網膜 · 白内障手術 · 患者さま・手術医向けシリーズ
手術は順調でした。
それから数週間後、
中心がかすんできました。
嚢胞様黄斑浮腫（Irvine-Gass症候群）は、それ以外は成功した白内障手術の1〜2か月後に、見え方が悪化する最も一般的な理由です。炎症により黄斑から液体が漏れ、網膜内の小さなポケットにたまります。発症の理由、リスクのある方、OCTでの発見方法、そして多くの眼が回復する理由を解説します。
症状のあるCMEを発症する眼の割合
典型的な発症時期
初めて報告した年
セクション01 — 黄斑円孔とは
新しいレンズではなく、
以前の白内障でもなく、
腫れた黄斑です。
白内障手術の後に再び見え方がかすむと、多くの方はインプラントに何か問題があると考えます。たいていの場合は、そうではありません。術後数か月の間に最もよくみられる原因の一つが、嚢胞様黄斑浮腫（CME）です。これは、読書、顔の認識、細かな部分を見ることを担う網膜の小さな中心部分である黄斑の腫れです。
白内障手術は、どれほど円滑に行われても、眼の前方に対する管理された侵襲です。眼は炎症で反応し、プロスタグランジンを中心とする炎症メディエーターが後方の網膜へと拡散します。そこで、中心窩周囲の細い毛細血管の密着結合を緩めます。液体が染み出し、外網状層と内顆粒層にたまり、中心窩のまわりに花びらのように並んだ、特徴的な嚢胞様の空隙を形成します。
この疾患には、歴史的な経緯から2つの名称があります。Irvineは1953年に白内障手術後の硝子体症候群を記述し、GassとNortonは1966年にその造影所見を特徴づけました。特に白内障手術後に生じるものは、偽水晶体眼CME、またはIrvine-Gass症候群と呼ばれます。
白内障手術後の嚢胞様黄斑浮腫は、術後の炎症によって生じる網膜中心部の腫れです。中心窩周囲の漏れやすい毛細血管から液体が小さな嚢胞様の空隙にたまり、通常は手術後4〜12週間で、中心視力のかすみや、時にゆがみを生じます。現代の合併症のない超音波水晶体乳化吸引術の後、症状のあるCMEは約1〜2%の眼に起こり、糖尿病、ぶどう膜炎、過去の静脈閉塞、網膜前膜がある方や、手術が複雑だった場合に、より多くみられます。OCTで確認でき、治療は通常、抗炎症点眼薬（NSAIDとステロイドの併用）から始め、注射は持続する症例に限ります。ほとんどの眼は数か月以内に回復しますが、一部は慢性化します。
セクション02 — インタラクティブ
黄斑に液体が
たまっていく様子をご覧ください。
OCTでは、CMEは見間違えようのない像を示します。中心窩の陥凹という正常なくぼみが消え、網膜の中心部が厚くなり、中心の周囲に暗く丸い嚢胞状の空隙が現れます。スライダーを動かして術後の漏出の程度を大きくし、模式的な網膜がどう変化するかをご覧ください。
スライダーが示唆する区別は、臨床的に重要です。多くの眼は、手術後のOCTで、症状がないままわずかな黄斑の肥厚を示します。これはいわゆる造影所見上の、または無症候性のCMEで、通常は自然に落ち着きます。臨床的CMEとは、腫れが視力を低下させるのに十分な程度であることを意味します。治療試験や発生率の数値が通常数えているのは、このグループです。
セクション03 — リスクのある方
ほとんどの眼は
発症しません。一部の眼は
発症しやすい状態にあります。
The largest modern data set comes from a UK multicentre electronic-records study of about 82,000 eyes (Chu et al., 2016), which found an overall incidence of macular edema of roughly 1.2% within 90 days of surgery — and a clearly higher risk in eyes with certain pre-existing conditions or a complicated operation.
| 危険因子 | 重要な理由 | 手術医がよく行う対応 |
|---|---|---|
| 糖尿病、特に網膜症を伴う場合 | 網膜血管がすでに脆弱であり、手術による炎症が既存の漏出に上乗せされる | 手術前に糖尿病黄斑浮腫を治療または安定化させる。抗炎症薬による追加の対応。OCTによる経過観察 |
| ぶどう膜炎の既往 | 炎症を起こしやすい眼は、手術により強く反応する | 手術前に、数か月間眼の炎症が落ち着いた状態を目指す。周術期のステロイドによる対応 |
| 網膜前膜または過去の静脈閉塞 | 黄斑がすでに構造的または血管的に損なわれている | ベースラインのOCT、より綿密な経過観察、リスクがより高いことについての説明 |
| 後嚢破損／硝子体脱出 | 炎症が強くなり、創口への硝子体索が牽引を生じることがある | 慎重な前部硝子体切除と、術後治療の強化 |
| もう一方の眼の手術後にCMEが生じた既往 | 個人的な素因があることを示唆する | 予防的なNSAID投与と、2眼目のより綿密な経過観察 |
プロスタグランジン類似薬の緑内障点眼薬も、一部の報告でCMEとの関連が示されていますが、エビデンスは一様ではありません。リスクの高い眼では、手術前後にこれらを一時中止する手術医もいれば、そうでない手術医もいます。その判断は担当の手術医に委ねられるものであり、ご自身で緑内障の点眼薬を中止してはいけません。
セクション04 — 診断
1週目は良好。
6週目にはかすむ。
この経過の時期が手がかりです。
経過には特徴があります。術後の最初の診察では視力表がよく見えていた患者さまが、1〜2か月後に再び受診し、せっかく得られたはっきりした見え方が薄れた、直線が少し曲がって見える、手術した眼の色が鈍く見える、と訴えます。
光干渉断層計（OCT）が現在の標準的な検査です。短時間で非侵襲的であり、嚢胞状の空隙や中心窩の輪郭の消失を直接確認でき、治療の経過中に追跡できる中心部の厚みの数値も得られます。従来の標準検査であったフルオレセイン蛍光眼底造影では、中心窩のまわりに色素がたまる古典的な花弁状のパターンと、しばしば視神経乳頭からの漏出がみられます。腫れの原因が不明な場合、たとえば偽水晶体眼CMEと糖尿病黄斑浮腫やぶどう膜炎を区別する場合には、今も用いられます。
セクション05 — 予防とエビデンス
最大規模の
予防試験が示したこと。
標準的な術後のステロイド点眼に、NSAID点眼を日常的に追加すべきかどうかは、長年にわたり議論されてきました。2018年に発表された、欧州の多施設ランダム化試験であるESCRS PREMED試験は、この問いに答えようとした最大規模の試みです。
非糖尿病の患者さま（報告1）では、NSAID点眼（ブロムフェナク）とステロイド点眼（デキサメタゾン）の併用が、どちらか一方の点眼のみと比べて、臨床的に有意な黄斑浮腫のリスクが低いことと関連していました。糖尿病の患者さま（報告2）では、手術終了時の結膜下トリアムシノロン注射の追加により、黄斑の肥厚と浮腫が軽減しましたが、硝子体内の抗VEGF薬（ベバシズマブ）群では、この試験において明確な追加の効果は示されませんでした。実際の運用は手術医や国によって今も異なりますが、少なくともリスクの高い眼では、NSAIDとステロイドの併用による予防を行う施設が増えています。
公表されている研究や臨床リファレンス（参考文献をご覧ください）で示されている方向性とおおよその相対的な大きさを示した説明用の図です。バーの長さは丸めた定性的なものであり、特定の研究の統合推定値ではありません。数値は、定義（臨床的かOCTか）、症例の構成、予防措置によって異なります。
study (Chu et al., 2016)
術後の期間
と糖尿病の患者さま
セクション06 — 治療
炎症をしずめる。
黄斑を測定する。
必要な場合にのみ、段階を上げる。
万能の単一プロトコルはありませんが、治療は通常、繰り返しのOCT検査を指針とした、段階的な考え方に沿って進められます。
| 段階 | 内容 |
|---|---|
| 1. 局所治療 | NSAID点眼とステロイド点眼の併用を、通常は数週間行い、OCTで腫れが引いていることを確認します。多くの急性例は、この段階で反応します。 |
| 2. 局所ステロイド注射 | 点眼薬を使用しても持続する腫れに対し、眼の脇（テノン嚢下）または眼内（硝子体内トリアムシノロンまたは徐放性デキサメタゾンインプラント）にステロイドを注射します。ステロイドは眼圧を上昇させることがあるため、眼圧のモニタリングが必要です。 |
| 3. 機械的な原因の治療 | 創口への硝子体索、水晶体残存片、虹彩に接触している偏位したIOLは、炎症を持続させることがあり、外科的な修正が必要になる場合があります。 |
| 4. 難治例への選択肢 | 選ばれた慢性例には、硝子体内抗VEGF薬などの方法が用いられてきました。エビデンスはより限られており、判断は個別に行われます。 |
セクション07 — 受診の目安
術後に見え方が
薄れてきたときに必要なのは、
新しい眼鏡ではなく検査です。
CMEは通常、緊急の疾患ではありませんが、早期に見つけるべきです。急性の腫れは、何か月も続いている腫れよりも治療によく反応します。
よくコントロールされた2型糖尿病と軽度の背景網膜症がある70代前半の女性が、問題なく白内障手術を受けます。1週目には視力表がよく見え、とても喜びます。6週間後、手術した眼で文字がぼやけ、やや波打って見えると訴えます。OCTでは、中心窩の輪郭の消失と、中心窩のまわりの嚢胞状の空隙が認められます。NSAIDとステロイドの併用点眼を開始し、数週間後に再度スキャンしたところ、腫れは軽くなり、読書視力は改善しており、その後の数週間もゆっくりと回復を続けます。
一方、術後に突然視力が低下し、痛み、充血、まぶしさが増していく場合は、当日中の受診が必要です。この組み合わせは感染症（眼内炎）のサインである可能性があり、緊急の事態です。視野の端にカーテンや影がかかる、または突然の飛蚊症の多発がある場合は、網膜剥離の可能性があり、緊急の診察が必要です。
セクション08 — FAQ
よくあるご質問
（白内障手術後のCMEについて）
白内障手術後の嚢胞様黄斑浮腫（CME）は、偽水晶体眼CMEまたはIrvine-Gass症候群とも呼ばれ、読書や細かな部分を見るために使われる網膜の中心部である黄斑の腫れです。手術によって引き起こされた炎症により、細い網膜血管から液体が漏れ、網膜内の小さな嚢胞様の空隙にたまります。通常は、最初は順調だった手術の数週間後に、中心視力のかすみやわずかなゆがみとして現れます。
臨床的に有意なCMEは、手術のおよそ4〜12週間後、多くは6〜8週間頃に現れることが最も多く、そのため、最初の術後診察では見え方が良好でも、後からかすんでくることがあります。まれにはより早く、あるいはさらにまれには数か月後に現れることもあり、特に他の危険因子がある眼でみられます。
現代の合併症のない超音波水晶体乳化吸引術の後に、症状のあるCMEが生じることはまれで、大規模な研究では約1〜2%の眼で報告されています。約8万2,000眼を対象とした英国の大規模データベース研究では、90日以内の発生率は約1.2%でした。症状がなく、OCTや造影検査でのみ確認できる無症候性の腫れは、これよりはるかに多くみられます。
リスクが高いのは、糖尿病（特に糖尿病網膜症がすでにある場合）、ぶどう膜炎の既往、過去の網膜静脈閉塞、網膜前膜、またはもう一方の眼の手術後にCMEが生じた経験がある方です。後嚢破損と硝子体脱出のような複雑な手術も、リスクを高めます。手術医は、これらの眼に対して、追加の抗炎症治療やより綿密な経過観察を行うことがあります。
第一選択の治療は、通常、局所の抗炎症点眼薬、つまり非ステロイド性抗炎症点眼薬（NSAID）とステロイド点眼薬の併用を数週間行うことです。腫れが続く場合は、眼の周囲または眼内へのステロイド注射が選択肢となり、選ばれた難治例では他の硝子体内治療が行われます。創口に硝子体がかかっているなど、関与している要因があれば、それにも対処します。治療はOCTの測定値を指針として進められます。
偽水晶体眼CMEの大半は、治療によって、あるいは自然に、多くは数か月以内に改善します。一部は慢性化して数か月を超えて持続し、これらは治療がより難しく、鮮明さの永続的な低下が残る可能性が高くなります。OCTによる速やかな診断と、処方された点眼薬の継続が、完全な回復の可能性を最も高めます。
参考文献とエビデンスの基盤
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