O diabetes está destruindo
77 milhões de olhos indianos.
De dentro para fora.

A retina é o tecido metabolicamente mais ativo do corpo humano por unidade de peso, consumindo mais oxigênio que o córtex cerebral. Para sustentá-la, há dois sistemas vasculares: a circulação retiniana (que supre os dois terços internos) e a circulação coroidal (que supre o terço externo, incluindo os fotorreceptores). A retinopatia diabética ataca especificamente a vasculatura retiniana, por quatro vias interconectadas.

A alteração estrutural mais precoce é a perda de pericitos, a perda das células contráteis de suporte que envolvem os capilares da retina. Os pericitos regulam o tônus capilar e mantêm a barreira hematorretiniana interna (BHR). Sua perda é patognomônica da RD, visível histologicamente como "fantasmas de pericitos". Sem o suporte dos pericitos, as paredes capilares se dilatam e formam microaneurismas, o primeiro sinal clínico da RD à oftalmoscopia, que aparecem como minúsculos pontos vermelhos.

À medida que a perda de pericitos progride, a BHR se rompe. Proteínas plasmáticas e lipídios extravasam para a retina, formando exsudatos duros (depósitos de lipídios) e edema retiniano. A oclusão capilar causa isquemia focal, visível como manchas algodonosas (infartos da camada de fibras nervosas) e levando, por fim, a grandes áreas de não perfusão. A retina isquêmica libera VEGF, o fator de crescimento do endotélio vascular, em quantidades que impulsionam o crescimento de novos vasos frágeis (neovascularização), que sangram facilmente para o vítreo e tracionam a retina, causando descolamento tracional.

A população diabética indiana, já a segunda maior do mundo, deve chegar a 134 milhões até 2045. Mesmo com a atual estimativa conservadora de prevalência de retinopatia de 18–28%, isso representa 24–38 milhões de pessoas com retinopatia diabética na Índia em duas décadas.

A lacuna de rastreamento é o problema central. A Índia tem aproximadamente 18.000 oftalmologistas para uma população de 1,4 bilhão, uma proporção de 1 para 77.000 pessoas, em comparação com a recomendação da OMS de 1 para 50.000 para cuidados oculares adequados. O exame de fundo de olho com dilatação exige um oftalmologista ou optometrista treinado com equipamento de oftalmoscopia indireta. A maioria das cidades de nível 3 e 4 carece de acesso consistente. A fotografia retiniana por telemedicina, que permite que classificadores treinados avaliem remotamente imagens de fundo de olho captadas por não médicos, é a solução mais promissora para a geografia da Índia, mas a penetração continua baixa.

O diabetes tipo 2, que responde por 95% da população diabética da Índia, tem início insidioso. Os pacientes frequentemente são diabéticos por 5–7 anos antes do diagnóstico, o que significa que o dano retiniano pode já estar no estágio de RDNP moderada quando o próprio diabetes é detectado pela primeira vez. A recomendação de "começar desde o início e rastrear anualmente" pressupõe um início conhecido do diabetes, o que frequentemente não é o caso na Índia.

A Escala Clínica Internacional de Gravidade da Retinopatia Diabética (ICDR 2003) classifica a RD em cinco níveis: sem retinopatia aparente e quatro estágios progressivos. Compreender a distinção é essencial porque a urgência do encaminhamento, a abordagem de tratamento e o prognóstico diferem significativamente entre os estágios.

O edema macular diabético (EMD) é a causa mais comum de comprometimento visual na retinopatia diabética e, de forma crítica, pode ocorrer em qualquer estágio da RD, inclusive na RDNP leve. Não é um estágio da RD, mas uma complicação que pode coexistir com qualquer nível de retinopatia de base. Essa distinção importa clinicamente: um paciente pode ter RDNP leve (que normalmente exigiria apenas revisão anual) mas EMD concomitante com envolvimento central que exige tratamento anti-VEGF urgente.

O EMD ocorre quando a ruptura da BHR permite que plasma se acumule nas camadas da mácula, os 5mm centrais da retina responsáveis por toda a visão de detalhe (leitura, rostos, direção). O corte transversal da OCT de uma mácula com EMD mostra bolsões de líquido intrarretiniano, líquido sub-retiniano e desorganização das camadas retinianas, um quadro distinto da arquitetura plana e organizada de uma mácula saudável.

O EMD com envolvimento central (EMD-EC), em que o líquido atinge a própria fóvea, é o limiar para o início do tratamento anti-VEGF, segundo o NICE, a AAO e as diretrizes da sociedade indiana de oftalmologia. O anti-VEGF (ranibizumabe, bevacizumabe, aflibercepte, faricimabe) reduz a espessura foveal e melhora a visão ao bloquear os efeitos de permeabilidade do VEGF sobre a BHR. Em geral, são necessárias três ou mais injeções mensais de ataque antes de avaliar a resposta.

O consenso nacional e internacional sobre o rastreamento da RD é consistente e bem estabelecido. O desafio é a implementação, não a diretriz — particularmente na Índia.

• Exame de fundo de olho com dilatação (DFE): padrão-ouro. O oftalmologista examina a retina por uma pupila farmacologicamente dilatada, usando oftalmoscopia direta/indireta ou lâmpada de fenda com lente de fundo de olho. Exige examinador habilidoso e colírios midriáticos.
• Retinografia não midriática: uma câmera de fundo de olho capta imagens da retina sem dilatação da pupila. As imagens são revisadas por um classificador (médico ou leitor treinado). Programas de telessaúde para RD usam esse modelo para classificação remota — altamente escalável na Índia.
• Angiofluoresceinografia (AF): o corante fluoresceína é injetado por via intravenosa e fotografias da retina são feitas enquanto o corante perfunde os vasos. A AF mapeia com alta precisão áreas de extravasamento, não perfusão e neovascularização, sendo essencial no planejamento do tratamento a laser. As tiras de fluoresceína FLUROSCÉNE são usadas na lâmpada de fenda para a coloração do segmento anterior; a AF usa fluoresceína sódica intravenosa, separadamente.
• OCT-Angiografia (OCTA): imagem não invasiva da vasculatura retiniana sem injeção de corante — detecta não perfusão capilar, microaneurismas e NVE inicial com alta resolução. Cada vez mais disponível em centros urbanos indianos.
• Classificação assistida por IA: modelos de aprendizado profundo (EyePACS do Google, sistema do Aravind Eye Care) alcançam sensibilidade >90% para RD com indicação de encaminhamento a partir de fotografias não midriáticas, viabilizando rastreamento automatizado de alto volume em clínicas de diabetes e polos de telemedicina.

O tratamento mais poderoso para a retinopatia diabética em qualquer estágio é otimizar a doença sistêmica que a impulsiona. O estudo de referência DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) demonstrou uma redução de 76% no risco de RD com controle glicêmico intensivo no diabetes tipo 1. O UKPDS replicou isso no tipo 2. Cada redução de 1% na HbA1c reduz o risco de progressão da RD em aproximadamente 40%. O controle da pressão arterial (meta <130/80 mmHg), o manejo dos lipídios (as estatinas reduzem a formação de exsudatos duros) e parar de fumar são igualmente inegociáveis.

O efeito de memória metabólica, em que um excelente controle precoce confere proteção duradoura mesmo que o controle piore depois, faz do manejo glicêmico intensivo nos primeiros 5 anos de diabetes a intervenção de maior rendimento na prevenção da RD. Nenhum laser, injeção ou cirurgia iguala esse efeito quando aplicado precocemente.

A terapia intravítrea anti-VEGF é hoje de primeira linha para o EMD com envolvimento central e é usada como adjuvante antes do laser panretiniano na RDP. Agentes disponíveis na Índia:

• Bevacizumabe (Avastin) — off-label, a opção mais barata, amplamente usada na Índia; eficaz, mas exige fracionamento a partir de frascos sistêmicos; risco de infecção com preparo inadequado.
• Ranibizumabe (Lucentis/Accentrix) — formulação oftálmica aprovada; fortes evidências de fase III; disponível na Índia.
• Aflibercepte (Eylea) — armadilha de VEGF com ligação mais ampla; superior em pacientes com visão basal muito baixa (<69 letras), segundo o DRCR Protocol T.
• Faricimabe (Vabysmo) — inibidor duplo de VEGF/Ang-2; intervalos de dosagem estendidos (até 16 semanas); aprovação mais recente; reduz a carga de injeções.

Injeções mensais por 3–6 meses e, depois, protocolo PRN (tratar e estender). Número médio de injeções no primeiro ano: 7–9 para bevacizumabe/ranibizumabe, menos com faricimabe. Ganho de visão de ≥15 letras ETDRS em 30–40% dos pacientes.

A fotocoagulação panretiniana (PRP) — aplicação de 1.200–1.800 queimaduras a laser na retina periférica — destrói a retina isquêmica, reduzindo sua produção de VEGF e causando regressão neovascular. Continua sendo o padrão de cuidado para a RDP de alto risco e a RDNP grave com alto risco de conversão. Limitações: perda permanente do campo visual periférico, redução da visão noturna e incapacidade de reverter a neovascularização existente. A combinação com anti-VEGF reduz o número de sessões de laser necessárias e pode preservar mais campo periférico.

O laser macular focal/em grade era o padrão para o EMD antes de o anti-VEGF estar disponível; ainda é usado como adjuvante para o EMD sem envolvimento central ou para reduzir a frequência de injeções em respondedores parciais ao anti-VEGF.

A vitrectomia via pars plana (VPP) é indicada para:

• Hemorragia vítrea densa que não clareia (tipicamente 1–3 meses sem clarear, mais cedo em pacientes monoculares)
• Descolamento de retina tracional que envolve ou ameaça a mácula
• Descolamento combinado tracional-regmatogênico
• Hemorragia vítrea densa refratária que impede a aplicação do laser
• Proliferação fibrovascular grave com membrana epirretiniana

Durante a VPP, o gel vítreo é removido, as membranas fibrovasculares são descoladas, a fotocoagulação com endolaser é aplicada sob visualização direta e um agente de tamponamento é usado para manter a aposição retiniana — seja gás (C3F8, SF6), para tamponamento autorresolutivo, ou óleo de silicone, para descolamentos complexos que exigem suporte de maior duração. O óleo de silicone (RETSIL1000 para casos padrão, RETSIL5000 para roturas retinianas superiores e membranas muito móveis) proporciona um meio óptico estável e transparente, permitindo a visualização pós-operatória enquanto a retina se reaplica ao longo de semanas a meses, após o que o óleo é removido em um segundo procedimento.

A retinopatia diabética raramente existe isolada. O diabetes é uma doença sistêmica que afeta todos os órgãos; o olho não é exceção. Três outras condições oculares são substancialmente mais comuns em diabéticos e exigem rastreamento simultâneo:

• Doença do olho seco — a ceratoneuropatia diabética reduz a densidade dos nervos corneanos, prejudicando o lacrimejamento reflexo e a cicatrização epitelial. Os diabéticos têm prevalência de olho seco significativamente maior e doença mais grave. Abordamos todo o mecanismo e o tratamento do olho seco no nosso Doença do olho seco: guia completo 2026. O rastreamento da DOS antes do tratamento a laser é clinicamente importante: córneas secas toleram a energia do laser de forma menos previsível e cicatrizam mais lentamente.
• Catarata — os diabéticos desenvolvem catarata mais cedo e progridem mais rápido que os não diabéticos, pelo acúmulo de sorbitol no cristalino (a mesma via do poliol que impulsiona a perda de pericitos retinianos). A cirurgia de catarata em diabéticos exige avaliação retiniana pré-operatória cuidadosa — o trauma cirúrgico pode piorar o EMD. O anti-VEGF pré-operatório é frequentemente administrado no mês anterior à cirurgia de catarata em pacientes com EMD-EC concomitante.
• Glaucoma — o glaucoma de ângulo aberto é mais comum em diabéticos (independentemente do glaucoma neovascular). A vulnerabilidade compartilhada do nervo óptico no contexto de PIO cronicamente elevada e possível insuficiência vascular torna o rastreamento do glaucoma essencial em todo exame ocular de diabéticos. Cobertura completa no nosso Guia de glaucoma.