糖尿病は破壊しています
7,700万人のインド人の目を。
内側から。

網膜は、単位重量あたりで人体の中で最も代謝活動の活発な組織であり、大脳皮質よりも多くの酸素を消費します。これを維持するため、網膜は二つの血管系から血液の供給を受けています。網膜循環（内側の3分の2に供給）と、脈絡膜循環（視細胞を含む外側の3分の1に供給）です。糖尿病網膜症は、相互に関連する四つの経路を通じて、とくに網膜血管系を攻撃します。

最も早期の構造変化は周皮細胞の喪失、すなわち網膜毛細血管を取り囲む収縮性の支持細胞の喪失です。周皮細胞は毛細血管の緊張を調節し、内側の血液網膜関門（BRB）を維持しています。その脱落はDRに特徴的で、組織学的には「周皮細胞のゴースト」として観察されます。周皮細胞の支持がなくなると、毛細血管壁が風船状にふくらんで毛細血管瘤が形成されます。これは検眼鏡検査で認められるDRの最初の臨床所見で、小さな赤い点として現れます。

周皮細胞の脱落が進行すると、BRBが破綻します。血漿タンパク質と脂質が網膜に漏出し、硬性白斑（脂質沈着）と網膜浮腫を形成します。毛細血管の閉塞は局所的な虚血を引き起こし、軟性白斑（神経線維層の梗塞）として観察され、やがて広範な無灌流領域に至ります。虚血に陥った網膜はVEGF（血管内皮増殖因子）を大量に放出し、これが新生血管（血管新生）の増殖を促します。新生血管はもろく、硝子体内に容易に出血し、網膜を牽引して牽引性網膜剥離を引き起こします。

インドの糖尿病人口は、すでに世界第2位ですが、2045年までに1億3,400万人に達すると予測されています。網膜症の有病率が現在の控えめな推定値である18〜28%であっても、これは20年以内にインドで2,400万〜3,800万人が糖尿病網膜症を抱えることを意味します。

スクリーニングの格差が中心的な問題です。インドの眼科医は人口14億人に対しておよそ18,000人で、人口77,000人につき1人の割合です。これは、適切な眼科医療のためにWHOが推奨する50,000人につき1人を下回っています。散瞳眼底検査には、眼科医、または間接検眼鏡を備えた訓練を受けた視能訓練士が必要です。ティア3およびティア4の都市の多くでは、継続的なアクセスがありません。医師以外の者が撮影した眼底画像を、訓練を受けた読影者が遠隔で評価する遠隔医療ベースの網膜撮影は、インドの地理的条件に最も有望な解決策ですが、普及はまだ低い水準にとどまっています。

2型糖尿病はインドの糖尿病人口の95%を占め、発症が潜行性です。患者さんは診断を受けるまでに5〜7年間糖尿病を抱えていることが多く、糖尿病そのものが初めて発見された時点で、網膜障害がすでに中等度NPDRの段階に達していることもあります。「最初から年1回スクリーニングを行う」という推奨は、糖尿病の発症時期が分かっていることを前提としていますが、インドではそうでないことが頻繁にあります。

国際臨床糖尿病網膜症重症度分類（ICDR 2003）は、DRを5つのレベル、すなわち明らかな網膜症なしと、段階的に進行する4つの病期に分類します。紹介の緊急性、治療方針、予後が病期によって大きく異なるため、この区別を理解することが重要です。

糖尿病黄斑浮腫（DME）は、糖尿病網膜症における視覚障害の最も多い原因です。重要なのは、軽度NPDRを含む、DRのどの段階でも起こりうることです。DMEはDRの病期ではなく、あらゆるレベルの背景網膜症と併存しうる合併症です。この区別は臨床的に重要です。患者さんは軽度NPDR（通常は年1回の診察のみで足りる）でありながら、緊急の抗VEGF治療を必要とする中心窩に及ぶDMEを同時に抱えていることがあります。

DMEは、BRBの破綻によって血漿が黄斑の層内に貯留することで起こります。黄斑は網膜の中心5mmにあたる部位で、細かい視覚（読書、顔の識別、運転）のすべてを担っています。DMEのある黄斑のOCT断面では、網膜内の液体貯留、網膜下液、網膜層の乱れが認められ、健康な黄斑の平坦で整然とした構造とは異なる像を示します。

中心窩に及ぶDME（CI-DME）、すなわち液体が中心窩そのものに及んでいる状態は、NICE、AAO、およびインドの眼科学会のガイドラインに従い、抗VEGF治療を開始する基準です。抗VEGF薬（ラニビズマブ、ベバシズマブ、アフリベルセプト、ファリシマブ）は、VEGFがBRBに及ぼす透過性亢進作用を遮断することで、中心窩の厚みを減らし、視力を改善します。反応を評価するまでに、通常は月1回の導入注射を3回以上必要とします。

DRスクリーニングに関する国内外のコンセンサスは、一貫しており、確立されています。課題はガイドラインではなく実施であり、特にインドではそうです。

• 散瞳眼底検査（DFE）：ゴールドスタンダードです。眼科医が、薬剤で散瞳した瞳孔から、直像・倒像検眼鏡、または眼底レンズを用いた細隙灯顕微鏡で網膜を観察します。熟練した検者と散瞳薬が必要です。
• 無散瞳網膜撮影：眼底カメラで、散瞳せずに網膜画像を撮影します。画像は読影者（医師または訓練を受けた読影者）が確認します。 DR遠隔医療 プログラムはこのモデルを遠隔での評価に用いており、インドでは拡張性が非常に高い方法です。
• フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）：フルオレセイン色素を静脈内に注射し、色素が血管に行き渡るのに合わせて網膜写真を撮影します。FAは、漏出、無灌流、血管新生の領域を高い精度でマッピングするため、レーザー治療の計画に不可欠です。FLUROSCÉNEフルオレセイン試験紙は、細隙灯顕微鏡での前眼部の染色に用いるもので、FAには別途、静脈内用のフルオレセインナトリウムを使用します。
• OCTアンギオグラフィー（OCTA）：色素を注射することなく、網膜血管系を非侵襲的に画像化します。毛細血管の無灌流、毛細血管瘤、早期のNVEを高解像度で検出します。インドの都市部の施設では、利用できるところが増えています。
• AI支援による判定：深層学習モデル（GoogleのEyePACS、Aravind Eye Careのシステム）は、無散瞳撮影の写真から、紹介が必要なDRを感度>90%で検出します。これにより、糖尿病外来や遠隔医療の拠点で、大量の自動スクリーニングが可能になります。

どの病期においても、糖尿病網膜症に対する最も強力な治療は、その原因となっている全身疾患を最適化することです。画期的なDCCT試験（Diabetes Control and Complications Trial）では、1型糖尿病において、強化血糖コントロールによってDRのリスクが76%低下することが示されました。UKPDSは、2型糖尿病でこれを再現しました。HbA1cが1%低下するごとに、DRの進行リスクはおよそ40%低下します。血圧のコントロール（目標<130/80 mmHg）、脂質管理（スタチンは硬性白斑の形成を減らす）、禁煙も、同様に欠かせません。

メタボリックメモリー効果とは、早期の良好なコントロールが、その後コントロールが悪化したとしても持続的な保護をもたらす現象です。このことから、糖尿病の最初の5年間の強化血糖管理は、DR予防において最も効果の高い単一の介入となります。早期に行えば、レーザーも注射も手術も、この効果に並ぶものはありません。

硝子体内の抗VEGF療法は、現在では中心窩に及ぶDMEの第一選択であり、PDRでは汎網膜レーザーの前の補助として用いられます。インドで利用可能な薬剤は次のとおりです。

• ベバシズマブ（Avastin）：適応外使用で、インドで広く使われている最も安価な選択肢です。有効ですが、全身用のバイアルから小分けする必要があり、不適切な調製では感染のリスクがあります。
• ラニビズマブ（Lucentis/Accentrix）：承認された眼科用製剤で、第III相試験の強いエビデンスがあります。インドで利用可能です。
• アフリベルセプト（Eylea）：結合範囲の広いVEGFトラップです。DRCR Protocol Tによれば、ベースラインの視力が非常に低い患者さん（<69文字）で優れています。
• ファリシマブ（Vabysmo）：VEGFとAng-2の二重阻害薬です。投与間隔の延長が可能（最大16週間）で、最も新しく承認された薬剤であり、注射の負担を軽減します。

月1回の注射を3〜6か月行い、その後はPRN（treat-and-extend）プロトコルに移行します。最初の1年間の平均注射回数は、ベバシズマブ／ラニビズマブで7〜9回、ファリシマブではそれより少なくなります。患者さんの30〜40%で、ETDRSで15文字以上の視力改善が得られます。

汎網膜光凝固（PRP）は、周辺網膜に1,200〜1,800発のレーザー凝固を行い、虚血に陥った網膜を破壊することでVEGFの産生を減らし、新生血管の退縮をもたらします。高リスクPDRや、移行リスクの高い重度NPDRに対する標準治療であり続けています。限界として、周辺視野の永続的な喪失、夜間視力の低下、すでにある新生血管を元に戻せないことがあります。抗VEGFとの併用により、必要なレーザーのセッション数が減り、周辺視野をより多く温存できる可能性があります。

局所／格子状の黄斑レーザーは、抗VEGF薬が利用可能になる前のDMEの標準治療でした。現在も、中心窩に及ばないDMEの補助として、または抗VEGFへの反応が部分的な患者さんで注射の頻度を減らすために用いられています。

毛様体扁平部硝子体切除術（PPV）は、次の場合に適応となります。

• 吸収されない濃厚な硝子体出血（通常1〜3か月間吸収されない場合。片眼の患者さんではより早期に）
• 黄斑に及ぶ、または黄斑を脅かす牽引性網膜剥離
• 牽引性と裂孔原性が併存した網膜剥離
• レーザーの照射を妨げる難治性の濃厚な硝子体出血
• 網膜前膜を伴う重度の線維血管増殖

PPVでは、硝子体ゲルを除去し、線維血管膜を剥離し、直接観察下でエンドレーザー光凝固を行い、網膜の接着を維持するためにタンポナーデ剤を使用します。自然に消失するガス（C3F8、SF6）によるタンポナーデか、より長期間の支持が必要な複雑な網膜剥離にはシリコーンオイルを用います。シリコーンオイル（標準的な症例にはRETSIL1000、上方の網膜裂孔や可動性の高い膜にはRETSIL5000）は、安定した透明な光学媒体となり、網膜が数週間から数か月かけて復位する間、術後の観察を可能にします。その後、2回目の手術でオイルを除去します。

糖尿病網膜症が単独で存在することはまれです。糖尿病はあらゆる臓器に影響する全身疾患であり、眼も例外ではありません。他の三つの眼疾患は、糖尿病の患者さんで大幅に多くみられ、同時にスクリーニングを行う必要があります。

• ドライアイ：糖尿病性角膜神経症は角膜神経の密度を低下させ、反射性の涙液分泌と上皮の治癒を損ないます。糖尿病の患者さんは、ドライアイの有病率が著しく高く、より重症です。ドライアイの機序と治療の全体像は、当社の ドライアイ：完全ガイド 2026をご覧ください。 レーザー治療の前にDEDのスクリーニングを行うことは臨床上重要です。乾燥した角膜は、レーザーエネルギーへの反応が予測しにくく、治癒も遅くなります。
• 白内障：糖尿病の患者さんは、水晶体にソルビトールが蓄積するため（網膜の周皮細胞の脱落を促すのと同じポリオール経路です）、非糖尿病の方より早く白内障を発症し、進行も速くなります。糖尿病の患者さんの白内障手術では、術前の網膜の評価を慎重に行う必要があります。手術の侵襲がDMEを悪化させる可能性があるためです。CI-DMEを併発している患者さんでは、白内障手術の1か月前に術前の抗VEGF注射が行われることが多くあります。
• 緑内障：開放隅角緑内障は、（血管新生緑内障とは独立して）糖尿病の患者さんに多くみられます。眼圧が慢性的に高く、血管の不全がある可能性のある状況で、視神経の脆弱性が共通していることから、糖尿病の眼科診察では毎回、緑内障のスクリーニングが欠かせません。詳しくは当社の 緑内障ガイド.