيج على عدوى (التهاب باطن المقلة) وهو حالة طارئة. أما الستارة أو الظل في الرؤية الجانبية، أو الوابل المفاجئ من العوائم، فيتطلب مراجعة عاجلة للاشتباه بانفصال الشبكية.
القسم 08 — الأسئلة الشائعة
الأسئلة الشائعة
حول CME بعد جراحة الساد.
الوذمة البقعية الكيسية (CME) بعد جراحة الساد، وتسمى أيضًا CME بعد زرع العدسة أو متلازمة Irvine-Gass، هي تورم البقعة، الشبكية المركزية المستخدمة في القراءة والتفاصيل الدقيقة. يجعل الالتهاب الذي تثيره الجراحة الأوعية الدموية الشبكية الدقيقة تتسرب، ويتجمع السائل في فراغات صغيرة شبيهة بالكيسات داخل الشبكية. وهي تسبب عادة رؤية مركزية ضبابية أو مشوهة قليلًا تظهر بعد أسابيع من عملية سارت جيدًا في البداية.
تظهر CME ذات الأهمية السريرية في الغالب بعد نحو أربعة إلى اثني عشر أسبوعًا من الجراحة، وعادة حول الأسبوع السادس إلى الثامن، ولهذا قد تبدو الرؤية جيدة في الفحوص الأولى ثم تصبح ضبابية لاحقًا. وقد تظهر أحيانًا أبكر أو، بتكرار أقل، بعد أشهر، خاصة في العيون ذات عوامل الخطر الأخرى.
CME العرضية بعد استحلاب العدسة الحديث غير المعقد غير شائعة، وقد أُبلغ عنها في نحو 1 إلى 2 بالمئة من العيون في دراسات كبيرة. ووجدت دراسة قاعدة بيانات بريطانية كبيرة شملت نحو 82,000 عين معدل حدوث يبلغ نحو 1.2 بالمئة خلال 90 يومًا. أما التورم تحت السريري الذي لا يظهر إلا في OCT أو تصوير الأوعية دون أعراض فهو أكثر شيوعًا بكثير.
يرتفع الخطر لدى المصابين بالسكري (خاصة مع اعتلال شبكية سكري قائم)، أو من لديهم تاريخ التهاب عنبية، أو انسداد وريد شبكي سابق، أو غشاء أمام الشبكية، أو CME في العين الأخرى بعد جراحتها. كما أن العملية المعقدة، مثل تمزق المحفظة الخلفية مع فقدان الزجاجي، ترفع الخطر أيضًا. وقد يستخدم الجراحون علاجًا إضافيًا مضادًا للالتهاب ومراقبة أدق في هذه العيون.
العلاج الأول عادة هو قطرات العين الموضعية المضادة للالتهاب، وهي عادة قطرة مضاد التهاب غير ستيرويدي (NSAID) مع قطرة ستيرويد، تُستخدم لعدة أسابيع. وإذا استمر التورم، تشمل الخيارات حقن الستيرويد حول العين أو داخلها، وفي حالات مقاومة مختارة علاجات أخرى داخل الجسم الزجاجي. كما تُعالج أي عوامل مساهمة، مثل الزجاجي المحتبس في الجرح. ويسترشد العلاج بقياسات OCT.
تتحسن معظم حالات CME بعد زرع العدسة، كثير منها خلال بضعة أشهر، إما بالعلاج أو من تلقاء نفسها. وتصبح أقلية منها مزمنة، تدوم أكثر من عدة أشهر، وهذه أصعب علاجًا وأكثر ترجيحًا لترك نقص دائم في الحدة. ويمنح التشخيص السريع بـ OCT والالتزام بالقطرات الموصوفة أفضل فرصة للتعافي التام.
المراجع & قاعدة الأدلة
استشهادات
محكّمة.
تابع القراءة
أدلة ذات صلة
من Beyond Vision.
ابدأ الكتابة هنا...
