Võng mạc · Phẫu thuật đục thủy tinh thể · Chuyên đề cho bệnh nhân & phẫu thuật viên
Ca mổ diễn ra tốt đẹp.
Rồi vài tuần sau,
vùng nhìn trung tâm mờ đi.
Phù hoàng điểm dạng nang — hội chứng Irvine-Gass — là lý do phổ biến nhất khiến thị lực giảm sau một hai tháng của một ca mổ đục thủy tinh thể vốn thành công. Viêm làm hoàng điểm rò dịch và dịch đọng thành các túi nhỏ trong võng mạc. Bài viết này giải thích vì sao bệnh xảy ra, ai có nguy cơ, OCT phát hiện bệnh như thế nào và vì sao phần lớn mắt hồi phục.
sau phaco hiện đại
khoảng thời gian khởi phát thường gặp
mô tả lần đầu
Phần 01 — Bệnh là gì
Không phải thể thủy tinh nhân tạo mới.
Không phải đục thủy tinh thể cũ.
Mà là hoàng điểm bị phù.
Khi thị lực mờ trở lại sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, hầu hết mọi người cho rằng có gì đó không ổn với thể thủy tinh nhân tạo. Thường thì không phải vậy. Một trong những thủ phạm hay gặp nhất trong vài tháng đầu là phù hoàng điểm dạng nang (CME): hoàng điểm — vùng nhỏ ở trung tâm võng mạc đảm nhiệm việc đọc chữ, nhận mặt người và nhìn chi tiết — bị sưng phù.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể, dù êm ái đến đâu, vẫn là một chấn thương có kiểm soát ở phía trước mắt. Mắt phản ứng bằng viêm, và các chất trung gian viêm — nổi bật là prostaglandin — khuếch tán ra phía sau tới võng mạc. Tại đó chúng làm lỏng các mối nối chặt của những mao mạch nhỏ quanh hố trung tâm (perifoveal). Dịch rỉ ra và tích tụ ở lớp rối ngoài và lớp nhân trong, tạo thành các khoảng giống nang đặc trưng xếp quanh hố trung tâm (fovea) như cánh hoa.
Bệnh có hai tên vì lý do lịch sử. Irvine mô tả một hội chứng dịch kính sau phẫu thuật đục thủy tinh thể vào năm 1953; Gass và Norton mô tả hình ảnh chụp mạch của bệnh vào năm 1966. Khi xảy ra sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, bệnh được gọi là CME ở mắt đã đặt IOL (pseudophakic), hay hội chứng Irvine-Gass.
Phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật đục thủy tinh thể là tình trạng sưng phù võng mạc trung tâm do viêm sau mổ. Các mao mạch rò quanh hố trung tâm khiến dịch tụ lại trong những khoảng nhỏ giống nang, làm mờ và đôi khi méo thị lực trung tâm, thường xuất hiện từ bốn đến mười hai tuần sau mổ. CME có triệu chứng gặp ở khoảng 1–2% số mắt sau phẫu thuật phaco hiện đại không biến chứng, thường hơn ở người đái tháo đường, viêm màng bồ đào, từng tắc tĩnh mạch võng mạc, có màng trước võng mạc, hoặc ca mổ có biến chứng. OCT xác nhận bệnh. Điều trị thường bắt đầu bằng thuốc nhỏ mắt kháng viêm — NSAID phối hợp steroid — còn tiêm dành cho các ca dai dẳng. Phần lớn mắt hồi phục trong vài tháng; một số ít chuyển sang mạn tính.
Phần 02 — Tương tác
Xem hoàng điểm
đầy dịch.
Trên OCT, CME có hình ảnh không thể nhầm lẫn: chỗ lõm bình thường của hố trung tâm biến mất, võng mạc trung tâm dày lên, và các khoảng nang tròn, tối xuất hiện quanh trung tâm. Kéo thanh trượt để tăng mức độ rò rỉ sau mổ và xem sơ đồ võng mạc thay đổi như thế nào.
Sự phân biệt mà thanh trượt gợi ý có ý nghĩa lâm sàng. Nhiều mắt có hoàng điểm dày thêm một chút trên OCT sau mổ mà không có triệu chứng — gọi là CME qua chụp mạch hoặc dưới lâm sàng — và tình trạng này thường tự khỏi. CME lâm sàng nghĩa là mức phù đủ để làm giảm thị lực. Đó là nhóm mà các thử nghiệm điều trị và số liệu tỷ lệ mắc thường tính đến.
Phần 03 — Ai có nguy cơ
Hầu hết mắt không bao giờ
bị. Một số mắt
có sẵn cơ địa dễ bị.
Bộ dữ liệu hiện đại lớn nhất đến từ một nghiên cứu hồ sơ điện tử đa trung tâm tại Anh trên khoảng 82.000 mắt (Chu và cs., 2016), cho thấy tỷ lệ phù hoàng điểm chung khoảng 1,2% trong vòng 90 ngày sau mổ — và nguy cơ cao hơn rõ rệt ở những mắt có một số bệnh lý sẵn có hoặc ca mổ có biến chứng.
| Yếu tố nguy cơ | Vì sao quan trọng | Phẫu thuật viên thường làm gì |
|---|---|---|
| Đái tháo đường, đặc biệt có bệnh võng mạc | Mạch máu võng mạc vốn đã mong manh; viêm sau mổ làm tăng thêm tình trạng rò sẵn có | Điều trị hoặc ổn định phù hoàng điểm do đái tháo đường trước mổ; tăng cường kháng viêm; theo dõi bằng OCT |
| Tiền sử viêm màng bồ đào | Mắt dễ viêm phản ứng mạnh hơn với phẫu thuật | Nhắm tới mắt yên tĩnh vài tháng trước khi mổ; dùng steroid bao quanh cuộc mổ |
| Màng trước võng mạc hoặc từng tắc tĩnh mạch võng mạc | Hoàng điểm đã bị tổn thương về cấu trúc hoặc mạch máu | OCT nền ban đầu, theo dõi sát hơn, tư vấn về nguy cơ cao hơn |
| Rách bao sau / mất dịch kính | Viêm nhiều hơn; các sợi dịch kính dính vào vết mổ có thể gây kéo | Cắt dịch kính trước cẩn thận, tăng cường điều trị sau mổ |
| CME sau mổ mắt còn lại | Gợi ý cơ địa riêng của từng người | NSAID dự phòng và tái khám sát hơn cho mắt thứ hai |
Thuốc nhỏ mắt glaucoma loại đồng đẳng prostaglandin dùng tại chỗ cũng được ghi nhận có liên quan đến CME trong một số báo cáo, dù bằng chứng chưa thống nhất. Một số phẫu thuật viên tạm ngưng thuốc quanh thời điểm mổ ở mắt nguy cơ cao; số khác thì không. Quyết định đó thuộc về phẫu thuật viên điều trị, và không ai nên tự ý ngừng thuốc nhỏ mắt glaucoma.
Phần 04 — Chẩn đoán
Tốt ở tuần đầu.
Mờ ở tuần thứ sáu.
Thời điểm đó là một manh mối.
Diễn tiến này rất đặc trưng: bệnh nhân đọc bảng thị lực tốt ở các lần khám đầu sau mổ rồi quay lại sau một hai tháng, nói rằng độ trong đã mất dần, đường thẳng nhìn hơi cong, hoặc màu sắc có vẻ nhạt hơn ở mắt đã mổ.
Chụp cắt lớp quang học (OCT) hiện là xét nghiệm tiêu chuẩn. Nhanh, không xâm lấn, cho thấy trực tiếp các khoảng nang và mất đường viền hố trung tâm, đồng thời cho một con số độ dày trung tâm có thể theo dõi trong suốt quá trình điều trị. Chụp mạch huỳnh quang fluorescein, tiêu chuẩn vàng trước đây, cho thấy hình ảnh thuốc nhuộm đọng quanh hố trung tâm theo kiểu cánh hoa và thường rò từ đĩa thị; vẫn được dùng khi nguyên nhân phù chưa rõ — chẳng hạn để phân biệt CME ở mắt đã đặt IOL với phù hoàng điểm do đái tháo đường hoặc viêm màng bồ đào.
Phần 05 — Dự phòng & bằng chứng
Thử nghiệm dự phòng lớn nhất
cho thấy điều gì.
Việc có nên thêm thuốc nhỏ NSAID thường quy vào steroid tiêu chuẩn sau mổ hay không đã được tranh luận nhiều năm. Nghiên cứu ESCRS PREMED, một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm châu Âu công bố năm 2018, là nỗ lực lớn nhất để trả lời câu hỏi này.
Ở bệnh nhân không đái tháo đường (Báo cáo 1), phối hợp NSAID tại chỗ (bromfenac) với steroid tại chỗ (dexamethasone) có liên quan đến nguy cơ phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng thấp hơn so với dùng riêng từng loại thuốc nhỏ. Ở bệnh nhân đái tháo đường (Báo cáo 2), tiêm triamcinolone dưới kết mạc cuối ca mổ làm giảm độ dày và phù hoàng điểm, trong khi nhánh kháng VEGF nội nhãn (bevacizumab) không cho thấy lợi ích bổ sung rõ ràng trong thử nghiệm này. Thực hành vẫn khác nhau giữa các phẫu thuật viên và quốc gia, nhưng nhiều nơi nay dùng dự phòng phối hợp NSAID và steroid, ít nhất ở những mắt nguy cơ cao hơn.
Hình minh họa chiều hướng và mức độ tương đối xấp xỉ được báo cáo trong các nghiên cứu đã công bố và tài liệu lâm sàng (xem Tài liệu tham khảo). Độ dài thanh được làm tròn và mang tính định tính, không phải ước tính gộp từ bất kỳ nghiên cứu nào; số liệu thay đổi theo định nghĩa (lâm sàng so với OCT), cơ cấu ca bệnh và dự phòng.
của Anh (Chu và cs., 2016)
được phân tích trong nghiên cứu đó
và đái tháo đường
Phần 06 — Điều trị
Làm dịu viêm.
Đo hoàng điểm.
Chỉ nâng bậc khi cần.
Không có phác đồ chung duy nhất, nhưng điều trị thường theo logic từng bước, dựa trên các lần quét OCT lặp lại.
| Bước | Nội dung |
|---|---|
| 1. Điều trị tại chỗ | Thuốc nhỏ NSAID phối hợp thuốc nhỏ steroid, thường trong vài tuần, kèm OCT để xác nhận mức phù đang giảm. Nhiều ca cấp đáp ứng ở giai đoạn này. |
| 2. Tiêm steroid tại chỗ | Với mức phù vẫn tồn tại dù đã nhỏ thuốc: tiêm steroid cạnh mắt (dưới bao Tenon) hoặc vào trong mắt (triamcinolone nội nhãn hoặc implant dexamethasone phóng thích kéo dài). Cần theo dõi nhãn áp vì steroid có thể làm tăng nhãn áp. |
| 3. Xử trí nguyên nhân cơ học nếu có | Dịch kính dính vào vết mổ, mảnh thể thủy tinh còn sót hoặc IOL lệch vị trí cọ vào mống mắt có thể duy trì tình trạng viêm và có thể cần chỉnh sửa bằng phẫu thuật. |
| 4. Lựa chọn cho ca kháng trị | Thuốc kháng VEGF nội nhãn và các phương pháp khác đã được dùng ở một số ca mạn tính chọn lọc; bằng chứng hạn chế hơn và quyết định mang tính cá nhân. |
Phần 07 — Khi nào cần hành động
Thị lực mờ dần
sau phẫu thuật cần
chụp quét, không phải đổi kính.
CME thường không phải cấp cứu, nhưng nên được phát hiện sớm: phù cấp đáp ứng điều trị tốt hơn phù đã tồn tại nhiều tháng.
Một phụ nữ ngoài bảy mươi tuổi, đái tháo đường típ 2 kiểm soát tốt và có bệnh võng mạc nền nhẹ, phẫu thuật đục thủy tinh thể suôn sẻ. Ở tuần đầu, bà đọc bảng thị lực tốt và rất hài lòng. Sáu tuần sau, bà báo rằng chữ in nhìn mờ và hơi gợn sóng ở mắt đã mổ. OCT cho thấy mất đường viền hố trung tâm với các khoảng nang quanh hố trung tâm. Bà được bắt đầu phác đồ thuốc nhỏ NSAID phối hợp steroid và quét lại sau vài tuần; mức phù đã giảm và thị lực đọc cải thiện, rồi tiếp tục hồi phục dần trong những tuần tiếp theo.
Hãy đi khám ngay trong ngày nếu thị lực giảm đột ngột kèm đau tăng dần, đỏ mắt hoặc sợ ánh sáng sau mổ — tổ hợp này có thể báo hiệu nhiễm trùng (viêm nội nhãn) và là tình huống cấp cứu. Cảm giác như có màn che hoặc bóng ở thị trường bên, hoặc đột ngột thấy nhiều đốm bay, cần được khám khẩn để loại trừ bong võng mạc.
Phần 08 — Câu hỏi thường gặp
Câu hỏi thường gặp
về CME sau phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Phù hoàng điểm dạng nang (CME) sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, còn gọi là CME ở mắt đã đặt IOL (pseudophakic) hay hội chứng Irvine-Gass, là tình trạng sưng phù hoàng điểm, phần võng mạc trung tâm dùng để đọc và nhìn chi tiết. Viêm do phẫu thuật làm các mạch máu võng mạc nhỏ bị rò, và dịch tụ lại trong các khoảng nhỏ giống nang trong võng mạc. Bệnh thường gây mờ hoặc hơi méo thị lực trung tâm, xuất hiện sau vài tuần của một ca mổ ban đầu diễn ra tốt đẹp.
CME có ý nghĩa lâm sàng thường xuất hiện khoảng bốn đến mười hai tuần sau mổ, hay gặp quanh tuần thứ sáu đến tám, đó là lý do thị lực có thể tốt ở các lần khám đầu rồi mờ đi sau đó. Thỉnh thoảng bệnh có thể xuất hiện sớm hơn hoặc, ít gặp hơn, sau nhiều tháng, nhất là ở những mắt có yếu tố nguy cơ khác.
CME có triệu chứng sau phẫu thuật phaco hiện đại không biến chứng là không phổ biến, được báo cáo ở khoảng 1 đến 2 phần trăm số mắt trong các nghiên cứu lớn. Một nghiên cứu cơ sở dữ liệu lớn của Anh trên khoảng 82.000 mắt ghi nhận tỷ lệ khoảng 1,2 phần trăm trong vòng 90 ngày. Tình trạng phù dưới lâm sàng chỉ thấy trên OCT hoặc chụp mạch, không có triệu chứng, phổ biến hơn đáng kể.
Nguy cơ cao hơn ở người đái tháo đường (đặc biệt khi đã có bệnh võng mạc đái tháo đường), có tiền sử viêm màng bồ đào, từng tắc tĩnh mạch võng mạc, có màng trước võng mạc, hoặc bị CME ở mắt còn lại sau mổ. Ca mổ có biến chứng, chẳng hạn rách bao sau kèm mất dịch kính, cũng làm tăng nguy cơ. Phẫu thuật viên có thể dùng thêm điều trị kháng viêm và theo dõi sát hơn ở những mắt này.
Điều trị bước đầu thường là thuốc nhỏ mắt kháng viêm tại chỗ, điển hình là thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) phối hợp thuốc nhỏ steroid, dùng trong vài tuần. Nếu mức phù vẫn tồn tại, các lựa chọn gồm tiêm steroid quanh hoặc trong mắt và, ở một số ca kháng trị chọn lọc, các điều trị nội nhãn khác. Mọi yếu tố góp phần, chẳng hạn dịch kính dính vào vết mổ, cũng được xử trí. Việc điều trị được hướng dẫn bằng số đo OCT.
Phần lớn các ca CME ở mắt đã đặt IOL đều cải thiện, nhiều ca trong vài tháng, nhờ điều trị hoặc tự khỏi. Một số ít chuyển sang mạn tính, kéo dài hơn vài tháng, khó điều trị hơn và dễ để lại một mức giảm độ sắc nét vĩnh viễn. Chẩn đoán kịp thời bằng OCT và tuân thủ thuốc nhỏ theo đơn mang lại cơ hội hồi phục hoàn toàn tốt nhất.
Tài liệu tham khảo & cơ sở bằng chứng
Trích dẫn
có bình duyệt.
Đọc tiếp
Các bài hướng dẫn liên quan
từ Beyond Vision.
Bắt đầu viết tại đây...
Phù hoàng điểm dạng nang sau mổ đục thủy tinh thể (Irvine-Gass) 2026