Они используются при каждой факоэмульсификации. Каждый результат хирургии катаракты зависит от того, насколько правильно их выбирают, вводят и удаляют. Тем не менее офтальмологическим вискоэластичным средствам (OVD) редко уделяют должное клиническое внимание. Это руководство меняет ситуацию.

Что такое офтальмологическое вискоэластичное средство?

Офтальмологическое вискоэластичное средство (OVD) — стерильный прозрачный биосовместимый гель, вводимый в переднюю камеру глаза для облегчения внутриглазной хирургии. Термин «вискоэластик» точно отражает его двойственную физическую природу: при медленной продолжительной деформации он ведёт себя как вязкая жидкость (удерживает пространство и защищает ткани), одновременно проявляя упругие свойства, позволяющие поглощать внезапную механическую энергию — например, ультразвуковые импульсы при факоэмульсификации, — а не передавать её напрямую хрупким эндотелиальным клеткам.

OVD были внедрены в офтальмохирургию в 1972 году Miller и Stegmann, применившими гиалуронат натрия, полученный из ткани петушиных гребней. За последующие пять десятилетий класс значительно расширился — от единственного состава до широкого спектра когезивных, дисперсных и комбинированных продуктов, которые сегодня являются неотъемлемой частью современного протокола факоэмульсификации.

Шесть ключевых функций OVD

Чтобы понять значение OVD, нужно понимать, что они должны одновременно обеспечивать в сложных условиях реального операционного поля. Правильно подобранный OVD выполняет шесть различных функций, каждая из которых одинаково важна.

Классификация OVD: когезивные и дисперсные

Наиболее клинически значимое разграничение в науке об OVD — деление на когезивные и дисперсные средства. Эта классификация, целиком основанная на реологическом поведении, определяет, как OVD взаимодействует с тканями глаза, как реагирует на ирригацию при факоэмульсификации и насколько эффективно его можно удалить в конце операции.

Когезивные OVD

Когезивные OVD характеризуются высокой молекулярной массой, высокой вязкостью при низкой скорости сдвига и выраженной склонностью сохраняться как единая связная гелевая масса. Их ключевое клиническое преимущество: при И/А они выходят из глаза единым болюсом — быстро, чисто и полностью. Это облегчает удаление и сводит к минимуму послеоперационные скачки ВГД из-за остаточного OVD.

• Основной полимер: гиалуронат натрия (ГК), концентрация 1,0–3,0%
• Оптимален для: поддержания передней камеры, расправления капсульного мешка, имплантации ИОЛ
• Профиль удаления: быстрое и полное — выходит единым целым при минимальных усилиях И/А
• Ограничение: вымывается с поверхности эндотелия при высокопоточной ирригации; обеспечивает менее стойкую защиту эндотелия в длительных или сложных случаях
• Продукт Agaaz: PURE-HYAL — гиалуронат натрия 1,4%, предзаполненный шприц

Дисперсные OVD

Дисперсные OVD имеют меньшую молекулярную массу и вязкость, но под действием сдвиговых напряжений распадаются на мелкие фрагменты, которые прилипают к поверхностям тканей и покрывают их. Именно это дисперсное поведение делает их исключительно эффективными в защите эндотелия роговицы даже в турбулентных условиях ультразвуковой энергии: фрагменты OVD вновь формируют защитное покрытие, даже когда ирригация пытается их смыть.

• Основной полимер: гидроксипропилметилцеллюлоза (ГПМЦ), обычно 2,0–2,5%
• Оптимален для: покрытия и защиты эндотелия на протяжении всего этапа факоэмульсификации
• Профиль удаления: более сложное — фрагменты необходимо активно аспирировать; обязательна бимануальная И/А позади ИОЛ
• Ограничение: слабое поддержание пространства; сам по себе недостаточен для расправления капсульного мешка; выше риск остаточного OVD
• Продукты Agaaz: OP-VISC (ГПМЦ 2%) · PURE-VISC (ГПМЦ повышенной вязкости)

Agaaz Ophthalmics · Когезивный OVD

PURE-HYAL

Гиалуронат натрия 1,4% · Предзаполненный шприц · Когезивный · Псевдопластичный · Для экспорта

Гиалуронат Na 1,4% Предзаполненный шприц Когезивный, высокая ММ Совместим с классом CE Стабилен в холодовой цепи

Полные спецификации

Реология вискоэластиков — объяснение для хирургов

Реология — наука о течении и деформации материалов — объясняет, почему OVD работают. Практическое понимание трёх реологических явлений изменит ваш подход к каждому решению об OVD в операционной.

Псевдопластичность (разжижение при сдвиге)

Самое важное для хирургии свойство: вязкость снижается с увеличением скорости механического сдвига. В покое OVD густые и заполняют пространство, но при выдавливании через узкую канюлю 26G или 27G (высокий сдвиг) их вязкость резко падает, обеспечивая плавное введение. Как только сдвиг прекращается, вязкость восстанавливается. Это не недостаток — именно это позволяет гелю с вязкостью 10 млн мПа·с проходить через канюлю субмиллиметрового диаметра без чрезмерного усилия.

Упругость и механическое демпфирование

Помимо вязкости, OVD обладают истинными упругими свойствами: они накапливают механическую энергию, а не просто рассеивают её в виде тепла. Когда колебания факонаконечника создают импульсы давления в передней камере, упругий компонент ГК поглощает эту энергию и распределяет её по гелевой матрице, прежде чем она достигнет эндотелиальных клеток. Чисто вязкая жидкость передала бы эти скачки напрямую. Поэтому ГК незаменима в сложных случаях с высокой энергией факоэмульсификации: её упругость — защитный механизм, а не просто физическое свойство.

Индекс когезивности (RetaH)

Количественно выражаемый индексом когезивности (RetaH), этот показатель описывает баланс между когезионными силами внутри геля и адгезионными силами между гелем и окружающими тканями. Значения, близкие к 1,0, указывают на выраженно когезивное поведение (выходит единым целым); значения, близкие к 0, — на дисперсное поведение (фрагментируется и прилипает к поверхностям). Большинство клинических решений об OVD по сути являются решениями о том, где на этом континууме находится выбранный продукт.

Применение OVD на каждом этапе факоэмульсификации

OVD — не однократное вмешательство. Ими активно управляют на протяжении всей операции: вводят, частично вымывают, при необходимости добавляют и тщательно удаляют в конце. Понимание требований каждого этапа предотвращает интраоперационные проблемы и послеоперационные осложнения.

1. 01
   Заполнение камеры перед капсулорексисом

   Когезивный OVD (PURE-HYAL) вводят через парацентез, чтобы заполнить переднюю камеру, углубить своды и уплостить переднюю капсулу. Это создаёт контролируемое рабочее пространство, противодействует натяжению цинновых связок на капсулу и позволяет чисто и контролируемо начать ПНКК. На этом же этапе окрашивание трипановым синим с OP-BLUE применяется при плохой визуализации: краситель вводят после первичного OVD для избирательного окрашивания передней капсулы.

2. 02
   Этап факоэмульсификации

   Когезивный OVD быстро вымывается при ирригации. Дисперсный OVD (OP-VISC) прилипает к поверхности эндотелия и сохраняется на протяжении большей части факоэмульсификации. В случаях с высокой энергией, сложной плотностью ядра или скомпрометированной роговицей рекомендуется активное повторное введение дисперсного OVD между удалением квадрантов ядра — свежий ГПМЦ вводят под оставшиеся хрусталиковые массы, чтобы восстановить эндотелиальное покрытие перед продолжением.

3. 03
   Расправление капсульного мешка перед имплантацией ИОЛ

   После удаления кортикальных масс свежая порция когезивного OVD расправляет капсульный мешок до рабочего диаметра. Недостаточное расправление на этом этапе — одна из ведущих причин неправильного положения ИОЛ, запутывания гаптики и нагрузки на цинновы связки, что особенно важно при имплантации линз сложного оптического дизайна, таких как X-VIZ EDOF или OP-FOLD AS, где точность положения напрямую влияет на рефракционный результат.

4. 04
   Имплантация и позиционирование ИОЛ

   Вискоэластик смазывает границу ИОЛ и тканей и амортизирует заднюю капсулу при раскрытии линзы. Гидрофильные линзы (OP-FOLD AS) раскрываются быстро; гидрофобные (OP-VIEW AS) — медленнее, давая больше времени на позиционирование. В обоих случаях капсульный мешок должен оставаться расправленным и стабильным. Линзы сложного оптического дизайна требуют идеальной центрации, которая зависит от оптимального управления OVD — см. наше полное сравнение гидрофобных и гидрофильных ИОЛ.

5. 05
   Удаление OVD — самый недооценённый этап

   Полное удаление OVD — этап факоэмульсификации, которому стабильно уделяют недостаточно внимания. Остаточный OVD, особенно фрагменты дисперсного ГПМЦ, блокирует трабекулярную сеть, вызывая транзиторные скачки ВГД на 10–40 мм рт. ст. в первые 4–24 часа после операции. Используйте бимануальную И/А с техникой ротации на 180°, активно аспирируя позади оптики ИОЛ и в сводах капсульного мешка. У пациентов с исходной уязвимостью зрительного нерва — см. материал о глаукоме — профилактическое гипотензивное лечение обязательно.

Техника soft-shell — золотой стандарт для случаев высокого риска

Предложенная д-ром Steve Arshinoff в 1999 году и опубликованная в Journal of Cataract and Refractive Surgery, техника soft-shell — наиболее широко валидированная стратегия одновременного использования преимуществ обоих типов OVD. Во многих крупных центрах мира она стала стандартом при любой уязвимости эндотелия.

Клинические показания к технике soft-shell

• Скомпрометированный эндотелий роговицы: эндотелиальная дистрофия Фукса, низкая плотность клеток (<1 500 клеток/мм²)
• Плотная, твёрдая катаракта (ядро 4–5 степени, бурое или чёрное), требующая длительной факоэмульсификации и высокой энергии
• Псевдоэксфолиативный синдром со слабостью цинновых связок — когда требуется дополнительная стабильность камеры
• Ранее перенесённые операции на переднем отрезке со спайками или синехиями
• Детская катаракта с высокоэластичной, плотной передней капсулой
• Любой случай, когда хирург ожидает длительной факоэмульсификации или уменьшенного запаса безопасности

Гиалуронат натрия — молекулярная основа

Гиалуронат натрия (ГК) — природный несульфатированный гликозаминогликан, состоящий из чередующихся дисахаридных звеньев D-глюкуроновой кислоты и N-ацетил-D-глюкозамина. В организме он присутствует в стекловидном теле, внутриглазной жидкости, синовиальной жидкости и строме роговицы. Это биологическое сходство — одна из причин, почему OVD на основе ГК остаются золотым стандартом когезивных вискоэластиков спустя пять десятилетий после их появления.

Молекулярная масса и вязкость

Молекулярная масса офтальмологической ГК в коммерческих продуктах составляет 1–4 млн дальтон. Чем выше ММ, тем выше вязкость при нулевом сдвиге и сильнее псевдопластичность. PURE-HYAL 1,4% от Agaaz находится в оптимальной клинической зоне: надёжные когезивные свойства, отличная псевдопластичность при введении через стандартные канюли и полная биосовместимость — без избыточного сопротивления составов сверхвысокой концентрации, которые бывает сложно полностью аспирировать.

Биосовместимость и деградация

ГК изначально биосовместима, поскольку организм вырабатывает её сам. Остаточная ГК после хирургического удаления расщепляется собственными ферментами гиалуронидазами — она не сохраняется как инородное тело, не вызывает активации макрофагов в клинических концентрациях и не приводит к хроническому воспалению передней камеры. Этот профиль безопасности подтверждён более чем 50-летними клиническими данными.

ГПМЦ — дисперсный стандарт

Гидроксипропилметилцеллюлоза (ГПМЦ) — полусинтетический эфир целлюлозы, получаемый контролируемым алкилированием природной целлюлозы. Она применяется в офтальмохирургии с начала 1980-х годов и остаётся клинически необходимой — особенно в программах массовой хирургии на развивающихся рынках — благодаря экономичности, дисперсной защите и стабильности многих составов при комнатной температуре.

Клинический профиль

• Стандартная концентрация: 2,0%; составы повышенной вязкости (PURE-VISC) — 2,5%
• Вязкость: значительно ниже, чем у ГК при нулевом сдвиге; стабильна при умеренных скоростях сдвига
• Дисперсное поведение: фрагментируется при аспирации, вновь формируя защитное покрытие эндотелия даже во время ирригации
• Температурная стабильность: многие составы ГПМЦ не требуют хранения в холодовой цепи
• Стоимость: значительно доступнее ГК, поэтому является основным OVD в масштабных программах хирургии катаракты в Азии, Африке и Латинской Америке

Выбор OVD — алгоритм клинического решения

Выбор OVD в современной хирургии катаракты — уже не единственное фиксированное решение, а индивидуальное клиническое решение, учитывающее факторы риска пациента, сложность операции, плотность ядра и конкретную платформу имплантируемой ИОЛ.

Осложнения, связанные с OVD: причины, распознавание и профилактика

Транзиторная офтальмогипертензия

Самое частое осложнение, связанное с OVD. Частота: 4–40% в зависимости от типа OVD, тщательности удаления и факторов риска пациента. Механизм: остаточный OVD механически блокирует отток через трабекулярную сеть, повышая ВГД через 4–24 часа после операции. Профилактика: полная И/А с проведением на 180° позади ИОЛ; профилактический бримонидин в случаях высокого риска. Мониторинг: измерение ВГД через 4–6 часов после операции у пациентов с глаукомой и псевдоэксфолиацией.

Отёк роговицы из-за недостаточной защиты

Парадоксально, но недостаток OVD — особенно при длительной факоэмульсификации — приводит к потере эндотелиальных клеток и последующему отёку роговицы. Решение: активное повторное введение дисперсного OVD между удалением квадрантов в любом случае, когда эффективное время факоэмульсификации превышает 60 секунд, или при появлении турбулентности в передней камере. Вопросы послеоперационной прозрачности роговицы напрямую связаны с тем, почему качество зрения различается после операции по удалению катаракты.

Остаточный OVD в заднем отрезке

При разрыве задней капсулы OVD может пролабировать в стекловидное тело. ГК в витреальной полости вызывает значительное повышение ВГД и при длительном нахождении — потенциальную токсичность для сетчатки. При любой потере стекловидного тела тщательная передняя витрэктомия должна предшествовать удалению OVD. В контексте витреоретинальной хирургии силиконовые масла RETSIL от Agaaz входят в линейку средств для тампонады сетчатки, востребованных при витреоретинальных осложнениях операций на переднем отрезке.

OVD и выбор ИОЛ — взаимосвязанные решения

Выбор OVD нельзя отделить от выбора ИОЛ. Каждый материал и дизайн линзы по-разному взаимодействует с вискоэластичной средой, что влияет на скорость раскрытия, точность центрации и требуемую от OVD точность.

Гидрофильные складные линзы, такие как OP-FOLD AS , быстро раскрываются при температуре тела. Когезивный OVD должен противостоять этой силе раскрытия, сохраняя стабильность капсульного мешка, пока линза не достигнет полного диаметра оптики.

Гидрофобные складные линзы, такие как OP-VIEW AS , раскрываются медленнее, давая хирургу дополнительное время на позиционирование, но требуя, чтобы OVD дольше оставался стабильным в мешке до И/А.

ИОЛ EDOF и трифокальные, такие как X-VIZ , требуют наивысшей точности работы с капсулой. Ошибка центрации 0,3 мм при дифракционной оптике EDOF может вызвать клинически значимую дисфотопсию. На этом уровне уместен только когезивный OVD, обеспечивающий стабильное и надёжное расправление капсулы. Полное сравнение платформ таких линз — в нашем руководстве монофокальные, мультифокальные, трифокальные и EDOF ИОЛ.

Будущее офтальмологических вискоэластиков

Наука об OVD продолжает развиваться. Несколько активных направлений исследований и разработок уже меняют то, что вискоэластики могут и смогут делать:

• Гибридные составы OVD: продукты в одном шприце, сочетающие гиалуронат натрия с хондроитинсульфатом или ГПМЦ для одновременного обеспечения когезивных и дисперсных свойств — без двухэтапного введения, как в технике soft-shell. Готовящийся к выпуску PURE-HYAL CN (гиалуронат Na + хондроитин) от Agaaz отвечает именно на эту потребность.
• OVD с лекарственным компонентом: составы с интракамеральными антибиотиками (см. MOXGUARD), противовоспалительными средствами или мидриатиками для локальной фармакологической доставки во время операции.
• Вискоэластики пролонгированного действия: медленно биодеградирующие OVD, предназначенные для поддержания стабильности ВГД и защиты эндотелия в первые 48–72 часа после операции, что снижает зависимость от послеоперационных местных схем лечения.
• «Умные» реагирующие полимеры: pH- и термочувствительные материалы, изменяющие физические свойства в реальном времени в зависимости от интраоперационных условий, — следующий крупный шаг в разработке хирургических биоматериалов.

По прогнозам, мировой рынок офтальмологических вискоэластиков достигнет 750 млн долларов США к 2030 году благодаря росту объёмов хирургии катаракты в Азии, Африке и Латинской Америке — регионах, где у Agaaz Ophthalmics наиболее развитая дистрибьюторская сеть. Более широкий контекст развития хирургии катаракты даёт наша статья о будущем хирургии катаракты и ИОЛ с ИИ , описывающая стратегическую картину.

Клинические выводы — что должен знать каждый хирург

• OVD незаменимы при факоэмульсификации: каждый этап от капсулорексиса до имплантации ИОЛ зависит от правильного управления вискоэластиком.
• Когезивный = пространство; дисперсный = защита. PURE-HYAL для поддержания камеры. OP-VISC для покрытия эндотелия при воздействии энергии факоэмульсификации.
• Техника soft-shell (Arshinoff, 1999) сочетает оба типа — сначала дисперсный для покрытия эндотелия, затем когезивный для заполнения камеры — и является основанным на доказательствах стандартом для всех случаев высокого риска.
• Удаление OVD так же важно, как и его введение. Остаточный OVD позади ИОЛ — основная причина послеоперационных скачков ВГД. Тщательная бимануальная И/А с ротацией на 180° обязательна в каждом случае.
• Выбор OVD зависит от ИОЛ. Линзы EDOF и трифокальные требуют когезивных OVD высокого качества. Качество расправления капсулы напрямую определяет точность центрации ИОЛ.
• Новые технологии — гибридные OVD, составы с лекарственным компонентом, вискоэластики пролонгированного действия — переопределят роль OVD в хирургии в ближайшее десятилетие.