Retina adalah jaringan dengan aktivitas metabolik tertinggi dalam tubuh manusia per satuan berat — mengonsumsi lebih banyak oksigen daripada korteks otak. Untuk mempertahankannya, retina disuplai oleh dua sistem pembuluh darah: sirkulasi retina (menyuplai dua pertiga bagian dalam) dan sirkulasi koroid (menyuplai sepertiga bagian luar termasuk fotoreseptor). Retinopati diabetik secara spesifik menyerang vaskulatur retina melalui empat jalur yang saling terkait.

Perubahan struktural paling awal adalah hilangnya perisit — hilangnya sel penyokong kontraktil yang mengelilingi kapiler retina. Perisit mengatur tonus kapiler dan mempertahankan sawar darah-retina (BRB) bagian dalam. Hilangnya perisit bersifat patognomonik untuk DR, terlihat secara histologis sebagai "pericyte ghosts." Tanpa penyokong perisit, dinding kapiler menggembung membentuk mikroaneurisma — tanda klinis pertama DR pada oftalmoskopi, tampak sebagai bintik merah kecil.

Seiring berlanjutnya hilangnya perisit, BRB rusak. Protein plasma dan lipid bocor ke dalam retina — membentuk eksudat keras (endapan lipid) dan edema retina. Oklusi kapiler menyebabkan iskemia fokal, terlihat sebagai cotton-wool spots (infark lapisan serabut saraf) dan akhirnya mengarah pada area non-perfusi yang luas. Retina yang iskemik melepaskan VEGF — vascular endothelial growth factor — dalam jumlah yang mendorong pertumbuhan pembuluh darah baru yang rapuh (neovaskularisasi) yang mudah berdarah ke dalam vitreus dan menarik retina, menyebabkan ablasio traksi.

Populasi diabetes India — yang sudah terbesar kedua di dunia — diproyeksikan mencapai 134 juta pada 2045. Bahkan dengan perkiraan konservatif saat ini sebesar 18–28% prevalensi retinopati, itu berarti 24–38 juta orang dengan retinopati diabetik di India dalam dua dekade.

Kesenjangan skrining adalah masalah utama. India memiliki sekitar 18.000 dokter spesialis mata untuk populasi 1,4 miliar — rasio 1 per 77.000 orang, dibandingkan rekomendasi WHO 1 per 50.000 untuk perawatan mata yang memadai. Pemeriksaan fundus dengan dilatasi pupil memerlukan dokter spesialis mata atau optometris terlatih dengan peralatan oftalmoskopi indirek. Sebagian besar kota tingkat 3 dan 4 tidak memiliki akses yang konsisten. Fotografi retina berbasis telemedisin — yang memungkinkan penilai terlatih menilai secara jarak jauh citra fundus yang diambil oleh tenaga non-dokter — adalah solusi paling menjanjikan untuk geografi India, namun penetrasinya masih rendah.

Diabetes tipe 2 — yang mencakup 95% populasi diabetes India — memiliki onset yang tersembunyi. Pasien sering sudah menderita diabetes selama 5–7 tahun sebelum didiagnosis, artinya kerusakan retina mungkin sudah berada pada stadium NPDR sedang ketika diabetesnya pertama kali terdeteksi. Rekomendasi "mulai dari awal dan skrining setiap tahun" mengasumsikan onset diabetes diketahui — yang sering kali tidak demikian di India.

International Clinical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale (ICDR 2003) mengklasifikasikan DR menjadi lima tingkat — tanpa retinopati yang nyata, dan empat stadium progresif. Memahami perbedaannya sangat penting karena urgensi rujukan, pendekatan pengobatan, dan prognosis berbeda secara signifikan antarstadium.

Edema makula diabetik (DME) adalah penyebab paling umum gangguan penglihatan pada retinopati diabetik — dan yang krusial, dapat terjadi pada stadium apa pun DR, termasuk NPDR ringan. DME bukan stadium DR melainkan komplikasi yang dapat menyertai tingkat retinopati latar belakang mana pun. Perbedaan ini penting secara klinis: seorang pasien dapat mengalami NPDR ringan (yang biasanya hanya memerlukan pemeriksaan tahunan) namun disertai DME yang melibatkan sentral dan memerlukan pengobatan anti-VEGF segera.

DME terjadi ketika rusaknya BRB memungkinkan plasma menumpuk di dalam lapisan makula — 5mm bagian tengah retina yang bertanggung jawab atas seluruh penglihatan detail (membaca, mengenali wajah, mengemudi). Penampang OCT makula dengan DME memperlihatkan kantong cairan intraretina, cairan subretina, dan disorganisasi lapisan retina — gambaran yang berbeda dari arsitektur makula sehat yang rata dan teratur.

DME yang melibatkan sentral (CI-DME) — di mana cairan mencapai fovea itu sendiri — adalah ambang untuk memulai pengobatan anti-VEGF, menurut pedoman NICE, AAO, dan perhimpunan oftalmologi India. Anti-VEGF (ranibizumab, bevacizumab, aflibercept, faricimab) mengurangi ketebalan fovea dan memperbaiki penglihatan dengan menghambat efek permeabilitas VEGF pada BRB. Biasanya diperlukan tiga atau lebih injeksi pemuatan bulanan sebelum menilai respons.

Konsensus nasional dan internasional tentang skrining DR bersifat konsisten dan mapan. Tantangannya adalah implementasi, bukan pedoman — terutama di India.

• Pemeriksaan fundus dengan dilatasi pupil (DFE): Standar emas. Dokter spesialis mata memeriksa retina melalui pupil yang dilatasi secara farmakologis menggunakan oftalmoskopi direk/indirek atau slit lamp dengan lensa fundus. Memerlukan pemeriksa terampil dan tetes midriatik.
• Fotografi retina non-midriatik: Kamera fundus menangkap citra retina tanpa dilatasi pupil. Citra ditinjau oleh penilai (dokter atau pembaca terlatih). Program telehealth DR menggunakan model ini untuk penilaian jarak jauh — sangat dapat diskalakan di India.
• Angiografi fluoresein (FA): Zat warna fluoresein disuntikkan secara intravena dan foto retina diambil saat zat warna mengalir melalui pembuluh darah. FA memetakan area kebocoran, non-perfusi, dan neovaskularisasi dengan presisi tinggi — esensial untuk perencanaan terapi laser. Strip fluoresein FLUROSCÉNE digunakan pada slit lamp untuk pewarnaan segmen anterior; FA menggunakan natrium fluoresein intravena secara terpisah.
• OCT-Angiografi (OCTA): Pencitraan non-invasif vaskulatur retina tanpa injeksi zat warna — mendeteksi non-perfusi kapiler, mikroaneurisma, dan NVE dini dengan resolusi tinggi. Semakin banyak tersedia di pusat-pusat perkotaan India.
• Penilaian dengan bantuan AI: Model deep learning (EyePACS dari Google, sistem Aravind Eye Care) mencapai sensitivitas >90% untuk DR yang perlu dirujuk dari foto non-midriatik — memungkinkan skrining otomatis bervolume tinggi di klinik diabetes dan pusat telemedisin.

Pengobatan paling ampuh untuk retinopati diabetik pada stadium apa pun adalah mengoptimalkan penyakit sistemik yang mendorongnya. Uji coba DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) yang penting menunjukkan penurunan risiko DR sebesar 76% dengan kontrol glikemik intensif pada diabetes tipe 1. UKPDS mereplikasi hal ini pada tipe 2. Setiap penurunan HbA1c sebesar 1% mengurangi risiko perkembangan DR sekitar 40%. Kontrol tekanan darah (target <130/80 mmHg), pengelolaan lipid (statin mengurangi pembentukan eksudat keras), dan berhenti merokok sama-sama tidak dapat ditawar.

Efek metabolic memory — di mana kontrol yang sangat baik di awal memberikan perlindungan jangka panjang meskipun kontrol kemudian memburuk — menjadikan pengelolaan glikemik intensif pada 5 tahun pertama diabetes sebagai intervensi dengan manfaat terbesar dalam pencegahan DR. Tidak ada laser, injeksi, atau operasi yang menyamai efek ini bila diterapkan sejak dini.

Terapi anti-VEGF intravitreal kini menjadi lini pertama untuk DME yang melibatkan sentral dan digunakan sebagai tambahan sebelum laser panretinal pada PDR. Agen yang tersedia di India:

• Bevacizumab (Avastin) — off-label, pilihan termurah yang banyak digunakan di India; efektif tetapi memerlukan peracikan dari vial sistemik; risiko infeksi bila persiapan tidak tepat.
• Ranibizumab (Lucentis/Accentrix) — formulasi oftalmik yang disetujui; bukti fase III yang kuat; tersedia di India.
• Aflibercept (Eylea) — VEGF trap dengan pengikatan lebih luas; unggul pada pasien dengan penglihatan awal yang sangat rendah (<69 huruf) menurut DRCR Protocol T.
• Faricimab (Vabysmo) — inhibitor ganda VEGF/Ang-2; interval dosis diperpanjang (hingga 16 minggu); persetujuan terbaru; mengurangi beban injeksi.

Injeksi bulanan selama 3–6 bulan, kemudian protokol PRN (treat-and-extend). Rata-rata jumlah injeksi pada tahun pertama: 7–9 untuk bevacizumab/ranibizumab, lebih sedikit dengan faricimab. Peningkatan penglihatan ≥15 huruf ETDRS pada 30–40% pasien.

Panretinal photocoagulation (PRP) — memberikan 1.200–1.800 tembakan laser pada retina perifer — menghancurkan retina yang iskemik, mengurangi produksi VEGF-nya dan menyebabkan regresi neovaskular. PRP tetap menjadi standar perawatan untuk PDR risiko tinggi dan NPDR berat dengan risiko konversi tinggi. Keterbatasan: kehilangan lapang pandang perifer permanen, penurunan penglihatan malam, dan ketidakmampuan membalikkan neovaskularisasi yang sudah ada. Kombinasi dengan anti-VEGF mengurangi jumlah sesi laser yang diperlukan dan dapat mempertahankan lebih banyak lapang pandang perifer.

Laser makula fokal/grid merupakan standar untuk DME sebelum anti-VEGF tersedia — masih digunakan sebagai tambahan untuk DME yang tidak melibatkan sentral atau untuk mengurangi frekuensi injeksi pada pasien dengan respons anti-VEGF parsial.

Vitrektomi pars plana (PPV) diindikasikan untuk:

• Perdarahan vitreus padat yang tidak membersih (biasanya 1–3 bulan tidak membersih, lebih awal pada pasien dengan satu mata)
• Ablasio retina traksi yang melibatkan atau mengancam makula
• Ablasio gabungan traksi-regmatogen
• Perdarahan vitreus padat refrakter yang menghalangi pemberian laser
• Proliferasi fibrovaskular berat dengan membran epiretina

Selama PPV, gel vitreus diangkat, membran fibrovaskular dikupas, fotokoagulasi endolaser diberikan di bawah visualisasi langsung, dan agen tamponade digunakan untuk mempertahankan penempelan retina — baik gas (C3F8, SF6) untuk tamponade yang menghilang sendiri, atau minyak silikon untuk ablasio kompleks yang memerlukan penyangga berdurasi lebih lama. Minyak silikon (RETSIL1000 untuk kasus standar, RETSIL5000 untuk robekan retina superior dan membran yang sangat mobile) memberikan media optik yang stabil dan jernih sehingga memungkinkan visualisasi pascaoperasi sementara retina menempel kembali selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan, setelah itu minyak dikeluarkan pada prosedur kedua.

Retinopati diabetik jarang berdiri sendiri. Diabetes adalah penyakit sistemik yang memengaruhi setiap organ — mata tidak terkecuali. Tiga kondisi okular lain jauh lebih umum pada penderita diabetes dan memerlukan skrining bersamaan:

• Penyakit Mata Kering — keratoneuropati diabetik mengurangi kepadatan saraf kornea, mengganggu refleks air mata dan penyembuhan epitel. Penderita diabetes memiliki prevalensi mata kering yang jauh lebih tinggi dan penyakit yang lebih berat. Kami telah membahas mekanisme dan pengobatan mata kering secara lengkap dalam Penyakit Mata Kering: Panduan Lengkap 2026. Skrining DED sebelum terapi laser penting secara klinis — kornea yang kering menoleransi energi laser secara kurang dapat diprediksi dan sembuh lebih lambat.
• Katarak — penderita diabetes mengalami katarak lebih awal dan berkembang lebih cepat dibandingkan non-diabetes, melalui akumulasi sorbitol di lensa (jalur poliol yang sama yang mendorong hilangnya perisit retina). Operasi katarak pada penderita diabetes memerlukan penilaian retina praoperasi yang cermat — trauma bedah dapat memperburuk DME. Anti-VEGF praoperasi sering diberikan dalam sebulan sebelum operasi katarak pada pasien dengan CI-DME bersamaan.
• Glaukoma — glaukoma sudut terbuka lebih umum pada penderita diabetes (terlepas dari glaukoma neovaskular). Kerentanan saraf optik yang sama dalam konteks TIO yang meningkat kronis dan potensi insufisiensi vaskular menjadikan skrining glaukoma esensial pada setiap pemeriksaan mata diabetes. Pembahasan lengkap dalam Panduan Glaukoma.