あなたの目は乾いています。
多くの人はその理由を知らないままです。

まばたきのたびに、新しい涙液層が角膜の上に広がります。単一の透明な層に見えるものは、実際には精密に作られた三層構造であり、各層は分子組成、細胞の起源、生理的機能がそれぞれ異なります。 いずれかの層が失われると、涙液層全体が不安定になります。その不安定さがドライアイです。

涙液層はまばたきのたびにおよそ3〜12秒ごとに入れ替わり、まばたきの合間には絶えず蒸発しています。産生速度と蒸発速度のバランスが涙液層の安定性を決めており、疾患はこのバランスを崩します。

決定的な弱点は脂質層です。脂質層は、上下の眼瞼の瞼板に埋め込まれた垂直方向の皮脂腺であるマイボーム腺だけで産生され、ワックスエステル、コレステロールエステル、極性脂質の複雑な混合物です。界面活性剤として、また防水バリアとして働きます。

マイボーム腺が閉塞したり、萎縮したり、異常に粘稠な分泌物を出したりすると（MGDの場合）、脂質層が薄くなります。涙液の蒸発が加速し、浸透圧が上昇します。高浸透圧の涙液層は、角膜および結膜上皮で炎症の連鎖反応を引き起こし、サイトカイン（IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α）とマトリックスメタロプロテアーゼが放出されて杯細胞が障害されます。ムチンの産生が低下し、涙液層はさらに不安定になります。この自己増幅する悪循環が、ドライアイの病態生理の中核です。

TFOS DEWS II（Tear Film & Ocular Surface Society Dry Eye Workshop II）2017年のコンセンサスレポートは、ドライアイ研究で最も引用されている枠組みです。その定義は、DEDが単一の疾患ではなく、涙液減少型、蒸発亢進型、または混合型にまたがるスペクトラムであり、いずれも眼表面を保護し栄養を与えることのできない涙液層という同じ結果に行き着くことを強調しています。

インドにおけるドライアイの疫学データは、非常に高く、かつ非常にばらついています。これは疾患の実際の負担と、研究ごとの診断基準の不統一の両方を反映しています。アーンドラ・プラデーシュ州での2012年の人口ベースの研究では、40歳以上の成人でDEDの有病率は18.4%と報告されました。ハイデラバードの研究では32.4%でした。コンタクトレンズ使用者や画面を多用する職業を対象とした研究では、50%を超える数値が報告されています。

インドの負担が特に高い理由：

• 気候：亜大陸の広い地域の高温で乾燥した気候は涙液層の蒸発を加速させます。これはマイボーム腺機能不全と同じ機序で、環境条件によってさらに悪化します。
• 大気汚染：粒子状物質と自動車の排気ガスは、それぞれ単独で杯細胞の喪失や涙液層の不安定化と関連しています。デリー、ムンバイをはじめ、数十のインドの都市がWHOのPM2.5基準を日常的に超えています。
• スクリーン時間：2023〜24年の調査では、インドの都市部の成人は平均して1日7.3時間を画面を見て過ごしていました。まばたきの回数は、安静時の毎分15〜20回から、画面の使用中は毎分3〜5回に低下し、涙液層の更新が大幅に減少します。
• 糖尿病：インドの7,700万人の糖尿病患者さんには、特有のリスク経路があります。末梢神経障害が角膜神経にまで及び（糖尿病性角膜神経症）、角膜知覚と反射性流涙が低下し、涙液分泌と眼表面の治癒の両方が損なわれます。
• ビタミンA欠乏：眼球乾燥症を引き起こす重度の欠乏は減少していますが、杯細胞の密度やムチン産生に影響する潜在的な欠乏は、低所得層では依然として要因の一つです。
• 認知度の低さ：患者さんは「眼精疲労」を訴えて薬剤師のもとを訪れ、診断を受けないまま潤滑剤を渡されます。正式に評価されるまでに何年も経過します。

DEWS II分類では、DEDを機序の異なる二つのサブタイプに分けます。ただし臨床では、ほとんどの患者さんが両方の要素を持っています。主たる機序を特定することが治療の方向性を決めます。それぞれに対する介入は大きく異なるためです。

MGDはドライアイ全体の86%の背景にあるため、独立した説明に値します。 マイボーム腺は、瞼板を垂直に走る変形した皮脂腺で、上眼瞼におよそ25〜40本、下眼瞼に20〜30本あります。各腺は眼瞼縁の導管開口部に通じています。複雑な脂質分泌物であるマイバムは、まばたきのたびに排出されます。

MGDには二つの不全パターンがあります。分泌亢進型MGD：腺が過剰で異常に粘稠なマイバムを産生し、開口部で栓（マイボーム腺のキャッピング）を形成します。 分泌低下型MGD：腺が徐々に萎縮（脱落）し、マイバムの産生が減少します。これは、透過照明で腺の構造を画像化するマイボグラフィーで確認されます。 腺は萎縮すると再生しません。そのためMGDの管理は、脱落の進行を遅らせ、残っている腺の機能を最大限に保つことが目的であり、すでに生じた障害を元に戻すことではありません。

ドライアイの診断は、本質的に多面的なものです。単一の検査でDEDやその重症度を確実に特定できるものはなく、この疾患はあまりにも多様です。臨床での評価では、症状（患者さんが回答する質問票）、徴候（細隙灯顕微鏡検査、染色、TBUT）、機能検査（シルマー試験、浸透圧）、そして近年ではイメージング（マイボグラフィー）を統合します。 診断には、少なくとも一つの症状評価と一つの徴候評価が陽性であることが必要です。

TBUTは涙液層の安定性を測定します。フルオレセインを1滴点眼し、患者さんが1回まばたきをした後、ブルーフィルターを用いた細隙灯照明下で、涙液層に最初の暗い斑点（破壊）が現れるまでの時間を検者が計測します。正常：>10秒。境界：5〜10秒。明らかな不安定性：<5秒。フルオレセインを使わずにプラチド角膜トポグラフィーやKeratographを用いる非侵襲的TBUT（NITBUT）は、フルオレセイン自体が涙液層に及ぼす交絡の影響を避けられるため、現在は好まれています。

フルオレセイン試験紙（Agaaz OphthalmicsのFLUROSCÉNEなど）は、臨床でTBUT検査を行う際の標準的な手段です。1枚の試験紙を生理食塩液で湿らせ、下結膜円蓋に触れさせます。フルオレセインは数秒で涙液層に拡散し、コバルトブルーフィルター下で観察できます。 同じ染色により、涙液層の不安定性によって生じる点状角膜上皮びらんも確認でき、これは眼表面障害の直接的な指標です。

較正されたろ紙（シルマー試験紙）を下眼瞼縁にかけ、5mmの目盛りで折り曲げます。5分後（基礎分泌と反射分泌のどちらを測るかにより、点眼麻酔を行う場合と行わない場合があります）、濡れたろ紙の長さを測定します。正常：5分で>10mm。5〜10mm：中等度の減少。<5mm：重度の涙液減少で、全身症状を伴う場合にはシェーグレン症候群に合致します。

涙液浸透圧が308 mOsm/Lを超える場合、または左右眼の差が8 mOsm/Lを超える場合は、DEDの陽性バイオマーカーとみなされます。高浸透圧は、ドライアイの炎症サイクルの結果であると同時に、その原動力でもあります。ポイントオブケアの浸透圧測定装置（TearLab、I-PEN）では、涙液メニスカスから採取したマイクロリットル単位のサンプルを用いて、診察室で測定できます。 浸透圧は疾患の重症度と相関し、有効な治療に応じて測定可能な変化を示すため、経過観察に有用です。

DEWS IIの重症度分類では、症状の頻度、視覚への影響、診察所見、角膜・結膜の染色所見に基づいて、DEDを4つのグレードに分類します。グレードによって、適切な治療のステップが決まります。

治療は、重症度に応じた段階的なはしごに沿って進められます。原則は、最も侵襲が少なく、最も受けやすい介入から始め、反応に応じて段階を上げていくことです。重要なのは、ほとんどの炎症性疾患と異なり、DEDでは単発の治療ではなく長期的な管理が必要であるという点です。目標は、背景にある機序に対処しながら炎症サイクルを制御することです。

白内障手術とドライアイは、二つの重要な方向で交わります。第一に、白内障手術は、かなりの割合の患者さんでドライアイを引き起こしたり悪化させたりします。 第二に、すでにあるドライアイは、生体計測の精度、患者満足度、術後の快適さなど、白内障手術の成績を悪化させます。そのため、手術前にその管理を行うことが臨床上の優先事項となります。

• 角膜神経の切断：透明角膜切開（通常2.2〜2.75mm）は、周囲の組織で角膜の上皮下神経叢の線維を切断します。これらの神経は、角膜知覚（表面が乾燥すると反射性の涙液分泌を引き起こす）と上皮への栄養支持の両方を担っています。手術後は、角膜知覚が3〜6か月にわたり測定できるほど低下します。この期間は、術前の涙液機能が正常だった眼でも、反射性の涙液分泌が鈍り、上皮の治癒が遅くなります。
• 周術期の防腐剤毒性：術前・術後に用いる点眼薬（抗菌薬、NSAIDs、ステロイド）には塩化ベンザルコニウム（BAK）が含まれており、杯細胞と脂質層を傷つけます。術後の標準的な処方（3種類の点眼を1日4回、4週間）では、すでに損なわれている眼表面に相当量のBAKが曝露されます。
• 手術中の眼表面の露出：眼のドレーピング、開瞼器の圧迫、手術用顕微鏡の明るい光は、いずれも手術中の涙液層にストレスを与えます。手術時間や灌流液の組成も影響します。
• すでにある潜在的なDED：白内障手術の適応となる患者さんのかなりの割合が、未診断のドライアイを抱えていることが、研究で一貫して示されています。潜在的なMGDや境界域のTBUTが、手術のストレスのもとで臨床的に明らかになります。