あなたの目は
燃えています。
そして、まだそれを感じられません。

ぶどう膜は眼の中間層で、外側の被膜（強膜と角膜）と内側の網膜に挟まれています。血管がきわめて豊富で、ぶどう膜の血管が、網膜の外側3分の2、水晶体、毛様体、虹彩に栄養を供給しています。この血管の豊富さこそが、全身性の炎症性疾患に対して脆弱である理由です。体内を循環する血液由来の病原体、免疫複合体、活性化したT細胞は、ぶどう膜組織に直接アクセスできます。

ぶどう膜の三つの構成要素は、炎症を起こすと、機能的に異なる三つの症候群を引き起こします。虹彩と毛様体（前部ぶどう膜）は、羞明を伴う典型的な痛みのある充血を起こします。毛様体扁平部と硝子体基底部（中間部）は、痛みをほとんど伴わない飛蚊症と視力低下を起こします。脈絡膜（後部ぶどう膜）は、網膜と黄斑への直接的な波及により視力を失わせ、多くの場合まったく痛みがありません。

炎症の機序は病因によって異なります。感染性ぶどう膜炎では、微生物の直接的な侵入、またはぶどう膜組織に沈着した病原体抗原に対する免疫反応が関与します。非感染性ぶどう膜炎では、ぶどう膜、または交差反応性の抗原に対するT細胞を介した自己免疫性の攻撃が関与します。HLA-B27関連ぶどう膜炎では、細菌抗原とHLA-B27分子が提示する自己ペプチドとの分子相同性が有力な仮説です。結核性ぶどう膜炎では、結核菌の抗原が感作された個体に遅延型過敏反応を引き起こし、他の部位に活動性の結核がないことも少なくありません。

ぶどう膜炎の世界的な有病率は、人口10万人あたり約115人です。インドの数値は大幅に高く、これは同国の感染症の負担によって形づくられた独特の病因の構成によるものです。

結核が主要な要因です。インドは世界の結核負担の26%、年間280万人の新規症例を抱えています。インドのぶどう膜炎外来では、結核が原因として特定できるものの中で最も多く、三次施設のシリーズ（Biswasら、Aravind Eye Careのデータ、L.V. Prasadのデータ）では全症例の15〜30%を占めます。重要なのは、眼結核が活動性の肺結核と重なることはまれだという点です。多くの患者さんでは、ぶどう膜炎が、潜在性または封じ込められた結核菌感染への、微生物学的ではなく免疫学的な反応の初発症状として現れます。

HLA-B27関連ぶどう膜炎は2番目に大きなカテゴリーで、インドの前部ぶどう膜炎の17〜25%を占めます。インドの人口におけるHLA-B27の保有率は4〜8%で、この抗原は強直性脊椎炎、反応性関節炎（旧称ライター症候群）、乾癬性関節炎、炎症性腸疾患と関連します。リウマチ学的な診断が確定する何年も前から、急性前部ぶどう膜炎を繰り返して受診することがあります。

ウイルス性ぶどう膜炎（HSV、VZV、CMVによる）は、PCRを用いた房水の解析が広く利用できるようになったことで、認識されることが増えています。トキソプラズマ症は、多くの地域で後部ぶどう膜炎の主要な原因であり続けています。フォークト・小柳・原田（VKH）病は、髄膜炎、耳鳴り、皮膚の脱色を伴う両眼性の汎ぶどう膜炎で、インド系、日本人、ヒスパニック系を含む有色人種で特に多くみられます。

Standardisation of Uveitis Nomenclature（SUN）ワーキンググループの分類は、2005年以来の世界標準であり、ぶどう膜炎を炎症の主な解剖学的部位によって分類します。これは単なる学術的なものではありません。治療方針、関連する全身疾患、合併症のリスクは、タイプによって大きく異なります。

細隙灯顕微鏡では、眼科医が細い光のビームを前房に向けます。正常な眼では、房水は光学的に透明で、ビームは目に見えないまま通り抜けます。ぶどう膜炎では、炎症細胞とタンパク質が虹彩の血管から房水に漏れ出します。ビームは明るい光の筋として見えるようになり、これがチンダル現象です。個々の細胞はビームを横切る明るい点として見え、タンパク質は「フレア」（ぼんやりとした背景の光）として評価されます。SUNワーキンググループは、細胞のグレードを次のように標準化しています。

ぶどう膜炎の管理で最も重要な判断は、炎症が感染性（特異的な抗菌治療が必要）か非感染性（免疫抑制が必要）かを見極めることです。感染性ぶどう膜炎が未診断のままステロイドを投与すると、特にCMVやHSVでは壊滅的な結果になりえます。逆に、非感染性の汎ぶどう膜炎でステロイドを控えると、不可逆的な構造的障害が蓄積します。

ぶどう膜炎の診断は、二つの並行した流れで進みます。眼科的評価（部位、グレード、形態、構造的合併症の確定）と、全身の検査（的を絞った治療の指針となる根本的な病因の特定）です。どちらか一方だけでは不十分です。

• 細隙灯顕微鏡検査：前房の細胞とフレアのグレード判定。KPの形態：微細（非肉芽腫性、例：HLA-B27）か、豚脂様（肉芽腫性、例：結核、サルコイドーシス）か。後癒着。虹彩結節（Busacca＝虹彩実質、Koeppe＝瞳孔縁）。角膜浮腫。眼圧（ぶどう膜炎は機序によって眼圧を下げることも上げることもあります）。
• 散瞳眼底検査：硝子体の細胞と混濁、スノーボール（中間部ぶどう膜炎）、網膜または脈絡膜の病変、血管炎、乳頭浮腫、黄斑浮腫、網膜剥離。
• 黄斑OCT：嚢胞様黄斑浮腫（CMO）は、ぶどう膜炎における視力低下の主な原因です。OCTはCMOを定量化し、治療への反応をモニタリングします。また、VKH病での網膜下液（脈絡膜の肥厚による特徴的な「波」）も検出します。
• フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）：網膜血管炎（血管の漏出、染色）、CNV、無灌流をマッピングします。ICG蛍光造影は、FAよりも脈絡膜疾患をよく描出します。
• Bモード超音波：中間透光体の混濁により眼底が見えない場合に、後部硝子体剥離、網膜剥離、脈絡膜の肥厚（VKH病）、脈絡膜の腫瘤を同定します。
• 房水PCR：前房穿刺を行い、HSV、VZV、CMV、トキソプラズマ、結核のPCRを選択された症例で実施します。全身検査で結論が出ない場合に、感染性ぶどう膜炎で最も診断率が高い方法です。

• 結核：ツベルクリン反応（TST）、IGRA（QuantiFERON-TB Gold）。BCG接種で偽陽性にならないため、こちらが推奨されます。胸部X線と胸部HRCT。選択された症例ではADA値。
• HLA-B27：すべての前部ぶどう膜炎で型判定を行い、陽性であればリウマチ科への紹介の指針となります。症状のある患者さんでは、強直性脊椎炎に対する仙腸関節X線。
• ウイルス性：HSV/VZV/CMVの血清学的検査（IgG/IgM）。ヘルペス性の病因が強く疑われる場合は房水のPCR。
• サルコイドーシス：ACE（アンジオテンシン変換酵素）、血清リゾチーム、胸部X線、HRCT。選択された症例ではガリウムシンチグラフィーまたはPET。
• 自己免疫：ANA、dsDNA（ループス）、ANCA（血管炎）、RF（関節リウマチ）。
• トキソプラズマ症：IgGおよびIgMの血清学的検査（IgGはほとんどの成人で陽性。IgMは最近の感染を示唆）。
• FBC、ESR、CRP：非特異的ですが、全身の活動性の指針となります。
• VDRL/TPHA：梅毒血清反応。梅毒性ぶどう膜炎はほぼあらゆる他の病型に似ており、十分に治療可能です。決して見逃してはなりません。

前部ぶどう膜炎は、主に局所薬で治療します。酢酸プレドニゾロン1%点眼液は、ゴールドスタンダードの局所ステロイドで、前房の炎症を抑えます。投与は当初は集中的に行い（急性のグレード2+のぶどう膜炎では起きている間1〜2時間ごと）、細胞が消えるにつれて数週間かけて漸減します。デキサメタゾン0.1%も代替薬です。散瞳薬（シクロペントレート1%、アトロピン1%）は、瞳孔を散大させ、毛様体のけいれん（痛みの主な原因）を緩和し、後癒着、すなわち虹彩と前部水晶体嚢の癒着（瞳孔を変形させ房水の流れを妨げる）を解除または予防します。

眼周囲へのステロイド注射（テノン嚢下トリアムシノロンアセトニド）は、局所治療に反応しない難治性の前部ぶどう膜炎や黄斑浮腫に用います。硝子体内インプラント（フルオシノロンアセトニド：Yutiq、Iluvien）は、慢性の非感染性ぶどう膜炎で、18〜36か月にわたりコルチコステロイドを持続的に送達します。

経口プレドニゾロン（1 mg/kg/日、通常40〜80 mg/日）は、後部ぶどう膜炎と汎ぶどう膜炎、および局所治療が奏効しない前部ぶどう膜炎の第一選択です。メチルプレドニゾロンの静脈内投与（1g/日×3日間）は、急性VKH病、重度の両眼性後部ぶどう膜炎、または迅速な抑制が必要な視力を脅かすあらゆる炎症に用います。全身性ステロイドは決して長期的な解決策ではなく、副作用（体重増加、糖尿病、高血圧、骨粗鬆症、感染症、副腎抑制）から、3〜6か月以内にステロイド節約薬への移行が必要です。

• メトトレキサート（7.5〜25 mg/週、経口または皮下）：最も一般的に使われます。十分な効果に至るまで3〜6か月かかり、葉酸の補充とLFTのモニタリングが必要です。
• ミコフェノール酸モフェチル（1〜3 g/日）：後部ぶどう膜炎とVKH病に有効です。多くの患者さんでアザチオプリンよりも消化管の忍容性が良好です。
• アザチオプリン（1〜3 mg/kg/日）：古くから確立された薬剤です。開始前にチオプリンメチルトランスフェラーゼ（TPMT）の検査が推奨されます。
• シクロスポリン（2.5〜5 mg/kg/日）：代謝拮抗薬より作用の発現が早く、ベーチェット病の網膜血管炎に用いられます。腎毒性のため長期使用は制限されます。

アダリムマブ（Humira）：成人（2016年）および小児（2017年）の非感染性の中間部、後部、汎ぶどう膜炎に対して、特にFDAの承認を受けた最初の生物学的製剤です。抗TNF-α作用で、2週間ごとの皮下注射です。VISUAL I試験とVISUAL II試験では、プラセボと比べて治療失敗が有意に減少しました。インドでは、アダリムマブのバイオシミラープログラムを通じて利用できます。

インフリキシマブ：静脈内投与の抗TNF-α薬で、多くの施設でベーチェット病のぶどう膜炎に好まれています。難治例にはリツキシマブ（抗CD20）を用います。セクキヌマブ（IL-17阻害薬）は、HLA-B27ぶどう膜炎の予防で新たなエビデンスが出てきています。

• 結核性ぶどう膜炎：標準的なRNTCPレジメンは2HRZE/4HR（リファンピシン、イソニアジド、ピラジナミド、エタンブトールを2か月、その後リファンピシン＋イソニアジドを4か月）です。抗菌薬が抗原量を減らす間、免疫を介した障害を抑えるために、コントロールされたコルチコステロイドを併用します。最低6か月で、眼結核では9か月を推奨するガイドラインもあります。
• ヘルペス性（HSV/VZV）：急性発作にはアシクロビル経口（400〜800 mg 1日5回）またはバラシクロビル（1 g 1日3回）。ARN（急性網膜壊死：眼科の救急疾患）にはアシクロビルの静脈内投与。長期の抑制療法で再発が減少します。
• CMVぶどう膜炎：活動性の疾患にはバルガンシクロビル経口（900 mg 1日2回）。網膜炎にはガンシクロビルまたはホスカルネットの硝子体内投与。HIV陽性の患者さんではHAARTの最適化。
• トキソプラズマ症：黄斑や視神経乳頭に近い活動性病変には、トリメトプリム・スルファメトキサゾール、または従来の三剤併用療法（ピリメタミン＋スルファジアジン＋フォリン酸）。炎症による障害を減らすために全身性ステロイドを併用します。

ぶどう膜炎の合併症は、根本的な原因とはほとんど無関係です。これらは、慢性の眼内炎症による構造的な結果です。それぞれの合併症は、視力に対する脅威を段階的に高めます。

• ぶどう膜炎性緑内障：ぶどう膜炎における永続的な視力低下の最も多い原因です。機序には、線維柱帯の炎症と瘢痕化、瞳孔ブロックを起こす後癒着、ステロイドによる眼圧上昇、虚血性の後部ぶどう膜炎における血管新生緑内障があります。ぶどう膜炎性緑内障はコントロールが難しいことで知られ、複数の薬剤、線維柱帯切除術、チューブシャントを要することも少なくありません。詳しくは当社の 緑内障ガイド.
• 併発白内障：慢性の炎症と、それを抑えるために必要なステロイド治療の両方が、後嚢下白内障（PSC）を引き起こします。慢性ぶどう膜炎によるPSCは、密度が高く、視力に影響しやすく、加齢性の核白内障よりも速く形成される傾向があります。ぶどう膜炎での白内障手術には、慎重なタイミングの見極めが必要で、理想的には3か月間の寛解の後に行い、周術期の炎症を徹底して抑えます。当社の 白内障手術完全ガイド で手術の原則をご覧ください。ぶどう膜炎の眼では、手技の調整が必要です。
• 嚢胞様黄斑浮腫（CMO）：炎症性メディエーターによるBRBの破綻に続いて、黄斑の層内に液体が貯留します。ぶどう膜炎における永続的な中心視力低下の主な原因です。眼周囲または硝子体内のステロイド、抗VEGF薬、全身の免疫抑制で治療します。
• 帯状角膜変性：角膜の表層へのカルシウム沈着で、特に慢性の前部ぶどう膜炎（JIA関連）の小児にみられます。視界の曇りと眼の不快感を引き起こします。
• 後癒着 → 瞳孔閉鎖 → 虹彩膨隆：360°の後癒着が瞳孔を閉じ（瞳孔閉鎖）、後房から前房への房水の流れを妨げます。虹彩が前方に膨らみ（虹彩膨隆）、眼圧が劇的に上昇します。これは外科的な緊急事態であり、虹彩が透明であればレーザー周辺虹彩切開術（LPI）、そうでなければ外科的虹彩切除術を行います。
• 網膜剥離／硝子体網膜の合併症：慢性の硝子体炎症は線維血管性の牽引を引き起こし、後部ぶどう膜炎は滲出性網膜剥離を引き起こすことがあります。当社の 網膜剥離ガイド.
• 眼球癆：末期のぶどう膜炎です。眼球が縮小し、視機能をすべて失い、最終的に慢性の低眼圧と瘢痕化で萎縮します。予防には、それ以前のすべての段階での積極的な管理が必要です。