静かな泥棒が
今まさにあなたの視力を奪っている

眼は、硬い容器ではありません。眼圧（IOP）、つまり、眼を膨らませ、形づくり、光学的に機能させる圧力を保つために、液体を絶えず産生し、排出する、動的なしくみです。正常な眼圧は10〜21 mmHgで、Goldmann圧平式眼圧計という標準的な測定法で測られます。この範囲内では、眼は構造を保ちます。それを超える（特に上回る）と、視神経が傷み始めます。

このバランスを担う液体は房水です。涙でも、硝子体ゲルでもなく、毛様体（虹彩の後ろの組織の輪）が絶えず産生する、透明な液体です。この液体は、瞳孔を通って前房へ流れ、線維柱帯を通って排出され、シュレム管を通り、最終的に上強膜静脈へ出ます。サイクル全体は、約90分で完了します。毎分約2〜3マイクロリットルが産生されます。産生と排出のバランスが、眼圧を決めます。

視覚の情報を、約120万本の網膜神経節細胞の軸索から脳へ伝える視神経は、篩状板と呼ばれる、構造上弱い部分で眼から出ます。この結合組織の格子は、神経線維は通しますが、眼の内圧は通しません。眼圧が上がると、篩状板を圧迫し、その孔を歪め、神経線維内の軸索輸送を妨げ、次第に栄養を奪います。細胞は死に、軸索は消え、神経は薄くなります。

臨床上の重大な問題は、これらのどれも痛みを生じないことです。視神経には、痛みの受容器がありません。緑内障による損傷が始まる周辺部の網膜は、脳での表現が十分に密で、脳が神経の可塑性によって、初期の細胞の喪失を補います。患者さまは、損傷が広がるまで、症状を訴えません。

Glaucoma will affect an estimated 111.8 million people globally by 2040, according to the landmark systematic review by Tham et al. in Ophthalmology (2014). India contributes disproportionately — carrying a disease burden shaped by specific epidemiological and structural factors.

原発閉塞隅角緑内障（PACG）は、ヨーロッパやアフリカの集団より、南アジアの集団で、大幅に多くみられます。これは偶然ではありません。南アジア人の眼は、眼軸長が短く、前房が浅く、水晶体がより前方に位置する傾向があり、これらは、隅角の狭小化の素因となる解剖学的な特徴です。南アジアのコホート研究の一部では、40歳を超える成人のPACG有病率は2〜4%で、同じ年齢のヨーロッパの成人の0.5%未満と比べて高くなります。

2つ目の要因は、発見です。原発開放隅角緑内障は、世界で最も一般的な型で、インドの緑内障症例の約70%を占め、後期まで、痛みも、充血も、知覚できる見え方の変化も生じません。定期的な眼の検査が普遍的でなく、受診の理由が主訴で決まる医療制度では、緑内障は、患者さまが中心視力を大きく失うまで、検査されません。その時点では、視神経の損傷は不可逆です。

「緑内障」は単一の疾患ではありません。進行性で不可逆的な視神経障害という同じ終点を共有する視神経症の一群ですが、機序、病像、緊急性、治療は大きく異なります。患者さんがどの病型であるかによって、介入がどれほど急がれるかが決まります。

緑内障の診断には複数のデータが必要です。単独で十分な検査はありません。眼圧が正常でも緑内障（正常眼圧緑内障）のことがあり、眼圧が高くても乳頭障害のない高眼圧症のことがあります。臨床評価では、次の四つの情報を統合します。

ゴールドマン圧平眼圧計（GAT）はゴールドスタンダードです。較正された力を中心角膜に加え、一定面積を平らにするのに必要な圧力から眼圧をmmHgで求めます。正常範囲は10〜21 mmHgです。21 mmHgを超える値は高眼圧症にあたります。30 mmHgを超えると視神経障害のリスクが大きく高まります。なお、眼圧には日内変動があり、早朝にピークとなることが多いため、1回の測定ではピーク眼圧を捉えられない場合があります。

中心角膜厚（CCT）は圧平測定値に影響します。角膜が薄い場合（<520 μm）は真の眼圧が過小評価され、厚い場合は過大評価されます。薄い角膜でのゴールドマン測定値は上方に補正する必要があり、角膜が薄い患者さんは、測定された眼圧が示すよりも高い緑内障リスクを抱えています。

視神経乳頭は、散瞳した状態で細隙灯顕微鏡と眼底レンズを用いるか、眼底写真によって観察します。重要な指標は乳頭陥凹比（C/D比）、すなわち乳頭のうち中心の陥凹（カップ）が占める割合です。正常なC/D比は通常<0.5です。比が>0.7であること、左右眼の差が>0.2であること、神経網膜リムの切れ込み（ノッチング）は、緑内障性障害の徴候です。乳頭の下方と上方の極が先に障害されやすい傾向があります（「ISNTルール」：下方 > 上方 > 鼻側 > 耳側）。

OCTは、視神経乳頭周囲のRNFL（網膜神経線維層）の厚さを非接触で客観的に測定し、正常データベースとの比較を含む厚みマップとして表示します（色分け：緑＝正常、黄＝境界、赤＝正常範囲外）。OCTは視野検査よりも早く、多くの場合5〜7年早く構造的障害を検出します。この技術を利用できる施設では現在標準的な診療となっており、わずかな進行を経過観察するうえで欠かせません。

自動静的視野計（ハンフリー視野計が最も広く使用されています）は、視野全体の機能的感度を測定します。緑内障性の視野欠損には特徴的なパターンがあり、弓状（神経線維束）欠損、鼻側階段、傍中心暗点などがあります。検査は患者さんの状態に左右され（注意力、疲労、固視が信頼性に影響します）、OCTよりも障害の検出が遅れますが、治療方針の決定や、法的・運転の評価に不可欠な機能的データが得られます。

緑内障ではまず周辺視野が失われ、その後内側へと進行します。このパターンは、周辺網膜から視神経乳頭へと弧を描いて走る神経線維束の解剖に沿っています。上方と下方の弓状線維は、乳頭部で眼圧による圧迫を最も受けやすい部位です。その結果、水平正中線の上方または下方に弧を描く視野欠損が生じ、典型的には「弓状暗点」と呼ばれます。

とくに厄介なのは、脳が欠けた周辺視野を、もう一方の眼からの入力や神経による補完で埋め合わせてしまうことです。左右の視野が十分に重ならなくなるか、中心視力が脅かされるまで、患者さんは視野の欠損に実際に気づきません。未治療の緑内障では、これに10〜15年かかることがあります。

末期緑内障で保たれる中心視野は、良好な結果ではありません。それは失明に囲まれた、機能的な視覚のわずかな島にすぎません。末期緑内障の患者さんは、中心視力が20/20であっても法的失明に該当することが少なくありません。運転、移動、生活の質は、中心視力の鮮明さと同じくらい周辺視野に左右されます。

緑内障のすべての治療は眼圧を下げることを目的としています。眼圧が高い患者さんでも正常眼圧緑内障の患者さんでも、機序が線維柱帯の流出抵抗であっても房水産生の増加であっても同じです。具体的な目標眼圧は、既存の障害の程度、進行の速さ、余命によって決まります。同じ乳頭障害でも、75歳で中等度の緑内障の患者さんと45歳の患者さんとでは、目標が異なります。

多くの開放隅角緑内障における第一選択の治療です。日常的に使用される薬剤は5つの系統があり、それぞれ異なる機序で眼圧を下げます。

• プロスタグランジン関連薬（ラタノプロスト、ビマトプロスト、トラボプロスト）：最も効果的な第一選択薬で、ぶどう膜強膜流出を増加させて眼圧を25〜35%下げます。1日1回の点眼で、全身への忍容性は良好です。長期使用で虹彩の色の変化や眼周囲の皮膚の色素沈着が生じることがあります。
• β遮断薬（チモロール、ベタキソロール）：房水産生を抑えます。有効ですが、喘息、COPD、心ブロックでは禁忌です。1日2回の点眼です。
• 炭酸脱水酵素阻害薬（ドルゾラミド、ブリンゾラミドは点眼、アセタゾラミドは内服）：毛様体の炭酸脱水酵素を阻害して房水産生を抑えます。アセタゾラミドは急性閉塞隅角発作の際に急性期の治療として用いられます。
• α2作動薬（ブリモニジン）：房水産生を抑え、ぶどう膜強膜流出を増やします。第二選択薬または併用薬として有用です。全身の副作用として、口渇や倦怠感があります。
• Rhoキナーゼ阻害薬（ネタルスジル）：最も新しい系統で、線維柱帯流出を直接増加させます。結膜充血を高頻度に起こします。他の系統の薬剤に耐えられない患者さんに有用です。

選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）は、色素を持つ線維柱帯細胞に532 nmのナノ秒パルスを照射し、流出路の機能を改善する生物学的反応を誘導します。眼圧下降は通常、ベースラインから25〜30%です。SLTは（従来のアルゴンレーザー線維柱帯形成術と異なり）繰り返し施行でき、非熱的であり、初回治療としても点眼薬の補助としても用いることができます。LASER in Glaucoma and Ocular Hypertension（LiGHT）試験では、SLTが第一選択の点眼薬と同等の効果を持ち、アドヒアランスの面で優れていることが示されました。

点眼とレーザーで目標眼圧に到達できない場合や、受診時点で病期が進行している場合には、手術が適応となります。低侵襲なものから大がかりなものまで、選択肢があります。

• MIGS（低侵襲緑内障手術）：角膜切開から行う多様な術式の総称で、白内障手術と併施されることが多くあります。線維柱帯バイパスステント（iStent）、Kahookデュアルブレード隅角切開術、OMNI、隅角鏡補助経管的線維柱帯切開術（GATT）などが含まれます。MIGSは眼圧下降が穏やか（通常<5 mmHg）で、安全性に優れており、軽度から中等度の疾患に適しています。
• 線維柱帯切除術：中等度から重度の緑内障に対するゴールドスタンダードの手術です。強膜に保護された瘻孔を作り、房水を結膜下の濾過胞に集めます。成功例では眼圧を40〜50%下げます。低眼圧、濾過胞関連感染（濾過胞炎／眼内炎）のリスクがあり、瘢痕化による長期的な不成功もあります。
• チューブシャント手術（Ahmed、Baerveldt、Molteno インプラント）：線維柱帯切除術が不成功に終わった、または成功が見込めない難治性緑内障や血管新生緑内障に用います。シリコーンのチューブで房水を赤道部のプレートへ導きます。複雑な症例では線維柱帯切除術よりも結果が予測しやすい術式です。

急性閉塞隅角の場合：アセタゾラミドの静脈内投与と点眼薬による緊急の眼圧下降を行い、その後、レーザー周辺虹彩切開術（LPI）を行います。これは周辺虹彩にレーザーで小さな開口部を作り、前房と後房の圧を均等にして、房水の排出路である隅角を再び開くものです。

緑内障の患者さん、あるいはそのリスクのある方の多くは、「眼圧は大丈夫ですか？」以上のことを尋ねずに眼科検診を終えます。これらの質問はぜひ尋ねてみてください。こうした質問を歓迎する医師は、一人ひとりの患者さんのリスクプロファイルを丁寧に考えている医師です。