Dispositivos viscoelásticos
oftálmicos na cirurgia de catarata
— O guia completo

Todo procedimento de facoemulsificação os utiliza. Todo resultado de catarata depende de quão bem são selecionados, aplicados e removidos. Ainda assim, os dispositivos viscoelásticos oftálmicos — OVDs — raramente recebem a profundidade clínica que merecem. Este é o guia que muda isso.

O que é um dispositivo viscoelástico oftálmico?

Um dispositivo viscoelástico oftálmico (OVD) é um gel estéril, transparente e biocompatível injetado na câmara anterior do olho para facilitar a cirurgia intraocular. O termo "viscoelástico" capta com precisão seu duplo caráter físico: comporta-se como um fluido viscoso sob deformação lenta e sustentada (mantendo os espaços abertos e protegendo os tecidos) e, ao mesmo tempo, apresenta propriedades elásticas que lhe permitem absorver energia mecânica súbita — como os transitórios de ultrassom durante a facoemulsificação — em vez de transmiti-la diretamente às delicadas células endoteliais.

Os OVDs foram introduzidos na cirurgia oftálmica em 1972 por Miller e Stegmann, que usaram hialuronato de sódio derivado do tecido da crista de galo. Ao longo das cinco décadas seguintes, a classe se expandiu significativamente — de uma única formulação para um rico ecossistema de produtos coesivos, dispersivos e combinados que hoje são parte integrante do fluxo de trabalho moderno da facoemulsificação.

As seis funções críticas de um OVD

Entender por que os OVDs importam começa por entender o que eles precisam realizar simultaneamente nas condições exigentes de um campo cirúrgico ao vivo. Um OVD adequadamente selecionado cumpre seis papéis distintos, cada um tão importante quanto os outros.

Classificação dos OVDs: coesivos versus dispersivos

A distinção clinicamente mais consequente na ciência dos OVDs separa os agentes coesivos dos dispersivos. Essa classificação, baseada inteiramente no comportamento reológico, rege como um OVD interage com os tecidos oculares, como responde à irrigação da facoemulsificação e com que eficácia pode ser removido ao final do caso.

OVDs coesivos

Os OVDs coesivos são caracterizados por alto peso molecular, alta viscosidade em baixas taxas de cisalhamento e forte tendência a permanecer como uma única massa de gel coerente. Sua principal vantagem clínica: saem do olho como um único bolo durante a I/A — de forma rápida, limpa e completa. Isso os torna fáceis de remover e minimiza os picos de PIO pós-operatórios causados por OVD residual.

• Polímero principal: Hialuronato de sódio (HA), concentração de 1,0%–3,0%
• Mais indicado para: Manutenção da câmara anterior, inflação do saco capsular, implantação da LIO
• Perfil de remoção: Rápido e completo — sai como uma única unidade com mínimo esforço de I/A
• Limitação: Sai da superfície endotelial sob irrigação de alto fluxo na facoemulsificação; oferece proteção endotelial menos sustentada em casos prolongados ou difíceis
• Produto Agaaz: PURE-HYAL — Hialuronato de sódio 1,4% PFS

OVDs dispersivos

Os OVDs dispersivos têm menor peso molecular e viscosidade, mas, sob tensão de cisalhamento, fragmentam-se em pequenos aglomerados que aderem às superfícies dos tecidos e as revestem. Esse comportamento dispersivo é precisamente o que os torna excepcionais na proteção do endotélio corneano — mesmo sob as condições turbulentas da energia ultrassônica — porque os fragmentos do OVD reformam um revestimento protetor mesmo quando a irrigação da facoemulsificação tenta lavá-los.

• Polímero principal: Hidroxipropilmetilcelulose (HPMC), tipicamente 2,0%–2,5%
• Mais indicado para: Revestimento e proteção do endotélio durante toda a fase de facoemulsificação
• Perfil de remoção: Mais desafiador — os fragmentos precisam ser aspirados ativamente; a I/A bimanual atrás da LIO é essencial
• Limitação: Manutenção do espaço deficiente; inadequado, isoladamente, para a inflação do saco capsular; maior risco de OVD residual
• Produtos Agaaz: OP-VISC (HPMC 2%) · PURE-VISC (HPMC de alta viscosidade)

Agaaz Ophthalmics · OVD coesivo

PURE-HYAL

Hialuronato de sódio 1,4% · Seringa pré-carregada · Coesivo · Pseudoplástico · Pronto para exportação

Hialuronato de Na 1,4% Seringa pré-carregada Coesivo de alto PM Estável na cadeia fria

Ver especificações completas

A reologia dos viscoelásticos — explicada para cirurgiões

A reologia — a ciência de como os materiais fluem e se deformam — é o que faz os OVDs funcionarem. Uma compreensão prática de três fenômenos reológicos transformará a forma como você pensa sobre cada decisão de OVD que toma no centro cirúrgico.

Pseudoplasticidade (afinamento por cisalhamento)

A propriedade cirurgicamente mais crítica: a viscosidade diminui à medida que a taxa de cisalhamento mecânico aumenta. Os OVDs são espessos e preenchem o espaço em repouso, mas quando expressos por uma cânula estreita de 26G ou 27G (alto cisalhamento), sua viscosidade cai drasticamente, permitindo uma injeção suave. No momento em que o cisalhamento cessa, a viscosidade é restaurada. Isso não é um defeito — é precisamente o que permite que um gel de 10 milhões de mPa·s passe por uma cânula submilimétrica sem exigir força excessiva.

Elasticidade e amortecimento mecânico

Além da viscosidade, os OVDs possuem propriedades verdadeiramente elásticas — armazenam energia mecânica em vez de simplesmente dissipá-la como calor. Quando as vibrações da ponta da facoemulsificação geram transitórios de pressão na câmara anterior, o componente elástico do HA absorve e distribui essa energia pela matriz do gel antes que alcance as células endoteliais. Um fluido puramente viscoso transmitiria esses picos diretamente. É por isso que o HA é insubstituível em casos complexos e de alta energia de facoemulsificação — sua elasticidade é um mecanismo de proteção, e não apenas uma propriedade física.

Índice de coesividade (RetaH)

Quantificada pelo Índice de Coesividade (RetaH), essa métrica descreve o equilíbrio entre as forças coesivas dentro do gel e as forças adesivas entre o gel e os tecidos circundantes. Valores próximos de 1,0 indicam comportamento altamente coesivo (sai como uma unidade); valores próximos de 0 indicam comportamento dispersivo (fragmenta-se e adere às superfícies). A maioria das decisões clínicas sobre OVD é, implicitamente, uma decisão sobre onde nesse contínuo se situa o produto escolhido.

Uso do OVD em cada etapa da facoemulsificação

Os OVDs não são uma intervenção única. São ativamente manejados ao longo do caso — injetados, parcialmente lavados, potencialmente repostos e meticulosamente removidos ao final. Entender o que é necessário em cada etapa evita problemas intraoperatórios e complicações pós-operatórias.

1. 01
   Preenchimento da câmara antes da capsulorrexe

   Um OVD coesivo (PURE-HYAL) é injetado pela paracentese para preencher a câmara anterior, aprofundar os fórnices e aplainar a cápsula anterior. Isso cria um espaço de trabalho controlado, contrapõe a tensão zonular sobre a cápsula e permite um início de CCC limpo e controlado. É também a etapa em que a coloração com azul de tripano com OP-BLUE é aplicada em casos de baixa visualização — injetada após o OVD inicial para corar seletivamente a cápsula anterior e permitir a visualização.

2. 02
   Fase de facoemulsificação

   O OVD coesivo sai rapidamente durante a irrigação. O OVD dispersivo (OP-VISC) adere à superfície endotelial e persiste durante grande parte da fase de facoemulsificação. Em casos de alta energia, densidades nucleares complexas ou córneas comprometidas, recomenda-se a reposição ativa de OVD dispersivo entre a remoção dos quadrantes do núcleo — injetando HPMC novo sob o material do cristalino remanescente para restaurar o revestimento endotelial antes de prosseguir.

3. 03
   Inflação do saco capsular — antes da inserção da LIO

   Após a remoção do córtex, uma nova injeção de OVD coesivo expande o saco capsular até seu diâmetro de trabalho. A inflação insuficiente nesta etapa é uma das principais causas de mau alinhamento da LIO, emaranhamento dos hápticos e estresse zonular — particularmente significativa ao implantar lentes avançadas como a X-VIZ EDOF ou a OP-FOLD ASem que a precisão posicional afeta diretamente os resultados refrativos.

4. 04
   Inserção e posicionamento da LIO

   O viscoelástico lubrifica a interface LIO-tecido e amortece a cápsula posterior durante o desdobramento da lente. As lentes hidrofílicas (OP-FOLD AS) se desdobram rapidamente; as hidrofóbicas (OP-VIEW AS) mais lentamente, dando mais tempo para o posicionamento. Em ambos os casos, o saco capsular deve permanecer inflado e estável o tempo todo. As lentes de óptica avançada exigem centralização perfeita, que depende do manejo ideal do OVD — veja nossa comparação completa entre LIOs hidrofóbicas e hidrofílicas.

5. 05
   Remoção do OVD — A etapa mais subestimada

   A remoção completa do OVD é a etapa mais consistentemente negligenciada da facoemulsificação. O OVD residual — particularmente fragmentos de HPMC dispersivo — obstrui a malha trabecular, causando picos transitórios de PIO de 10–40 mmHg nas primeiras 4–24 horas de pós-operatório. Use I/A bimanual com técnica de rotação de 180°, aspirando ativamente atrás da óptica da LIO e nos fórnices do saco capsular. Em pacientes com vulnerabilidade preexistente do nervo óptico — veja o contexto do glaucoma — a medicação hipotensora ocular profilática não é opcional.

A técnica soft-shell — o padrão-ouro para casos de alto risco

Introduzida pelo Dr. Steve Arshinoff em 1999 e publicada no Journal of Cataract and Refractive Surgery, a técnica soft-shell é a estratégia mais extensamente validada para aproveitar simultaneamente as vantagens dos dois tipos de OVD. Tornou-se o padrão de atendimento em muitos centros de alto volume no mundo para qualquer caso com vulnerabilidade endotelial.

Indicações clínicas para a técnica soft-shell

• Endotélio corneano comprometido: distrofia endotelial de Fuchs, baixa contagem de células (<1.500 células/mm²)
• Cataratas nucleares densas e duras (grau 4–5, núcleo marrom ou preto) que exigem tempo e energia prolongados de facoemulsificação
• Síndrome pseudoexfoliativa com fraqueza zonular — quando é necessária estabilidade adicional da câmara
• Cirurgia prévia do segmento anterior com aderências ou sinéquias
• Cataratas pediátricas com cápsulas anteriores muito elásticas e resistentes
• Qualquer caso em que o cirurgião antecipa um tempo prolongado de facoemulsificação ou uma margem cirúrgica reduzida

Hialuronato de sódio — A ciência molecular

O hialuronato de sódio (HA) é um glicosaminoglicano natural, não sulfatado, composto por unidades dissacarídicas alternadas de ácido D-glucurônico e N-acetil-D-glicosamina. Encontra-se naturalmente no humor vítreo, no humor aquoso, no líquido sinovial e no estroma da córnea. Essa familiaridade biológica é uma das razões pelas quais os OVDs à base de HA continuam sendo o padrão de referência para os viscoelásticos coesivos cinco décadas após sua introdução.

Peso molecular e viscosidade

O HA oftálmico comercial varia de 1 a 4 milhões de Daltons de peso molecular. Maior PM = maior viscosidade em cisalhamento zero e comportamento pseudoplástico mais forte. O PURE-HYAL a 1,4% da Agaaz situa-se em uma faixa clínica adequada — oferecendo desempenho coesivo confiável, boa pseudoplasticidade em cânulas padrão e plena biocompatibilidade — sem a resistência excessiva de formulações de concentração ultra-alta, que podem ser difíceis de aspirar por completo.

Biocompatibilidade e degradação

O HA é inerentemente biocompatível porque o corpo já o produz. O HA residual após a remoção cirúrgica é degradado por enzimas hialuronidases nativas — não persiste como corpo estranho, não provoca ativação de macrófagos em concentrações clínicas e não causa inflamação crônica da câmara anterior. Esse perfil de segurança foi confirmado em mais de 50 anos de dados clínicos.

HPMC — O padrão dispersivo

A hidroxipropilmetilcelulose (HPMC) é um éter de celulose semissintético produzido por alquilação controlada da celulose natural. É usada na cirurgia oftálmica desde o início da década de 1980 e continua clinicamente essencial — particularmente em programas cirúrgicos de alto volume em mercados emergentes — por seu custo-benefício, proteção dispersiva e estabilidade à temperatura ambiente em muitas formulações.

Perfil clínico

• Concentração padrão: 2,0%; formulações de alta viscosidade (PURE-VISC) a 2,5%
• Viscosidade: Substancialmente menor que a do HA em cisalhamento zero; estável sob taxas de cisalhamento moderadas
• Comportamento dispersivo: Fragmenta-se com a aspiração, reformando um revestimento endotelial protetor mesmo durante a irrigação
• Estabilidade à temperatura: Muitas formulações de HPMC não exigem refrigeração em cadeia fria
• Perfil de custo: Significativamente mais acessível que o HA — tornando-o o OVD principal em programas de catarata de grande escala na Ásia, na África e na América Latina

Seleção do OVD — Um referencial de decisão clínica

A seleção do OVD na cirurgia de catarata contemporânea já não é uma escolha única e fixa — é uma decisão clínica caso a caso que deve incorporar os fatores de risco do paciente, a complexidade cirúrgica, a densidade nuclear e a plataforma específica de LIO a ser implantada.

Complicações relacionadas ao OVD — Causas, reconhecimento e prevenção

Hipertensão ocular transitória

A complicação mais comum do OVD. Incidência: 4–40%, conforme o tipo de OVD, o rigor da remoção e os fatores de risco do paciente. Mecanismo: o OVD residual obstrui fisicamente o escoamento da malha trabecular, elevando a PIO de 4 a 24 horas após a cirurgia. Prevenção: I/A completa com varredura de 180° atrás da LIO; brimonidina profilática em casos de alto risco. Monitoramento: verificação da PIO em 4–6 horas de pós-operatório em pacientes com glaucoma e casos de pseudoexfoliação.

Edema de córnea por proteção inadequada

Paradoxalmente, o OVD insuficiente — particularmente em casos prolongados de facoemulsificação — é uma causa de perda de células endoteliais e do consequente edema de córnea. A solução: reposição ativa de OVD dispersivo entre a remoção dos quadrantes em qualquer caso que exceda 60 segundos de tempo efetivo de facoemulsificação, ou sempre que se notar turbulência na câmara anterior. As considerações sobre a transparência corneana no pós-operatório estão diretamente relacionadas à por que a qualidade da visão varia após a cirurgia de catarata.

OVD retido no segmento posterior

Em casos complicados por ruptura da cápsula posterior, o OVD pode prolapsar para o vítreo. O HA na cavidade vítrea causa elevação significativa da PIO e, em casos prolongados, potencial toxicidade retiniana. Em qualquer caso com perda de vítreo, uma vitrectomia anterior completa deve preceder a remoção do OVD. Para o contexto cirúrgico vitreorretiniano, os óleos de silicone RETSIL da Agaaz fazem parte do contínuo de tamponamento retiniano relevante quando complicações vitreorretinianas surgem a partir de casos do segmento anterior.

OVDs e seleção da LIO — Uma decisão interconectada

A escolha do OVD não pode ser dissociada da escolha da LIO. Cada material e desenho de lente interage de forma diferente com o ambiente viscoelástico — afetando a velocidade de implantação, a precisão da centralização e a exatidão exigida do OVD.

As lentes dobráveis hidrofílicas, como a OP-FOLD AS desdobram-se rapidamente à temperatura corporal. Um OVD coesivo deve resistir a essa força de implantação, mantendo o saco capsular estável enquanto a lente alcança seu diâmetro óptico total.

As lentes dobráveis hidrofóbicas, como a OP-VIEW AS desdobram-se mais lentamente — dando ao cirurgião tempo adicional para o posicionamento, mas exigindo que o OVD permaneça estável no saco por um intervalo mais longo antes da I/A.

As LIOs EDOF e trifocais avançadas, como a X-VIZ exigem a maior precisão capsular de todas. Um erro de centralização de 0,3 mm com uma óptica EDOF difrativa pode produzir disfotopsia clinicamente significativa. Nesse nível, apenas um OVD coesivo que ofereça expansão capsular consistente e confiável é apropriado. Para uma comparação completa das plataformas de lentes avançadas, veja nosso guia completo sobre LIOs monofocais versus multifocais versus trifocais versus EDOF.

O futuro dos viscoelásticos oftálmicos

A ciência dos OVDs está longe de ser estática. Várias fronteiras ativas de pesquisa e desenvolvimento estão remodelando o que os viscoelásticos podem e vão fazer:

• Formulações híbridas de OVD: Produtos em seringa única que combinam hialuronato de sódio com sulfato de condroitina ou HPMC para oferecer simultaneamente propriedades coesivas e dispersivas — sem a injeção em duas etapas da técnica soft-shell. O PURE-HYAL CN (hialuronato de Na + condroitina), em breve da Agaaz, atende diretamente a essa necessidade.
• OVDs com liberação de fármacos: Formulações que incorporam antibióticos intracamerulares (veja MOXGUARD), anti-inflamatórios ou midriáticos para a liberação farmacológica local no momento da cirurgia.
• Viscoelásticos de liberação prolongada: OVDs de biodegradação lenta, projetados para manter a estabilidade da PIO e a proteção endotelial nas primeiras 48–72 horas de pós-operatório — reduzindo a dependência dos esquemas tópicos pós-operatórios.
• Polímeros inteligentes responsivos: Materiais responsivos ao pH e à temperatura que ajustam suas propriedades físicas em tempo real conforme as condições intraoperatórias — o próximo grande salto no desenho de biomateriais cirúrgicos.

Projeta-se que o mercado global de viscoelásticos oftálmicos chegue a USD 750 milhões até 2030, impulsionado pelo crescente volume de cirurgias de catarata na Ásia, na África e na América Latina — as regiões em que a Agaaz Ophthalmics tem sua presença de distribuição mais profunda. Para um contexto mais amplo sobre os rumos da cirurgia de catarata, nosso artigo sobre o futuro da cirurgia de catarata e das LIOs habilitadas por IA apresenta o panorama estratégico.

Conclusões clínicas — O que todo cirurgião deve saber

• Os OVDs são inegociáveis na facoemulsificação — cada etapa, da capsulorrexe à inserção da LIO, depende de um manejo viscoelástico apropriado.
• Coesivo = espaço; dispersivo = proteção. PURE-HYAL para a manutenção da câmara. OP-VISC para o revestimento endotelial sob a energia da facoemulsificação.
• A técnica soft-shell (Arshinoff, 1999) combina os dois tipos — o dispersivo primeiro para revestir o endotélio, o coesivo depois para preencher a câmara — e é o padrão baseado em evidências para todos os casos de alto risco.
• A remoção do OVD é tão crítica quanto a injeção do OVD. O OVD residual atrás da LIO é a principal causa de picos de PIO no pós-operatório. A I/A bimanual meticulosa com rotação de 180° é obrigatória em todos os casos.
• A escolha do OVD depende da LIO. As LIOs EDOF e trifocais avançadas exigem OVDs coesivos adequados. A qualidade da inflação capsular determina diretamente a precisão da centralização da LIO.
• As tecnologias emergentes — OVDs híbridos, formulações com liberação de fármacos, viscoelásticos de liberação prolongada — redefinirão o papel do OVD no ecossistema cirúrgico na próxima década.