Увеальный тракт — средняя оболочка глаза, расположенная между наружной (склера и роговица) и внутренней (сетчатка). Она обильно васкуляризирована: увеальные сосуды питают наружные две трети сетчатки, хрусталик, цилиарное тело и радужку. Именно эта васкуляризация делает её уязвимой для системных воспалительных заболеваний. Любой гематогенный возбудитель, иммунный комплекс или активированный Т-лимфоцит в кровотоке имеет прямой доступ к увеальной ткани.

Три отдела увеального тракта при воспалении дают три функционально различных синдрома: радужка и цилиарное тело (передний отдел) — классический болезненный «красный глаз» со светобоязнью; плоская часть цилиарного тела и основание стекловидного тела (промежуточная зона) — плавающие помутнения и снижение зрения при минимальной боли; хориоидея (задний отдел) — потерю зрения за счёт прямого поражения сетчатки и макулы, нередко полностью безболезненную.

Механизм воспаления зависит от этиологии: при инфекционном увеите происходит прямая микробная инвазия или иммунный ответ на антигены возбудителя, депонированные в увеальной ткани; при неинфекционном — Т-клеточная аутоиммунная атака на увеальные или перекрёстно-реагирующие антигены. При HLA-B27-ассоциированном увеите ведущая гипотеза — молекулярная мимикрия между бактериальными антигенами и собственными пептидами, презентируемыми молекулой HLA-B27. При туберкулёзном увеите антигены микобактерий вызывают реакцию гиперчувствительности замедленного типа у сенсибилизированных лиц — часто без активного туберкулёза других локализаций.

Распространённость увеита в мире составляет около 115 на 100 000 населения. Показатели Индии существенно выше — из-за особого этиологического профиля, определяемого бременем инфекционных заболеваний в стране.

Туберкулёз — доминирующий фактор. На Индию приходится 26% мирового бремени туберкулёза — 2,8 млн новых случаев ежегодно. В индийских увеитных клиниках туберкулёз — самая частая установленная причина: 15–30% всех случаев в сериях третичных центров (Biswas et al., данные Aravind Eye Care, данные L.V. Prasad). Важно, что туберкулёз глаза редко сочетается с активным туберкулёзом лёгких: у большинства пациентов увеит — первое проявление латентной или ограниченной микобактериальной инфекции, на которую организм отвечает иммунологически, а не микробиологически.

HLA-B27-ассоциированный увеит — вторая крупная категория: 17–25% передних увеитов в Индии. Частота HLA-B27 в индийской популяции — 4–8%; антиген ассоциирован с анкилозирующим спондилитом, реактивным артритом (ранее синдром Рейтера), псориатическим артритом и воспалительными заболеваниями кишечника. Рецидивирующий острый передний увеит может появиться за годы до установления ревматологического диагноза.

Вирусный увеит, вызванный HSV, VZV и CMV, выявляется всё чаще благодаря доступности ПЦР-анализа внутриглазной жидкости. Токсоплазмоз остаётся ведущей причиной заднего увеита во многих регионах. Синдром Фогта — Коянаги — Харады (VKH) — двусторонний панувеит с менингитом, шумом в ушах и депигментацией кожи — непропорционально часто встречается у пигментированных рас, включая индийскую, японскую и латиноамериканскую популяции.

Классификация рабочей группы по стандартизации номенклатуры увеитов (SUN) — мировой стандарт с 2005 года — разделяет увеиты по первичной анатомической локализации воспаления. Это не просто академический вопрос: тактика лечения, ассоциированные системные заболевания и риск осложнений существенно различаются между типами.

При биомикроскопии офтальмолог направляет узкий световой луч в переднюю камеру. В здоровом глазу внутриглазная влага оптически прозрачна — луч проходит невидимо. При увеите воспалительные клетки и белок выходят из сосудов радужки во влагу. Луч становится видимым как яркий столб — эффект Тиндаля, — отдельные клетки видны как яркие точки, пересекающие луч, а белок оценивается как «опалесценция» (размытое фоновое свечение). Рабочая группа SUN стандартизирует оценку клеток следующим образом:

Самое важное решение в ведении увеита — определить, является ли воспаление инфекционным (требует специфической противомикробной терапии) или неинфекционным (требует иммуносупрессии). Назначение стероидов при недиагностированном инфекционном увеите — особенно CMV или HSV — может иметь катастрофические последствия. И наоборот, отказ от стероидов при неинфекционном панувеите допускает накопление необратимых структурных повреждений.

Диагностика увеита идёт по двум параллельным направлениям: офтальмологическая оценка (локализация, степень, морфология и структурные осложнения) и системное обследование (выявление этиологии для целенаправленного лечения). Ни одного из них по отдельности недостаточно.

• Биомикроскопия с щелевой лампой: оценка клеток и опалесценции в передней камере. Морфология преципитатов — мелкие (негранулематозные, например HLA-B27) или «сальные» (гранулематозные, например туберкулёз, саркоидоз). Задние синехии. Узелки радужки (Бусакка — в строме радужки; Кеппе — по краю зрачка). Отёк роговицы. ВГД (увеит может как снижать, так и повышать ВГД в зависимости от механизма).
• Офтальмоскопия с мидриазом: клетки и помутнение стекловидного тела, «снежки» (промежуточный увеит), очаги в сетчатке или хориоидее, васкулит, отёк диска, макулярный отёк, отслойка сетчатки.
• ОКТ макулы: кистозный макулярный отёк (КМО) — основная причина потери зрения при увеите. ОКТ количественно оценивает КМО и контролирует ответ на лечение. Также выявляет субретинальную жидкость при VKH (характерные «волны» утолщения хориоидеи).
• Флуоресцентная ангиография (ФАГ): картирует ретинальный васкулит (просачивание, окрашивание сосудов), ХНВ, зоны неперфузии. ИЦЗ-ангиография визуализирует поражение хориоидеи лучше, чем ФАГ.
• УЗИ в B-режиме: когда помутнение сред не позволяет осмотреть глазное дно — выявляет заднюю отслойку стекловидного тела, отслойку сетчатки, утолщение хориоидеи (VKH) и объёмные образования хориоидеи.
• ПЦР внутриглазной жидкости: парацентез с ПЦР на HSV, VZV, CMV, токсоплазму, туберкулёз в отдельных случаях — наибольшая диагностическая ценность при инфекционном увеите, когда системное обследование не дало ответа.

• Туберкулёз: проба Манту (ТКП), IGRA (QuantiFERON-TB Gold) — предпочтительнее, так как вакцинация БЦЖ не даёт ложноположительных результатов. Рентгенография и КТВР грудной клетки. Уровень АДА в отдельных случаях.
• HLA-B27: типирование при любом переднем увеите — при положительном результате направление к ревматологу. Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений при подозрении на анкилозирующий спондилит у пациентов с симптомами.
• Вирусы: серология на HSV/VZV/CMV (IgG/IgM). ПЦР внутриглазной жидкости при сильном подозрении на герпетическую этиологию.
• Саркоидоз: АПФ (ангиотензинпревращающий фермент), сывороточный лизоцим, рентгенография и КТВР грудной клетки. Сцинтиграфия с галлием или ПЭТ в отдельных случаях.
• Аутоиммунные заболевания: ANA, анти-dsDNA (волчанка), ANCA (васкулит), РФ (РА).
• Токсоплазмоз: серология IgG и IgM (IgG положителен у большинства взрослых; IgM указывает на недавнюю инфекцию).
• ОАК, СОЭ, СРБ: неспецифичны, но отражают системную активность.
• VDRL/TPHA: серология на сифилис — сифилитический увеит имитирует почти любую другую форму и хорошо поддаётся лечению; его нельзя пропустить.

Передний увеит лечат преимущественно местными препаратами. Капли преднизолона ацетата 1% — «золотой стандарт» местных стероидов — подавляют воспаление в передней камере. Начальная схема интенсивная (каждые 1–2 часа в период бодрствования при остром увеите степени 2+), затем доза снижается в течение недель по мере исчезновения клеток. Альтернатива — дексаметазон 0,1%. Циклоплегики (циклопентолат 1%, атропин 1%) расширяют зрачок, снимают спазм цилиарной мышцы (основной источник боли) и разрывают или предотвращают задние синехии — сращения радужки с передней капсулой хрусталика, деформирующие зрачок и нарушающие отток внутриглазной жидкости.

Периокулярные инъекции стероидов (субтеноновое введение триамцинолона ацетонида) применяют при рефрактерном переднем увеите или макулярном отёке, не отвечающем на местную терапию. Интравитреальные импланты (флуоцинолона ацетонид — Yutiq, Iluvien) обеспечивают пролонгированное высвобождение кортикостероида в течение 18–36 месяцев при хроническом неинфекционном увеите.

Пероральный преднизолон (1 мг/кг/сут, обычно 40–80 мг/сут) — первая линия при заднем увеите и панувеите, а также при переднем увеите, не ответившем на местное лечение. Метилпреднизолон в/в (1 г/сут × 3 дня) применяют при остром VKH, тяжёлом двустороннем заднем увеите или любом угрожающем зрению воспалении, требующем быстрого подавления. Системные стероиды никогда не являются долгосрочным решением — профиль побочных эффектов (прибавка веса, диабет, гипертензия, остеопороз, инфекции, подавление надпочечников) требует перехода на стероидсберегающие препараты в течение 3–6 месяцев.

• Метотрексат (7,5–25 мг/нед. внутрь или п/к) — применяется чаще всего; полный эффект достигается через 3–6 месяцев; требует приёма фолиевой кислоты и контроля печёночных проб.
• Микофенолата мофетил (1–3 г/сут) — эффективен при заднем увеите и VKH; у многих пациентов переносится ЖКТ лучше, чем азатиоприн.
• Азатиоприн (1–3 мг/кг/сут) — давно применяемый препарат; перед началом рекомендуется определение тиопуринметилтрансферазы (TPMT).
• Циклоспорин (2,5–5 мг/кг/сут) — действует быстрее антиметаболитов; применяется при ретинальном васкулите при болезни Бехчета. Нефротоксичность ограничивает длительное применение.

Адалимумаб (Humira) — первый биологический препарат, одобренный FDA специально для неинфекционного промежуточного, заднего увеита и панувеита у взрослых (2016) и детей (2017). Механизм — анти-ФНО-α; подкожная инъекция каждые 2 недели. Исследования VISUAL I и VISUAL II показали значимое снижение частоты неэффективности лечения по сравнению с плацебо. В Индии доступен в рамках программы биоаналогов адалимумаба.

Инфликсимаб — анти-ФНО-α в/в; во многих центрах предпочтителен при увеите Бехчета. Ритуксимаб (анти-CD20) — при рефрактерных случаях. Секукинумаб (ингибитор ИЛ-17) — появляются данные о профилактике HLA-B27-увеита.

• Туберкулёзный увеит: стандартная схема RNTCP — 2HRZE/4HR (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол × 2 месяца; затем рифампицин + изониазид × 4 месяца). Одновременно — контролируемые кортикостероиды для подавления иммуноопосредованного повреждения, пока противомикробные препараты снижают антигенную нагрузку. Минимум 6 месяцев; некоторые рекомендации предлагают 9 месяцев при туберкулёзе глаза.
• Герпетический (HSV/VZV): ацикловир внутрь (400–800 мг 5 раз/сут) или валацикловир (1 г 3 раза в сутки) при остром приступе. Ацикловир в/в при ОНС (острый некроз сетчатки — неотложное состояние в офтальмологии). Длительная супрессивная терапия снижает частоту рецидивов.
• CMV-увеит: валганцикловир внутрь (900 мг 2 раза в сутки) при активном заболевании. Интравитреальный ганцикловир или фоскарнет при ретините. Оптимизация ВААРТ у ВИЧ-положительных пациентов.
• Токсоплазмоз: триметоприм-сульфаметоксазол или классическая тройная терапия (пириметамин + сульфадиазин + фолиновая кислота) при активных очагах вблизи макулы или диска зрительного нерва; системные стероиды для уменьшения воспалительного повреждения.

Осложнения увеита во многом не зависят от причины — это структурные последствия хронического внутриглазного воспаления. Каждое осложнение представляет нарастающую угрозу зрению.

• Увеальная глаукома — самая частая причина необратимой потери зрения при увеите. Механизмы: воспаление и рубцевание трабекулярной сети, зрачковый блок из-за задних синехий, стероид-индуцированное повышение ВГД и неоваскулярная глаукома при ишемическом заднем увеите. Увеальная глаукома печально известна трудностью контроля — часто требуются несколько препаратов, трабекулэктомия или дренажные устройства. Подробно — в нашем руководстве по глаукоме.
• Осложнённая катаракта — и хроническое воспаление, и стероидная терапия, необходимая для его контроля, вызывают заднюю субкапсулярную катаракту (ЗСК). ЗСК при хроническом увеите обычно плотная, значимо снижает зрение и формируется быстрее возрастной ядерной катаракты. Хирургия катаракты при увеите требует тщательного выбора сроков — в идеале после 3 месяцев ремиссии — и скрупулёзного периоперационного контроля воспаления. См. наше полное руководство по хирургии катаракты о хирургических принципах; при увеите требуется модифицированная техника.
• Кистозный макулярный отёк (КМО) — накопление жидкости в слоях макулы вследствие нарушения гематоретинального барьера медиаторами воспаления. Ведущая причина необратимой потери центрального зрения при увеите. Лечение: периокулярные или интравитреальные стероиды, анти-VEGF-препараты и системная иммуносупрессия.
• Лентовидная кератопатия — отложение кальция в поверхностных слоях роговицы, особенно у детей с хроническим передним увеитом (ассоциированным с ЮИА). Вызывает снижение зрения и дискомфорт.
• Задние синехии → заращение зрачка → бомбаж радужки — круговые (360°) задние синехии замыкают зрачок (seclusio pupillae), блокируя ток влаги из задней камеры в переднюю. Радужка выбухает вперёд (iris bombé), резко повышая ВГД. Это неотложное хирургическое состояние — лазерная периферическая иридотомия (ЛПИ) при прозрачной радужке или хирургическая иридэктомия.
• Отслойка сетчатки / витреоретинальные осложнения — хроническое воспаление стекловидного тела вызывает фиброваскулярную тракцию; задний увеит может вызывать экссудативную отслойку сетчатки. См. наше руководство по отслойке сетчатки.
• Субатрофия глазного яблока (phthisis bulbi) — терминальная стадия увеита. Глаз уменьшается, полностью утрачивает зрительную функцию и атрофируется вследствие хронической гипотонии и рубцевания. Профилактика требует активного лечения на каждой предыдущей стадии.