عينك
تشتعل.
وأنت لا تشعر بذلك بعد.
التهاب العنبية التهاب داخل العين. يضرب بصمت في شكله المزمن، ويهاجم بألم في شكله الحاد، ويُعمي بصورة دائمة إن أُغفل، مما يجعله ثالث الأسباب الرئيسية للعمى القابل للوقاية عالميًا.
سنويًا عالميًا
قابل للوقاية
في الهند (مقابل 2% في الغرب)
المتأثرة
التهاب العنبية هو التهاب العنبية، أي الطبقة الوسطى الوعائية للعين (القزحية والجسم الهدبي والمشيمية). ويُصنَّف تشريحيًا إلى أمامي (التهاب القزحية/التهاب القزحية والجسم الهدبي) ومتوسط (التهاب الجزء المسطح) وخلفي (التهاب المشيمية/الشبكية) وشامل العنبية. وفي الهند، السل هو السبب المحدد الرئيسي، ويمثل 15–30% من الحالات. والأعراض في التهاب العنبية الأمامي الحاد: احمرار العين وألم ورهاب الضوء وتشوش الرؤية وصغر الحدقة. وقد لا يصاحب الأشكال المزمنة ألم. ويستخدم التشخيص فحص المصباح الشقي (الخلايا والتوهج في الحجرة الأمامية) وفحص قاع العين والتقييم الجهازي الموجّه (السل وHLA-B27 وACE وANA). العلاج: ستيرويدات موضعية + مشلّات التكيف للأمامي؛ وكبت مناعي جهازي للخلفي/الشامل؛ ومضادات ميكروبية نوعية للأسباب المعدية. وإذا ترك دون علاج يسبب الزرق والساد ووذمة البقعة والعمى الدائم.
العنبية: لماذا هذه الطبقة
تجمع العين معًا وتنهار أولًا
العنبية هي الطبقة الوسطى للعين، محصورة بين الغلاف الخارجي (الصلبة والقرنية) والشبكية الداخلية. وهي وعائية بدرجة كبيرة: إذ تغذي أوعية العنبية الثلثين الخارجيين من الشبكية والعدسة والجسم الهدبي والقزحية. وهذه الوعائية هي بالتحديد ما يجعلها عرضة للأمراض الالتهابية الجهازية. فأي ممرض محمول بالدم أو معقد مناعي أو خلية تائية منشطة تدور في الجسم لها وصول مباشر إلى نسيج العنبية.
يشكل السبيل العنبي (أحمر + ذهبي + أزرق) الطبقة الوعائية الوسطى. ويسبب الالتهاب في كل قطعة متلازمة سريرية متمايزة.
تسبب مكونات العنبية الثلاثة ثلاث متلازمات متمايزة وظيفيًا عند التهابها: القزحية والجسم الهدبي (العنبية الأمامية) تسببان العين الحمراء المؤلمة الكلاسيكية مع رهاب الضوء؛ والجزء المسطح وقاعدة الجسم الزجاجي (المنطقة المتوسطة) تسببان العوائم وانخفاض الرؤية مع حد أدنى من الألم؛ والمشيمية (العنبية الخلفية) تسبب فقدان الرؤية بإصابة الشبكية والبقعة مباشرة، وغالبًا دون أي ألم.
تختلف آلية الالتهاب بحسب السبب: فالتهاب العنبية المعدي يشمل غزوًا ميكروبيًا مباشرًا أو استجابة مناعية لمستضدات الممرض المترسبة في نسيج العنبية؛ وغير المعدي يشمل هجومًا مناعيًا ذاتيًا بوساطة الخلايا التائية على مستضدات العنبية أو مستضدات متفاعلة تصالبيًا. وفي التهاب العنبية المرتبط بـ HLA-B27، يُعد التقليد الجزيئي بين المستضدات الجرثومية والببتيدات الذاتية التي يعرضها جزيء HLA-B27 الفرضية الرئيسية. وفي التهاب العنبية السلّي، تثير مستضدات المتفطرات استجابة فرط حساسية متأخرة لدى الأفراد المتحسسين، وغالبًا دون سل نشط في مكان آخر.
«التهاب العنبية ليس مرضًا واحدًا. إنه متلازمة سريرية، أي موقع تشريحي حدث فيه التهاب، وقد يستغرق إثبات التشخيص السببي الذي يحدد العلاج الصحيح أسابيع من الفحوص.»
— Adapted from Jabs DA et al., Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group, Am J Ophthalmol 2005لماذا لدى الهند من بين
أعلى معدلات التهاب العنبية في العالم
في الهند مقابل 2% في الغرب
النشط في الهند
إذا لم يُعالج
بعد التقييم
الانتشار العالمي لالتهاب العنبية نحو 115 لكل 100,000 نسمة. وأرقام الهند أعلى بدرجة كبيرة، بدفع من مشهد مسببات متميز يشكله عبء الأمراض المعدية في البلاد.
السل هو العامل المهيمن. فالهند تحمل 26% من العبء العالمي للسل، أي 2.8 مليون حالة جديدة سنويًا. وفي عيادات التهاب العنبية الهندية، السل هو السبب المحدد الأكثر شيوعًا، ويمثل 15–30% من جميع الحالات في سلاسل المراكز الثالثية (Biswas وآخرون، وبيانات Aravind Eye Care، وبيانات L.V. Prasad). والأهم أن السل العيني نادرًا ما يتزامن مع السل الرئوي النشط، ففي معظم المرضى يكون التهاب العنبية هو العرض الأول لعدوى متفطرية كامنة أو محتواة تستجيب مناعيًا لا ميكروبيولوجيًا.
التهاب العنبية المرتبط بـ HLA-B27 هو الفئة الرئيسية الثانية، ويمثل 17–25% من التهاب العنبية الأمامي في الهند. ويبلغ انتشار HLA-B27 في السكان الهنود 4–8%، والمستضد مرتبط بالتهاب الفقار المقسّط والتهاب المفاصل التفاعلي (متلازمة رايتر سابقًا) والتهاب المفاصل الصدفي وأمراض الأمعاء الالتهابية. وقد يراجع المرضى بالتهاب عنبية أمامي حاد متكرر قبل سنوات من تشخيص روماتيزمي.
التهاب العنبية الفيروسي، الناجم عن HSV وVZV وCMV، يُعترف به بصورة متزايدة مع توسع الوصول إلى تحليل الخلط المائي بـ PCR. ولا تزال المقوسات (Toxoplasmosis) السبب الرئيسي لالتهاب العنبية الخلفي في كثير من المناطق. أما متلازمة فوغت-كوياناغي-هارادا (VKH)، وهي التهاب عنبية شامل ثنائي الجانب مع التهاب السحايا وطنين الأذن وفقدان صبغة الجلد، فهي أكثر شيوعًا بدرجة غير متناسبة في الأعراق المصطبغة بما فيها السكان الهنود واليابانيون واللاتينيون.
مسببات التهاب العنبية: المراكز الثالثية الهندية (تقدير)
Sources: Biswas J et al. (2002); Rathinam SR et al.; L.V. Prasad Eye Institute series; Aravind Eye Care uveitis data. Ranges vary by region.
الأنواع التشريحية الأربعة:
الموقع يحدد كل شيء
يقسم تصنيف مجموعة عمل توحيد مصطلحات التهاب العنبية (SUN)، وهو المعيار العالمي منذ 2005، التهاب العنبية بحسب الموقع التشريحي الأساسي للالتهاب. وهذا ليس أكاديميًا فحسب: فنهج العلاج والأمراض الجهازية المصاحبة وخطر المضاعفات تختلف اختلافًا كبيرًا بين الأنواع.
التهاب العنبية الأمامي
(التهاب القزحية / التهاب القزحية والجسم الهدبي)
التهاب القزحية (iritis) ± الجسم الهدبي (iridocyclitis). التظاهر الكلاسيكي: عين حمراء حادة أحادية الجانب مع ألم عميق ورهاب الضوء ودمع وتشوش الرؤية. ويكشف المصباح الشقي خلايا في الحجرة الأمامية (AC) وتوهجًا (بروتين في AC) وترسبات قرنية (KPs) على بطانة القرنية، واحتمال التصاقات خلفية (التصاق القزحية بالعدسة). ويمثل 50–90% من جميع حالات التهاب العنبية. وأكثر الأسباب شيوعًا: HLA-B27 ومجهول السبب والهربسي.
التهاب العنبية المتوسط
(التهاب الجزء المسطح)
التهاب يتمركز على الجسم الزجاجي والجزء المسطح والشبكية المحيطية. يظهر على شكل عوائم وانخفاض خفيف في الرؤية، مع حد أدنى من الألم والاحمرار أو دونهما. والعلامة المميِّزة: عتامات «كرات الثلج» في الجسم الزجاجي و«تكدس الثلج» (إفراز أبيض على الجزء المسطح السفلي). وهو في الغالب مجهول السبب (التهاب الجزء المسطح)، لكنه مرتبط بالساركويد والتصلب المتعدد. وقد يكون ثنائي الجانب ومزمنًا. ويصيب عادة الأطفال والشباب.
التهاب العنبية الخلفي
(التهاب المشيمية / التهاب الشبكية)
التهاب المشيمية أو الشبكية أو كليهما، وغالبًا مع إصابة الجسم الزجاجي. فقدان تقدمي للرؤية دون ألم، وجسم مظلم مركزي، وبصبصة ضوئية، وعوائم. ويكشف فحص قاع العين آفات مشيمية شبكية والتهاب أوعية الشبكية ووذمة القرص أو إصابة البقعة. الأسباب: المقوسات (السبب الرئيسي) والسل وCMV (لدى ناقصي المناعة) وبهجت واعتلال المشيمية والشبكية الطلقي (birdshot) وVKH. ووذمة البقعة الناتجة عن التهاب العنبية الخلفي هي السبب الرئيسي لفقدان الرؤية الدائم.
التهاب العنبية الشامل
(جميع القطع)
التهاب يصيب الحجرة الأمامية والجسم الزجاجي والقطعة الخلفية في آن واحد. ويوحي بمرض جهازي شديد. الأسباب الرئيسية: متلازمة VKH (ثنائية الجانب، مع التهاب سحايا مقدمي/طنين)، والساركويد، ومرض بهجت (مع قرحات فموية/تناسلية، وإيجابية pathergy)، والتهاب العنبية التعاطفي (بعد الرض). وله أسوأ إنذار بصري. ويتطلب كبتًا مناعيًا جهازيًا مكثفًا: ستيرويدات فموية مع عوامل موفِّرة للستيرويدات، وغالبًا أدوية حيوية.
كيف يعد المصباح الشقي الالتهاب:
تأثير تندال
عند المصباح الشقي، يوجه طبيب العيون شعاعًا ضوئيًا ضيقًا إلى الحجرة الأمامية. في العين الطبيعية يكون الخلط المائي صافيًا بصريًا، فيمر الشعاع دون أن يُرى. وفي التهاب العنبية تتسرب الخلايا الالتهابية والبروتين من أوعية القزحية إلى الخلط المائي. فيصبح الشعاع مرئيًا كعمود ساطع، وهو تأثير تندال، حيث تُرى الخلايا المفردة كنقاط ساطعة تعبر الشعاع، ويُقاس البروتين بوصفه «توهجًا» (الإضاءة الخلفية الضبابية). وتوحّد مجموعة عمل SUN تدرج الخلايا كما يلي:
| درجة SUN | الخلايا لكل HPF (شعاع 1mm) | الدلالة السريرية | الإجراء |
|---|---|---|---|
| 0 | لا يوجد | لا التهاب نشط | مراقبة؛ وتقليل الجرعة تدريجيًا إذا كان تحت العلاج |
| 0.5+ | 1–5 | نشاط أثري | يمكن تقليل الجرعة بحذر |
| 1+ | 6–15 | التهاب عنبية نشط خفيف | عالج: كثّف الستيرويدات الموضعية |
| 2+ | 16–25 | متوسط: تفاصيل القزحية مرئية | عالج: فكّر في العلاج الجهازي |
| 3+ | 26–50 | ملحوظ: تفاصيل القزحية ضبابية | عاجل: كورتيكوستيرويدات جهازية |
| 4+ | >50 | شديد: تفاعل ليفيني في الحجرة الأمامية، وقيح الحجرة الأمامية (hypopyon) | طارئ: ستيرويدات وريدية؛ واستبعد العدوى |
قيح الحجرة الأمامية (hypopyon)، أي طبقة مرئية من الخلايا البيضاء تترسب في قاع الحجرة الأمامية، يدل على نشاط شديد في الحجرة الأمامية (ما يعادل الدرجة 4+). وقد يحدث في التهاب العنبية الشديد غير المعدي (خاصة مرض بهجت حيث هو سمة مميِّزة) أو في التهاب باطن المقلة المعدي. والتمييز بين الاثنين حاسم: فالستيرويدات في التهاب باطن المقلة المعدي تسوء النتائج. وينبغي التعامل مع العين المؤلمة مع فقدان مفاجئ للرؤية وقيح الحجرة الأمامية على أنها التهاب باطن المقلة مفترض إلى أن يثبت العكس، انظر دليل التهاب باطن المقلة لمعرفة التشخيص التفريقي الكامل.
المعدي مقابل غير المعدي:
لماذا التمييز يغير الحياة
أهم قرار منفرد في إدارة التهاب العنبية هو تحديد ما إذا كان الالتهاب معديًا (يتطلب علاجًا مضادًا للميكروبات النوعي) أم غير معدي (يتطلب كبتًا مناعيًا). فإعطاء الستيرويدات في التهاب عنبية معدٍ غير مشخَّص، خاصة CMV أو HSV، قد يكون كارثيًا. وفي المقابل، فإن حجب الستيرويدات عن التهاب عنبية شامل غير معدٍ يسمح بتراكم تلف بنيوي لا رجعة فيه.
| الفئة | الأسباب الرئيسية | الدلائل السريرية | الانتشار في الهند |
|---|---|---|---|
| التهاب العنبية السلّي | Mycobacterium tuberculosis: تفاعل مناعي عيني | ترسبات قرنية حبيبية، وورم حبيبي مشيمي، والتهاب مشيمية شبيه بالأفعواني (serpignous)، ومرض إيلز (التهاب أوعية الشبكية) | مرتفع جدًا: 15–30% |
| التهاب العنبية المرتبط بـ HLA-B27 | التهاب الفقار المقسّط، والتهاب المفاصل التفاعلي، والتهاب المفاصل الصدفي، وأمراض الأمعاء الالتهابية | أمامي حاد متكرر، ليفيني، مع قيح الحجرة الأمامية، وألم أسفل الظهر لدى الذكور الشباب | مرتفع: 17–25% |
| التهاب العنبية الهربسي (HSV/VZV) | التهاب بطاني فيروسي مباشر أو استجابة مناعية ثانوية | ضمور قطاعي في القزحية، وارتفاع ضغط العين، وترسبات قرنية على البطانة، وندوب القرنية. غالبًا أحادي الجانب، متكرر. | متوسط: 8–15% |
| التهاب العنبية بـ CMV | Cytomegalovirus، خاصة لدى ناقصي المناعة | ترسبات قرنية «شكل العملة»، والتهاب عنبية أمامي مع فرط ضغط؛ والتهاب الشبكية لدى مرضى HIV. تشخيص بـ PCR. | في ازدياد: 3–8% |
| المقوسات | Toxoplasma gondii: إعادة تنشيط كيسة خلقية | «مصباح أمامي في الضباب»: التهاب شبكية بؤري أبيض بجوار ندبة مشيمية شبكية قديمة. خلفي، أحادي الجانب. | متوسط: 4–8% |
| متلازمة VKH | مناعة ذاتية ضد مستضدات الخلايا الصباغية (البروتينات المرتبطة بالتيروزيناز) | التهاب عنبية شامل ثنائي الجانب، والتهاب سحايا مقدمي، وطنين، وفقدان صبغة الجلد، وشيب الرموش. الأعراق المصطبغة. | متوسط: 5–10% |
| الساركويد | التهاب جهازي حبيبي متعدد الأجهزة | ترسبات قرنية «شحم الضأن»، وعقيدات قزحية (Busacca/Koeppe)، وكرات ثلج في الجسم الزجاجي، والتهاب حول الأوردة، وتضخم عقد سرية على CXR | منخفض: 2–5% |
| مرض بهجت | التهاب أوعية جهازي: قرحات فموية/تناسلية، وإيجابية pathergy | التهاب عنبية متكرر مع قيح الحجرة الأمامية، والتهاب أوعية شبكية طامس؛ الذكور الشباب وسكان طريق الحرير | منخفض: 1–3% |
| مجهول السبب | لم يُعثر على سبب بعد التقييم الكامل | تشخيص بالاستبعاد؛ والفئة الأكثر شيوعًا عالميًا | 30–50% |
التقييم: من
المصباح الشقي إلى الفحص الجهازي
يسير تشخيص التهاب العنبية في مسارين متوازيين: التقييم العيني (تحديد الموقع والدرجة والمظهر والمضاعفات البنيوية) والتقييم الجهازي (تحديد السبب الكامن لتوجيه العلاج الموجّه). ولا يكفي أيٌّ منهما وحده.
التقييم العيني
- فحص المصباح الشقي: تدرج الخلايا والتوهج في الحجرة الأمامية. مظهر الترسبات القرنية: ناعمة (غير حبيبية، مثل HLA-B27) مقابل «شحم الضأن» (حبيبية، مثل السل والساركويد). الالتصاقات الخلفية. عقيدات القزحية (Busacca = سدى القزحية؛ Koeppe = حافة الحدقة). وذمة القرنية. ضغط العين (قد يخفضه التهاب العنبية أو يرفعه بحسب الآلية).
- فحص قاع العين بتوسيع الحدقة: خلايا الجسم الزجاجي وعتامته، وكرات الثلج (التهاب العنبية المتوسط)، والآفات الشبكية أو المشيمية، والتهاب الأوعية، ووذمة القرص، ووذمة البقعة، وانفصال الشبكية.
- OCT للبقعة: وذمة البقعة الكيسية (CMO) هي السبب الرئيسي لفقدان الرؤية في التهاب العنبية. ويقيس OCT كميًا CMO ويراقب الاستجابة للعلاج. ويكشف أيضًا السائل تحت الشبكية في VKH («موجات» سماكة المشيمية المميِّزة).
- تصوير الأوعية بالفلورسين (FA): يرسم التهاب أوعية الشبكية (تسرب الأوعية والتلوين) وCNV وعدم التروية. ويُظهر تصوير ICG أمراض المشيمية بصورة أفضل من FA.
- الموجات فوق الصوتية B-scan: عندما تمنع عتامة الوسط رؤية القاع: تحدد انفصال الجسم الزجاجي الخلفي وانفصال الشبكية وسماكة المشيمية (VKH) والكتلة المشيمية.
- PCR للخلط المائي: بزل مع PCR لـ HSV وVZV وCMV وToxoplasma والسل في حالات مختارة، وهو الأعلى مردودًا تشخيصيًا لالتهاب العنبية المعدي عندما يكون التقييم الجهازي غير حاسم.
التقييم الجهازي (الخط الأول)
- السل: Mantoux (TST) وIGRA (QuantiFERON-TB Gold) المفضل لأن لقاح BCG لا يسبب نتائج إيجابية كاذبة. أشعة الصدر وHRCT للصدر. مستويات ADA في حالات مختارة.
- HLA-B27: يُجرى لجميع حالات التهاب العنبية الأمامي، ويوجّه الإحالة إلى الروماتيزم إذا كان إيجابيًا. أشعة المفصل العجزي الحرقفي لالتهاب الفقار المقسّط لدى المرضى العرضيين.
- الفيروسي: مصل HSV/VZV/CMV (IgG/IgM). وPCR للخلط المائي إذا كان السبب الهربسي مشتبهًا به بقوة.
- الساركويد: ACE (إنزيم محول الأنجيوتنسين) وليزوزيم المصل وCXR وHRCT. ومسح الغاليوم أو PET في حالات مختارة.
- المناعة الذاتية: ANA وdsDNA (الذئبة) وANCA (التهاب الأوعية) وRF (التهاب المفاصل الروماتويدي).
- المقوسات: مصل IgG وIgM (IgG إيجابي لدى معظم البالغين؛ وIgM يوحي بعدوى حديثة).
- FBC وESR وCRP: غير نوعية لكنها توجّه النشاط الجهازي.
- VDRL/TPHA: مصل الزهري: يحاكي التهاب العنبية الزهري كل الأشكال الأخرى تقريبًا وقابل للعلاج بدرجة كبيرة؛ لا تفوّته أبدًا.
لدى أي مريض هندي مصاب بالتهاب عنبية حبيبي، أي ترسبات قرنية «شحم الضأن» أو عقيدات قزحية أو ورم حبيبي مشيمي، يجب أن يكون السل أول تشخيص يُثبت أو يُستبعد. ويكفي IGRA إيجابي مع نتائج سريرية متسقة لبدء العلاج التجريبي المضاد للسل في معظم الإرشادات الهندية. وPCR للخلط المائي لـ Mycobacterium tuberculosis ضعيف الحساسية لكنه عالي النوعية. وينبغي اتباع إرشادات البرنامج الوطني المعدّل لمكافحة السل (RNTCP) لمدة العلاج ونظامه، وهي عادة 6–9 أشهر من العلاج المضاد للسل إلى جانب كورتيكوستيرويدات مضبوطة.
سلم العلاج:
من القطرات إلى الأدوية الحيوية
الخطوة 1: كورتيكوستيرويدات موضعية + مشلّات التكيف (التهاب العنبية الأمامي)
يُعالج التهاب العنبية الأمامي أساسًا بالعوامل الموضعية. وتكبح قطرات العين Prednisolone acetate 1%، وهي الستيرويد الموضعي المرجعي، التهاب الحجرة الأمامية. والجرعات مكثفة في البداية (كل 1–2 ساعة أثناء اليقظة في التهاب العنبية الحاد من الدرجة 2+)، ثم تُخفَّض تدريجيًا على مدى أسابيع مع صفاء الخلايا. ويُعد Dexamethasone 0.1% بديلًا. وتوسّع مشلّات التكيف (cyclopentolate 1% وatropine 1%) الحدقة، وتخفف تشنج الجسم الهدبي (المصدر الرئيسي للألم)، وتكسر الالتصاقات الخلفية أو تمنعها، وهي التصاقات بين القزحية ومحفظة العدسة الأمامية تشوه الحدقة وتعيق تدفق الخلط المائي.
الحقن الستيرويدية حول العين (triamcinolone acetonide تحت محفظة تينون) تُستخدم لالتهاب العنبية الأمامي العنيد أو وذمة البقعة التي لا تستجيب للعلاج الموضعي. وتوفر الزرعات داخل الجسم الزجاجي (fluocinolone acetonide: Yutiq وIluvien) إطلاقًا مستمرًا للكورتيكوستيرويد لمدة 18–36 شهرًا في التهاب العنبية المزمن غير المعدي.
الخطوة 2: كورتيكوستيرويدات جهازية (التهاب العنبية الخلفي / الشامل)
Prednisolone الفموي (1 mg/kg/يوم، عادة 40–80 mg/يوم) هو الخط الأول لالتهاب العنبية الخلفي والشامل، ولالتهاب العنبية الأمامي الذي يخفق فيه العلاج الموضعي. ويُستخدم methylprednisolone الوريدي (1g/يوم × 3 أيام) لـ VKH الحاد وللالتهاب العنبية الخلفي الشديد ثنائي الجانب أو أي التهاب يهدد البصر ويتطلب كبتًا سريعًا. والستيرويدات الجهازية ليست حلًا طويل الأمد أبدًا: فملف الآثار الجانبية (زيادة الوزن والسكري وارتفاع ضغط الدم وهشاشة العظام والعدوى وكبت الكظر) يستلزم الانتقال إلى عوامل موفِّرة للستيرويدات خلال 3–6 أشهر.
الخطوة 3: كبت مناعي موفِّر للستيرويدات
- Methotrexate (7.5–25 mg/أسبوع فمويًا أو تحت الجلد): الأكثر استخدامًا؛ يستغرق 3–6 أشهر ليبلغ مفعوله الكامل؛ ويتطلب مكملات حمض الفوليك ومراقبة LFT.
- Mycophenolate mofetil (1–3 g/يوم): فعال لالتهاب العنبية الخلفي وVKH؛ وتحمل هضمي أفضل من azathioprine لدى كثير من المرضى.
- Azathioprine (1–3 mg/kg/يوم): راسخ منذ زمن؛ ويُوصى باختبار ميثيل ترانسفيراز الثيوبورين (TPMT) قبل البدء.
- Cyclosporine (2.5–5 mg/kg/يوم): بداية مفعول أسرع من مضادات الأيض؛ ويُستخدم لالتهاب أوعية الشبكية في مرض بهجت. وتحد السمية الكلوية من الاستخدام الطويل.
الخطوة 4: الأدوية الحيوية (التهاب العنبية غير المعدي العنيد)
Adalimumab (Humira): أول دواء حيوي معتمد من FDA تحديدًا لالتهاب العنبية المتوسط والخلفي والشامل غير المعدي لدى البالغين (2016) والأطفال (2017). آلية مضادة لـ TNF-α؛ حقن تحت الجلد كل أسبوعين. وأظهرت تجربتا VISUAL I وVISUAL II انخفاضًا ملحوظًا في فشل العلاج مقابل الدواء الوهمي. ومتاح في الهند عبر برنامج Adalimumab الحيوي المماثل.
Infliximab: مضاد وريدي لـ TNF-α؛ مفضل لالتهاب العنبية في مرض بهجت في كثير من المراكز. وRituximab (مضاد CD20) للحالات العنيدة. وSecukinumab (مثبط IL-17) أدلة ناشئة في الوقاية من التهاب العنبية المرتبط بـ HLA-B27.
الخطوة 5: مضادات الميكروبات لالتهاب العنبية المعدي
- التهاب العنبية السلّي: نظام RNTCP المعتاد: 2HRZE/4HR (rifampicin وisoniazid وpyrazinamide وethambutol × شهرين؛ ثم rifampicin + isoniazid × 4 أشهر). مع كورتيكوستيرويدات مضبوطة متزامنة لكبت الضرر المناعي بينما تزيل مضادات الميكروبات الحمل المستضدي. 6 أشهر كحد أدنى؛ وتوصي بعض الإرشادات بـ 9 أشهر للسل العيني.
- الهربسي (HSV/VZV): Acyclovir الفموي (400–800 mg 5 مرات/يوم) أو valacyclovir (1 g ثلاث مرات يوميًا) للنوبة الحادة. وacyclovir الوريدي لـ ARN (النخر الشبكي الحاد، وهو حالة طارئة عينية). والعلاج الكابت طويل الأمد يقلل النكس.
- التهاب العنبية بـ CMV: Valganciclovir الفموي (900 mg مرتين يوميًا) للمرض النشط. وganciclovir أو foscarnet داخل الجسم الزجاجي لالتهاب الشبكية. وتحسين HAART لدى مرضى HIV الإيجابيين.
- المقوسات: Trimethoprim-sulfamethoxazole أو العلاج الثلاثي الكلاسيكي (pyrimethamine + sulfadiazine + حمض الفولينيك) للآفات النشطة قرب البقعة أو القرص البصري؛ مع ستيرويدات جهازية لتقليل الضرر الالتهابي.
ما يفعله التهاب العنبية
عندما يُترك دون علاج
مضاعفات التهاب العنبية مستقلة إلى حد كبير عن السبب الكامن، فهي عواقب بنيوية للالتهاب المزمن داخل العين. وتمثل كل مضاعفة تهديدًا متصاعدًا للرؤية.
- الزرق العنبي: السبب الأكثر شيوعًا لفقدان الرؤية الدائم في التهاب العنبية. وتشمل الآليات التهاب الشبكة التربيقية وتندبها، والالتصاقات الخلفية المسببة لانسداد الحدقة، وارتفاع ضغط العين الناجم عن الستيرويدات، والزرق الوعائي الجديد في التهاب العنبية الخلفي الإقفاري. والزرق العنبي صعب التحكم فيه بدرجة معروفة، ويتطلب غالبًا أدوية متعددة أو استئصال الشبكة التربيقية أو التحويلات الأنبوبية. والتغطية الكاملة في دليل الزرق.
- الساد المعقد: يسبب كل من الالتهاب المزمن والعلاج الستيرويدي اللازم للتحكم فيه الساد تحت المحفظة الخلفي (PSC). ويميل PSC الناتج عن التهاب العنبية المزمن إلى أن يكون كثيفًا وذا دلالة بصرية ويتكون أسرع من الساد النووي المرتبط بالعمر. وتتطلب جراحة الساد في التهاب العنبية توقيتًا دقيقًا، ويفضل بعد 3 أشهر من الهدوء، وضبطًا دقيقًا للالتهاب المحيط بالجراحة. انظر الدليل الشامل لجراحة الساد للمبادئ الجراحية؛ وتتطلب عيون التهاب العنبية تقنية معدّلة.
- وذمة البقعة الكيسية (CMO): تراكم السوائل في طبقات البقعة ثانوي لانهيار BRB بواسطة الوسائط الالتهابية. السبب الرئيسي لفقدان الرؤية المركزية الدائم في التهاب العنبية. وتُعالج بالستيرويدات حول العين أو داخل الجسم الزجاجي ومضادات VEGF والكبت المناعي الجهازي.
- اعتلال القرنية الشريطي: ترسب الكالسيوم في القرنية السطحية، خاصة لدى الأطفال المصابين بالتهاب عنبية أمامي مزمن (المرتبط بـ JIA). يسبب حجب الرؤية وانزعاج العين.
- الالتصاقات الخلفية ← انسداد الحدقة (seclusio pupillae) ← انتفاخ القزحية (iris bombé): تغلق الالتصاقات الخلفية 360° الحدقة (seclusio pupillae)، فتسد تدفق الخلط المائي من الحجرة الخلفية إلى الأمامية. وتنتفخ القزحية إلى الأمام (iris bombé) فيرتفع ضغط العين ارتفاعًا كبيرًا. وهذه حالة طارئة جراحية: بضع القزحية المحيطي بالليزر (LPI) إذا كانت القزحية صافية، أو استئصال القزحية الجراحي.
- انفصال الشبكية / مضاعفات الشبكية والجسم الزجاجي: يسبب التهاب الجسم الزجاجي المزمن شدًا ليفيًا وعائيًا؛ وقد يسبب التهاب العنبية الخلفي انفصالًا نتحيًا في الشبكية. انظر دليل انفصال الشبكية.
- ضمور المقلة (Phthisis bulbi): المرحلة النهائية من التهاب العنبية. تنكمش العين وتفقد كل وظيفتها البصرية وتضمر في النهاية بسبب نقص التوتر المزمن والتندب. والوقاية تتطلب إدارة حازمة لكل مرحلة سابقة.
يتلف التهاب العنبية الأمامي المزمن الخلايا الكأسية الملتحمية والنسيج الإضافي للغدة الدمعية، فيقلل مباشرة إفراز المخاطين والدموع المائية. وتضيف قطرات مشلّات التكيف وقطرات الستيرويدات المحتوية على مواد حافظة المستخدمة للعلاج مزيدًا من السمية لسطح العين. ولدى مرضى التهاب العنبية انتشار أعلى بدرجة ملحوظة لمرض جفاف العين، ومع ذلك نادرًا ما يُفحص عنه في عيادة التهاب العنبية. ويغطي دليل مرض جفاف العين لدينا الإطار التشخيصي والعلاجي الكامل. والتركيبات الخالية من المواد الحافظة مهمة بوجه خاص لمرضى التهاب العنبية الذين يتلقون علاجًا موضعيًا طويل الأمد.
عوامل الخطر لالتهاب العنبية ومضاعفاته
| عامل الخطر | الآلية | الخطر | ملاحظة خاصة بالهند |
|---|---|---|---|
| التعرض للسل / السل الكامن | يحفز ترسب المستضد المتفطري في نسيج العنبية فرط الحساسية المتأخر | مرتفع جدًا في الهند | افحص جميع حالات التهاب العنبية الحبيبي بـ IGRA + CXR أولًا |
| إيجابية HLA-B27 | يحفز التقليد الجزيئي التهاب القزحية/الجسم الهدبي | مرتفع: خطر ×4–9 | 4–8% من السكان الهنود؛ ومعدل النكس >50% خلال 5 سنوات |
| أمراض المناعة الذاتية (IBD وAS والصدفية وRA) | خلل مناعي مشترك؛ وتتوافق النوبات مع النشاط الجهازي | مرتفع | الإدارة المشتركة بين طب العيون والروماتيزم ضرورية |
| نقص المناعة (HIV والزرع والمثبطات المناعية) | إعادة تنشيط فيروسي (CMV وVZV)؛ وعدوى انتهازية | مرتفع جدًا | التهاب شبكية CMV عند CD4 <50: افحص جميع مرضى HIV لـ DR |
| مرض عيني هربسي سابق | كمون فيروسي مع إعادة تنشيط دورية؛ والتهاب بطاني بوساطة مناعية | متوسط إلى مرتفع | الوقاية طويلة الأمد بـ acyclovir تقلل النكس |
| الطفولة (التهاب العنبية المرتبط بـ JIA) | JIA إيجابي لـ ANA؛ والتهاب عنبية أمامي مزمن، غالبًا دون أعراض | مرتفع: الفحص إلزامي | مصباح شقي كل 3–6 أشهر لمرضى JIA، فقد يكون صامتًا |
| الاستخدام المزمن للستيرويدات الجهازية | ساد تحت المحفظة الخلفي ناجم عن الستيرويدات؛ وارتفاع ضغط العين | متوسط | راقب ضغط العين في كل زيارة؛ وفكّر في العوامل الموفِّرة للستيرويدات مبكرًا |
| رض العين أو الجراحة | التهاب العنبية التعاطفي في الإصابة النافذة؛ والالتهاب محفِّز | متوسط | أي مريض مصاب برض نافذ في عين واحدة: خطر التهاب عنبية ثنائي الجانب |
| الساركويد | إصابة عنبية حبيبية؛ قد تكون معزولة أو جهازية | أقل في الهند | افحص ACE وCXR؛ وخزعة إذا كان النسيج المصاب متاحًا |
خمسة أسئلة تسألها
في مراجعة التهاب العنبية
-
01«ما درجة الخلايا لدي اليوم مقارنة بزيارتي الأخيرة؟»درجة خلايا SUN هي أكثر المقاييس موضوعية للاستجابة للعلاج. فالمريض الذي ينتقل من الدرجة 3+ إلى 1+ يتحسن؛ والذي يعود من الدرجة 0 إلى 2+ ينتكس. اطلب الرقم، لا مجرد «أفضل» أو «أسوأ».
-
02«هل أُجري تقييم السل لدي، وماذا أظهر؟»في الهند، التهاب العنبية السلّي هو السبب الأكثر شيوعًا القابل للعلاج، ويتطلب على الأقل IGRA (QuantiFERON) وأشعة الصدر. وإذا كنت مصابًا بالتهاب عنبية حبيبي (ترسبات «شحم الضأن» وعقيدات القزحية) ولم يُجرَ تقييم السل، فاطلبه صراحة.
-
03«ضغط عيني يرتفع، فهل السبب التهاب العنبية أم الستيرويدات أم كلاهما؟»للزرق العنبي آليتان منفصلتان: تلف الشبكة التربيقية الالتهابي وارتفاع ضغط العين الناجم عن الستيرويدات. والتمييز يغير العلاج: فتقليل الستيرويدات يفيد في الاستجابة الستيرويدية؛ والتحول إلى loteprednol (خطر أقل على الضغط) أو إضافة قطرة خافضة للضغط يعالج أيًّا من السببين. انظر دليل الزرق.
-
04«لدي ساد تحت المحفظة الخلفي من التهاب العنبية، فمتى الوقت المناسب للجراحة؟»تزيد جراحة الساد أثناء التهاب العنبية النشط خطر اندلاع الالتهاب بعد الجراحة زيادة كبيرة. والتوصية المعتادة هي 3 أشهر من الهدوء (خلايا الدرجة 0) قبل جراحة الساد الاختيارية، مع تغطية بالستيرويدات الجهازية في الفترة المحيطة بالجراحة. والتوقيت بالغ الأهمية، انظر دليل الوقت المناسب لجراحة الساد.
-
05«أتناول prednisolone الفموي منذ 6 أشهر، فهل ينبغي أن أنتقل إلى عامل موفِّر للستيرويدات؟»ترتبط الستيرويدات الجهازية طويلة الأمد بمعدلات اعتلال كبيرة: زيادة الوزن والسكري وارتفاع ضغط الدم وهشاشة العظام وكبت الكظر وخطر العدوى. وينبغي تقييم أي مريض يتناول أكثر من 10 mg/يوم من prednisolone لأكثر من 3 أشهر للعلاج الموفِّر للستيرويدات (methotrexate وmycophenolate) للسماح بتقليل الستيرويدات تدريجيًا.
أين تتموضع Agaaz Ophthalmics
تصنّع Agaaz Ophthalmics منتجات جراحة العيون وتصدّرها من أحمد آباد بالهند. وفي سياق التهاب العنبية، تدعم منتجات Agaaz الإدارة الجراحية لمضاعفات التهاب العنبية، وخاصة إجراءات الساد والزرق التي يستلزمها التهاب العنبية.
يُرحَّب بالموزّعين وفرق المشتريات التي تدير عيادات التهاب العنبية أو أقسام طب العيون والروماتيزم المشتركة أو مستشفيات العيون الثالثية عالية الحجم بالتواصل مع Agaaz للحصول على وثائق المنتجات والعينات والتعاون في التصدير.
التهاب العنبية هو التهاب العنبية، أي القزحية والجسم الهدبي والمشيمية. وتختلف الأعراض بحسب الموقع التشريحي. يظهر التهاب العنبية الأمامي حادًا بعين حمراء مؤلمة ورهاب الضوء ودمع وتشوش الرؤية وحدقة صغيرة أو غير منتظمة، ويبدو ويُحَس كعين حمراء مؤلمة جدًا لا تتحسن مع الوقت. ويظهر التهاب العنبية المتوسط بعوائم وانخفاض خفيف في الرؤية دون احمرار أو ألم. ويظهر التهاب العنبية الخلفي بفقدان تقدمي للرؤية دون ألم وأجسام مظلمة وبصبصة ضوئية. ويجمع التهاب العنبية الشامل بين كل ذلك. وأي عين حمراء مع رهاب الضوء لا تزول خلال 48 ساعة تستدعي مراجعة عاجلة لطبيب العيون.
نعم، فالتهاب العنبية خطير ويمكن أن يسبب العمى الدائم عبر مضاعفاته: الزرق العنبي (تلف العصب البصري من ارتفاع ضغط العين) ووذمة البقعة الكيسية (فقدان دائم للرؤية المركزية من تلف البقعة) والساد المعقد (عتامة العدسة)، وفي النهاية ضمور المقلة (ضمور العين كلها) في الحالات الشديدة غير المعالجة. وعالميًا، التهاب العنبية ثالث الأسباب الرئيسية للعمى القابل للوقاية. غير أنه مع التشخيص المبكر والعلاج المناسب والمراقبة المنتظمة، يحتفظ الغالبية العظمى من مرضى التهاب العنبية برؤية وظيفية. والكلمة المفتاحية هي «قابل للوقاية»، فالعمى ينتج عن العلاج المتأخر أو غير الكافي، لا عن كون المرض غير قابل للعلاج.
التهاب العنبية السلّي التهاب عيني بوساطة مناعية تثيره المستضدات المتفطرية لدى الأفراد المتحسسين، وهو ليس عدوى مباشرة للعين، وفي معظم الحالات لا يوجد سل رئوي نشط. وتحمل الهند 26% من العبء العالمي للسل، مما يجعل السل السبب المحدد الأكثر شيوعًا لالتهاب العنبية في المراكز الثالثية الهندية، ويمثل 15–30% من الحالات (مقابل أقل من 2% في السلاسل الغربية). ويظهر عادة على شكل التهاب عنبية أمامي حبيبي (ترسبات قرنية «شحم الضأن») أو التهاب مشيمية متعدد البؤر أو التهاب مشيمية شبيه بالأفعواني. ويكفي IGRA إيجابي مع نتائج سريرية متوافقة لبدء العلاج المضاد للسل في الإرشادات الهندية. والعلاج 6–9 أشهر من العلاج المضاد للسل مع كورتيكوستيرويدات مضبوطة متزامنة.
الترسبات القرنية (KPs) رواسب من الخلايا الالتهابية (البلاعم والخلايا اللمفاوية والفيبرين) على بطانة القرنية الخلفية، وتُرى عند المصباح الشقي كنقاط أو تجمعات على السطح الداخلي للقرنية. ومظهرها مهم تشخيصيًا: فالترسبات الدقيقة النجمية توحي بالتهاب عنبية غير حبيبي (HLA-B27 ومجهول السبب وهربسي)؛ والترسبات الكبيرة «شحم الضأن» (تجمعات دهنية مفصصة) تدل على التهاب حبيبي (السل والساركويد وVKH والتهاب العنبية التعاطفي). وتستقر الترسبات سفليًا بنمط مثلثي (مثلث Arlt) بسبب تيارات الحمل الحراري للخلط المائي. وتنكمش الترسبات القديمة غير النشطة وتتصبغ مع الوقت.
يصيب التهاب العنبية الأمامي (التهاب القزحية) القزحية والجسم الهدبي، أي القطعة الأمامية من العنبية. وهو مؤلم مع احمرار العين ورهاب الضوء، ويُشخَّص بالخلايا والتوهج في الحجرة الأمامية عند المصباح الشقي. ويمثل 50–90% من جميع حالات التهاب العنبية. أما التهاب العنبية الخلفي فيصيب المشيمية و/أو الشبكية، أي القطعة الخلفية. وهو عادة بلا ألم، ويظهر بفقدان تدريجي للرؤية وعوائم وبصبصة ضوئية. ويكشف فحص قاع العين آفات مشيمية شبكية أو التهاب أوعية أو وذمة بقعة. ويحمل التهاب العنبية الخلفي أعلى خطر لفقدان الرؤية الدائم. والتهاب العنبية المتوسط بين الاثنين، إذ يصيب الجسم الزجاجي والجزء المسطح، مع عوائم ودون ألم.
يتفاوت كثيرًا بحسب النوع والمسبب. فالتهاب العنبية الأمامي الحاد المرتبط بـ HLA-B27 يستجيب عادة للستيرويدات الموضعية المكثفة خلال 4–8 أسابيع مع تقليل بطيء للجرعة. والنكس شائع (أكثر من 50% خلال 5 سنوات) لكن كل نوبة تكون عادة محدودة ذاتيًا مع العلاج. ويتطلب التهاب العنبية المزمن (المتوسط والخلفي والشامل) كبتًا مناعيًا طويل الأمد، غالبًا لسنوات وأحيانًا إلى أجل غير مسمى. ويتطلب التهاب العنبية السلّي 6–9 أشهر من العلاج المضاد للسل. وقد يتطلب التهاب العنبية الفيروسي كبتًا مضادًا للفيروسات مدى الحياة لمنع النكس. والهدف تحقيق خلايا الدرجة 0 والحفاظ عليها بأقل جرعة فعالة من أقل العوامل سمية.
نعم، والتهاب العنبية في الطفولة خطير بوجه خاص لأنه كثيرًا ما يكون بلا أعراض. فالأطفال المصابون بالتهاب المفاصل مجهول السبب لدى الأحداث (JIA)، خاصة النمط الفرعي قليل المفاصل الإيجابي لـ ANA لدى الفتيات الصغيرات، يصابون بالتهاب عنبية أمامي مزمن لا يسبب ألمًا ولا احمرارًا ولا تغيرًا بصريًا واضحًا إلى أن تحدث مضاعفات خطيرة (اعتلال القرنية الشريطي والساد والزرق). ولهذا يُوصى بفحص إلزامي بالمصباح الشقي كل 3–6 أشهر لجميع الأطفال المصابين بـ JIA بصرف النظر عن الأعراض. وبحلول الوقت الذي يشكو فيه الطفل من مشكلات الرؤية بسبب التهاب العنبية المرتبط بـ JIA، يكون المرض عادة قد بلغ مرحلة المضاعفات.
متلازمة فوغت-كوياناغي-هارادا (VKH) التهاب عنبية شامل ذاتي المناعة ثنائي الجانب وشديد موجّه ضد مستضدات مرتبطة بالخلايا الصباغية (خاصة البروتينات المرتبطة بالتيروزيناز). وتظهر في ثلاث مراحل: مرحلة مقدمية بصداع وطنين وتهيج سحائي؛ ومرحلة حادة عنبية بانفصالات شبكية مصلية ثنائية الجانب ووذمة القرص؛ ومرحلة نقاهة بفقدان صبغة الجلد (شيب شبيه بالبهاق وبهاق جلدي). وVKH أكثر شيوعًا بدرجة غير متناسبة في الأعراق المصطبغة، مثل السكان اليابانيين واللاتينيين والشرق أوسطيين والهنود، لأن النمطين الفرديين HLA-DR4 وHLA-DRw53 المرتبطين بـ VKH أكثر انتشارًا في هذه المجموعات. ويمنع الكبت المناعي الحازم المبكر الالتهاب المزمن المتكرر المؤدي إلى «قاع الغروب المتوهج» (فقدان صبغة المشيمية المنتشر) والعمى.
بدرجة كبيرة. فعيون التهاب العنبية الخاضعة لجراحة الساد تواجه عدة تحديات: ارتفاع خطر التفاعل الليفيني بعد الجراحة وتكوّن الالتصاقات، وزيادة خطر التهاب باطن المقلة، وارتفاع معدلات إعتام المحفظة الخلفية (PCO)، وزيادة خطر وذمة البقعة الكيسية بعد الجراحة. وتشترط الممارسة المعتادة 3 أشهر على الأقل من الهدوء (خلايا الدرجة 0) قبل الجراحة الاختيارية، مع تغطية بالكورتيكوستيرويدات الجهازية في الفترة المحيطة بالجراحة (prednisolone 1 mg/kg/يوم تبدأ قبل الجراحة بـ 3 أيام وتُخفَّض بعدها). والمضادات الحيوية داخل الحجرة الأمامية (MOXGUARD) مهمة بوجه خاص في عيون التهاب العنبية. واختيار العدسة، بتجنب السيليكون في التهاب العنبية النشط وتفضيل PMMA أو الأكريليك، ووضعها في الميزاب الهدبي مقابل داخل الكيس، يعتمد على تشريح الحدقة وعبء الالتصاقات.
التهاب العنبية التعاطفي التهاب عنبية حبيبي شامل ثنائي الجانب نادر لكنه مدمر، يتطور في العين غير المصابة «المتعاطفة» بعد رض نافذ أو جراحة في العين الأخرى («المثيرة»). والآلية مناعية ذاتية: إذ تُعرض مستضدات من العين المصابة (خاصة الخلايا الصباغية العنبية والمستضد S الشبكي) على الخلايا التائية وتحفز التهابًا عنبيًا ثنائي الجانب. ويتطور عادة بعد أسبوعين إلى عدة أشهر من الإصابة الأصلية. وقد تحتاج العين المثيرة إلى استئصال إذا لم يكن لها أي إمكان بصري واشتُبه بالتهاب العنبية التعاطفي، لكن بمجرد أن تصاب العين المتعاطفة بالالتهاب، لا يمنع استئصال العين المثيرة التقدم. والعلاج بالكورتيكوستيرويدات الجهازية والكبت المناعي الحازمين. وهو أحد أسباب وجوب علاج أي إصابة عينية نافذة جراحيًا خلال ساعات.
المصادر المحكّمة
- Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT; Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):509–516. doi:10.1016/j.ajo.2005.03.057. [SUN classification — the global standard]
- Biswas J, Kharel Sitaula R, Multani P. Changing uveitis patterns in India — comparison between two decades. Indian J Ophthalmol. 2011;59(4):S17–S21. [India TB uveitis prevalence; 15–30% TB aetiology]
- Rathinam SR, Namperumalsamy P. Global variation and pattern changes in epidemiology of uveitis. Indian J Ophthalmol. 2007;55(3):173–183. [India-specific uveitis epidemiology]
- Suttorp-Schulten MS, Rothova A. The possible impact of uveitis in blindness: a literature survey. Br J Ophthalmol. 1996;80(9):844–848. [25–35% preventable blindness from uveitis]
- Durrani OM, Tehrani NN, Marr JE, et al. Degree, duration, and causes of visual loss in uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88(9):1159–1162. doi:10.1136/bjo.2003.037226.
- Jaffe GJ, Dick AD, Brézin AP, et al. Adalimumab in Patients with Active Noninfectious Uveitis. NEJM. 2016;375(10):932–943. doi:10.1056/NEJMoa1509852. [VISUAL I trial — adalimumab approval]
- Nguyen QD, Merrill PT, Jaffe GJ, et al. Adalimumab for prevention of uveitic flare in patients with inactive non-infectious uveitis controlled by corticosteroids. Lancet. 2016;388(10050):1183–1192. [VISUAL II trial]
- Birnbaum AD, Little DM, Tessler HH, Goldstein DA. Etiologies of chronic anterior uveitis at a tertiary referral center over 35 years. Ocul Immunol Inflamm. 2011;19(1):19–25. [HLA-B27; idiopathic; aetiology frequency]
- Kawaguchi T, Horie S, Bouchenaki N, et al. Subthreshold corticosteroid therapy controls Vogt-Koyanagi-Harada disease. Ocul Immunol Inflamm. 2010;18(3):193–202. [VKH management]
- WHO Global Tuberculosis Report 2023. [India TB burden: 26% of global cases; 2.8M new cases/year]
جراحة التهاب العنبية تتطلب منتجات دقيقة.
تورّد Agaaz Ophthalmics MOXGUARD والمواد اللزجة المرنة (OVDs) والشفرات الجراحية المجهرية للإدارة الجراحية لمضاعفات التهاب العنبية: إجراءات الساد والزرق والشبكية والجسم الزجاجي. تُصنَّع في أحمد آباد بالهند. وتُصدَّر عالميًا.
