视网膜 · 白内障手术 · 患者与手术医生系列
手术很顺利。
然而数周后，
中心视力模糊了。
黄斑囊样水肿——Irvine-Gass综合征——是在原本成功的白内障手术后一两个月视力变差的最常见原因。炎症使黄斑渗漏，液体积聚在视网膜内的微小腔隙中。本文说明其发生原因、哪些人有风险、OCT如何发现它，以及为什么多数眼睛会恢复。
出现症状性CME
典型的发病时间窗
首次描述
第01节 — 它是什么
不是新晶状体。
不是旧白内障。
而是肿胀的黄斑。
白内障手术后视力再次模糊时，多数人会认为是植入物出了问题。通常并非如此。术后最初几个月最常见的原因之一是黄斑囊样水肿（CME）：黄斑的肿胀，黄斑是视网膜中央负责阅读、识别面孔和精细辨别的小片区域。
白内障手术无论多么顺利，都是对眼前部的一次可控性损伤。眼睛会以炎症作出反应，炎症介质——其中以前列腺素为主——向后扩散至视网膜。在那里，它们使中心凹周围微小毛细血管的紧密连接松弛。液体渗出并积聚在外丛状层和内核层中，形成围绕中心凹排列、如花瓣般的特征性囊样间隙。
出于历史原因，这种疾病有两个名称。Irvine于1953年描述了白内障手术后的一种玻璃体综合征；Gass和Norton于1966年描述了其血管造影表现。专指白内障术后发生时，称为人工晶状体眼CME，即Irvine-Gass综合征。
白内障术后黄斑囊样水肿是由术后炎症引起的中央视网膜肿胀。中心凹周围渗漏的毛细血管使液体积聚在小的囊样腔隙中，导致中心视力模糊，有时变形，通常出现在术后四至十二周。症状性CME在现代无并发症的超声乳化术后约影响1–2%的眼睛，在糖尿病、葡萄膜炎、既往静脉阻塞、视网膜前膜或手术复杂的患者中更为常见。OCT可予以确认。治疗通常从抗炎滴眼液开始——NSAID联合糖皮质激素——持续存在的病例则考虑注射。多数眼睛在数月内恢复；少数会转为慢性。
第02节 — 互动演示
观察黄斑
如何积液。
在OCT上，CME的外观非常明确：中心凹凹陷的正常凹度消失，中央视网膜增厚，中心周围出现深色的圆形囊样腔隙。拖动滑块增加术后渗漏的程度，查看示意视网膜如何变化。
滑块所暗示的区别在临床上很重要。许多眼睛在术后OCT上显示出轻微的额外黄斑增厚而无任何症状——即所谓的血管造影性或亚临床CME——这通常会自行消退。临床性CME是指肿胀足以降低视力。这是治疗试验和发病率数据通常所统计的人群。
第03节 — 哪些人有风险
多数眼睛
不会发生。有些眼睛
则易于发生。
The largest modern data set comes from a UK multicentre electronic-records study of about 82,000 eyes (Chu et al., 2016), which found an overall incidence of macular edema of roughly 1.2% within 90 days of surgery — and a clearly higher risk in eyes with certain pre-existing conditions or a complicated operation.
| 危险因素 | 为何重要 | 手术医生常采取的措施 |
|---|---|---|
| 糖尿病，尤其是伴有视网膜病变者 | 视网膜血管本已脆弱；手术炎症加重了原有的渗漏 | 手术前治疗或稳定糖尿病性黄斑水肿；额外的抗炎覆盖；OCT随访 |
| 葡萄膜炎病史 | 易发炎症的眼睛对手术反应更强烈 | 力求在手术前眼部安静数月；围手术期糖皮质激素覆盖 |
| 视网膜前膜或既往静脉阻塞 | 黄斑在结构或血管方面已受损 | 基线OCT、更密切的监测、就较高风险进行告知 |
| 后囊膜破裂 / 玻璃体脱失 | 炎症更重；嵌顿于切口的玻璃体条索可产生牵拉 | 仔细的前部玻璃体切除，加强术后治疗 |
| 另一只眼手术后出现CME | 提示存在个体易感性 | 对第二只眼预防性使用NSAID并加强随访 |
在一些报告中，局部使用的前列腺素类似物降眼压滴眼液也与CME有关，不过证据并不一致。一些手术医生会在高风险眼睛的手术前后暂停使用这些药物；也有些医生不会。该决定由主治手术医生做出，任何人都不应自行停用青光眼滴眼液。
第04节 — 诊断
第一周时视力良好。
第六周时变得模糊。
这个时间点就是线索。
其表现模式很有特点：在术后最初几次复诊时能清晰读出视力表的患者，一两个月后回来说，新获得的清晰度消退了，直线看起来有些弯曲，或手术眼中的颜色显得黯淡。
光学相干断层扫描（OCT）现已成为标准检查。它快速且无创，可直接显示囊样腔隙和中心凹轮廓的消失，并给出可在治疗过程中追踪的中央厚度数值。荧光素血管造影是较早期的金标准，可显示染料在中心凹周围积聚的典型花瓣样图案，并常见视盘渗漏；当肿胀原因不明时仍会使用——例如，用于将人工晶状体眼CME与糖尿病性黄斑水肿或葡萄膜炎区分开。
第05节 — 预防与证据
规模最大的
预防试验显示了什么。
在标准术后糖皮质激素之外是否应常规加用NSAID滴眼液，多年来一直存在争议。ESCRS PREMED研究是2018年发表的一项欧洲多中心随机试验，是迄今试图回答这一问题的最大规模尝试。
在非糖尿病患者中（报告1），局部NSAID（溴芬酸）联合局部糖皮质激素（地塞米松），与任一单药滴眼液相比，发生有临床意义的黄斑水肿的风险更低。在糖尿病患者中（报告2），手术结束时加用结膜下注射曲安奈德可减轻黄斑增厚和水肿，而玻璃体腔内抗VEGF（贝伐珠单抗）组在该试验中未显示出明确的额外获益。各手术医生和各国的做法仍有差异，但现在许多人至少在较高风险的眼睛中采用NSAID与糖皮质激素联合预防。
对已发表研究和临床参考资料中所报告的方向和大致相对幅度的示意性呈现（见参考文献）。条形长度为取整后的定性表示，并非任何单项研究的汇总估计；数据因定义（临床性与OCT）、病例构成和预防措施而异。
study (Chu et al., 2016)
术后时间窗
与糖尿病患者
第06节 — 治疗
控制炎症。
测量黄斑。
仅在需要时才升级治疗。
并不存在单一的通用方案，但治疗通常遵循在重复OCT扫描指导下的阶梯式逻辑。
| 步骤 | 具体内容 |
|---|---|
| 1. 局部治疗 | NSAID滴眼液联合糖皮质激素滴眼液，通常持续数周，并通过OCT确认肿胀正在消退。许多急性病例在此阶段即有反应。 |
| 2. 局部注射糖皮质激素 | 对于使用滴眼液后肿胀仍持续者：于眼旁（球筋膜下）或眼内（玻璃体腔内注射曲安奈德或缓释型地塞米松植入剂）注射糖皮质激素。必须监测眼压，因为糖皮质激素可使眼压升高。 |
| 3. 处理任何机械性病因 | 嵌顿于切口的玻璃体条索、残留的晶状体碎片，或摩擦虹膜的IOL位置不正，均可使炎症持续，可能需要手术矫正。 |
| 4. 难治性病例的选择 | 玻璃体腔内抗VEGF药物和其他方法已用于部分慢性病例；证据较为有限，决策因人而异。 |
第07节 — 何时采取行动
术后视力逐渐
下降应该做的是
扫描检查，而不是更换眼镜。
CME通常不是急症，但应及早发现：急性肿胀对治疗的反应优于已存在多个月的肿胀。
一位七十出头的女性，2型糖尿病控制良好，伴有轻度背景期视网膜病变，接受了顺利的白内障手术。术后一周她能清晰读出视力表，非常高兴。六周后，她表示手术眼看印刷文字显得模糊并略带波浪感。OCT显示中心凹轮廓消失，中心凹周围有囊样腔隙。她开始使用NSAID与糖皮质激素联合滴眼方案，数周后复查扫描；肿胀减轻，阅读视力有所改善，并在随后数周内继续逐步恢复。
相反，如果术后视力突然下降，并伴有疼痛加重、充血或畏光，应当日就医——这种组合可能提示感染（眼内炎），属于急症。侧方视野出现幕帘或阴影，或突然出现大量飞蚊症，需要紧急排查视网膜脱离。
第08节 — 常见问题
常见问题
关于白内障术后CME
白内障术后黄斑囊样水肿（CME），也称人工晶状体眼CME或Irvine-Gass综合征，是黄斑（视网膜中央用于阅读和精细辨别的部分）的肿胀。手术引发的炎症使视网膜微小血管渗漏，液体积聚在视网膜内的小囊样腔隙中。它通常在最初顺利的手术后数周出现中心视力模糊或轻度变形。
有临床意义的CME最常出现在术后约四至十二周，通常在六至八周前后，这就是为什么视力在最初的复查时看起来良好，之后才变得模糊。它偶尔会更早出现，或在较少见的情况下于数月后出现，尤其是在有其他危险因素的眼睛中。
现代无并发症超声乳化术后的症状性CME并不常见，在大型研究中约1%至2%的眼睛有报告。一项涉及约82,000只眼的英国大型数据库研究发现，90天内的发生率约为1.2%。仅在OCT或血管造影上可见而无症状的亚临床肿胀则明显更常见。
糖尿病患者（尤其是已有糖尿病视网膜病变者）、有葡萄膜炎病史、既往视网膜静脉阻塞、视网膜前膜，或另一只眼手术后出现CME者，风险更高。复杂的手术，如后囊膜破裂伴玻璃体脱失，也会增加风险。对这些眼睛，手术医生可能会采取额外的抗炎治疗和更密切的监测。
一线治疗通常是局部抗炎滴眼液，一般为非甾体抗炎药（NSAID）滴眼液联合糖皮质激素滴眼液，使用数周。如果肿胀持续，选择包括眼周或眼内注射糖皮质激素，以及在部分难治病例中采用其他玻璃体腔内治疗。任何促成因素，如嵌顿于切口的玻璃体，也会一并处理。治疗以OCT测量结果为指导。
多数人工晶状体眼CME病例会改善，许多在数月内无论经治疗还是自行缓解。少数转为慢性，持续超过数月，这类病例更难治疗，也更可能留下一定程度的永久性视力清晰度下降。通过OCT及时诊断并遵医嘱使用滴眼液，是完全恢复的最佳机会。
参考文献与证据基础
同行评审的
引文。
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