La retina es el tejido con mayor actividad metabólica del cuerpo humano por unidad de peso, y consume más oxígeno que la corteza cerebral. Para sostenerla, la irrigan dos sistemas vasculares: la circulación retiniana (que irriga los dos tercios internos) y la circulación coroidea (que irriga el tercio externo, incluidos los fotorreceptores). La retinopatía diabética ataca específicamente la vasculatura retiniana a través de cuatro vías interconectadas.

El cambio estructural más temprano es la pérdida de pericitos: la pérdida de las células de soporte contráctiles que rodean los capilares retinianos. Los pericitos regulan el tono capilar y mantienen la barrera hematorretiniana (BHR) interna. Su pérdida es patognomónica de la RD y se observa histológicamente como "fantasmas de pericitos". Sin el soporte de los pericitos, las paredes capilares se dilatan y forman microaneurismas, el primer signo clínico de la RD en la oftalmoscopía, que aparecen como diminutos puntos rojos.

A medida que avanza la pérdida de pericitos, la BHR se rompe. Las proteínas plasmáticas y los lípidos se filtran hacia la retina y forman exudados duros (depósitos de lípidos) y edema retiniano. La oclusión capilar causa isquemia focal, visible como manchas algodonosas (infartos de la capa de fibras nerviosas) y que lleva finalmente a grandes áreas de no perfusión. La retina isquémica libera VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) en cantidades que impulsan el crecimiento de vasos nuevos y frágiles (neovascularización) que sangran fácilmente hacia el vítreo y traccionan la retina, provocando un desprendimiento por tracción.

La población diabética de India, que ya es la segunda más grande del mundo, se proyecta que alcance los 134 millones para 2045. Incluso con la estimación conservadora actual de una prevalencia de retinopatía de 18–28 %, eso representa de 24 a 38 millones de personas con retinopatía diabética en India en dos décadas.

La brecha de tamizaje es el problema central. India tiene aproximadamente 18,000 oftalmólogos para una población de 1,400 millones, una proporción de 1 por cada 77,000 personas, frente a la recomendación de la OMS de 1 por cada 50,000 para una atención ocular adecuada. El examen de fondo de ojo con dilatación requiere un oftalmólogo o un optómetra capacitado con equipo de oftalmoscopía indirecta. La mayoría de las ciudades de nivel 3 y 4 carecen de acceso constante. La fotografía retiniana basada en telemedicina —que permite a evaluadores capacitados valorar de forma remota imágenes de fondo de ojo tomadas por personal no médico— es la solución más prometedora para la geografía de India, pero su penetración sigue siendo baja.

La diabetes tipo 2 —que representa el 95 % de la población diabética de India— tiene un inicio insidioso. Los pacientes suelen llevar de 5 a 7 años con diabetes antes del diagnóstico, lo que significa que el daño retiniano puede encontrarse ya en la etapa de RDNP moderada cuando se detecta por primera vez la diabetes. La recomendación de "comenzar desde el inicio y hacer tamizaje anual" supone que se conoce el inicio de la diabetes, lo cual con frecuencia no ocurre en India.

La Escala Clínica Internacional de Gravedad de la Retinopatía Diabética (ICDR 2003) clasifica la RD en cinco niveles: sin retinopatía aparente y cuatro etapas progresivas. Comprender la distinción es esencial porque la urgencia de derivación, el enfoque de tratamiento y el pronóstico difieren significativamente entre las etapas.

El edema macular diabético (EMD) es la causa más común de deterioro visual en la retinopatía diabética y, de manera crítica, puede presentarse en cualquier etapa de la RD, incluida la RDNP leve. No es una etapa de la RD, sino una complicación que puede coexistir con cualquier nivel de retinopatía de fondo. Esta distinción es importante clínicamente: un paciente puede tener RDNP leve (que normalmente solo requeriría una revisión anual) pero con EMD concurrente con compromiso central que exige tratamiento anti-VEGF urgente.

El EMD ocurre cuando la ruptura de la BHR permite que el plasma se acumule dentro de las capas de la mácula, los 5 mm centrales de la retina responsables de toda la visión de detalle (lectura, rostros, conducción). El corte transversal de OCT de una mácula con EMD muestra bolsas de líquido intrarretiniano, líquido subretiniano y desorganización de las capas de la retina, un cuadro distinto de la arquitectura plana y ordenada de una mácula sana.

El EMD con compromiso central (EMD-CC), en el que el líquido alcanza la propia fóvea, es el umbral para iniciar el tratamiento anti-VEGF según las guías de NICE, la AAO y la sociedad de oftalmología de India. Los anti-VEGF (ranibizumab, bevacizumab, aflibercept, faricimab) reducen el grosor foveal y mejoran la visión al bloquear los efectos de permeabilidad del VEGF sobre la BHR. Por lo general se requieren tres o más inyecciones mensuales de carga antes de evaluar la respuesta.

El consenso nacional e internacional sobre el tamizaje de la RD es consistente y está bien establecido. El desafío es la implementación, no la guía, en especial en India.

• Examen de fondo de ojo con dilatación (DFE): Estándar de oro. El oftalmólogo examina la retina a través de una pupila dilatada farmacológicamente usando oftalmoscopía directa/indirecta o una lámpara de hendidura con lente de fondo. Requiere un examinador experimentado y gotas midriáticas.
• Fotografía retiniana no midriática: Una cámara de fondo de ojo captura imágenes de la retina sin dilatación de la pupila. Las imágenes son revisadas por un evaluador (médico o lector capacitado). Los programas de telesalud para RD utilizan este modelo para la evaluación remota, altamente escalable en India.
• Angiografía con fluoresceína (AF): Se inyecta colorante de fluoresceína por vía intravenosa y se toman fotografías retinianas a medida que el colorante perfunde los vasos. La AF mapea con gran precisión las áreas de fuga, no perfusión y neovascularización, y es esencial para planificar el tratamiento con láser. Las tiras de fluoresceína FLUROSCÉNE se usan en la lámpara de hendidura para la tinción del segmento anterior; la AF utiliza fluoresceína sódica intravenosa por separado.
• Angio-OCT (OCTA): Imagen no invasiva de la vasculatura retiniana sin inyección de colorante; detecta la no perfusión capilar, los microaneurismas y la NVE temprana con alta resolución. Cada vez más disponible en los centros urbanos de India.
• Clasificación asistida por IA: Los modelos de aprendizaje profundo (EyePACS de Google, el sistema de Aravind Eye Care) alcanzan una sensibilidad >90 % para la RD derivable a partir de fotografías no midriáticas, lo que permite un tamizaje automatizado de alto volumen en clínicas para diabéticos y centros de telemedicina.

El tratamiento más poderoso de la retinopatía diabética en cualquier etapa es optimizar la enfermedad sistémica que la impulsa. El ensayo emblemático DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) demostró una reducción del 76 % en el riesgo de RD con el control glucémico intensivo en la diabetes tipo 1. El UKPDS lo replicó en la tipo 2. Cada reducción de 1 % en la HbA1c disminuye el riesgo de progresión de la RD en aproximadamente 40 %. El control de la presión arterial (objetivo <130/80 mmHg), el manejo de los lípidos (las estatinas reducen la formación de exudados duros) y dejar de fumar son igualmente innegociables.

El efecto de memoria metabólica, por el cual un excelente control temprano confiere protección duradera aunque el control empeore más tarde, convierte el manejo glucémico intensivo en los primeros 5 años de diabetes en la intervención de mayor rendimiento en la prevención de la RD. Ningún láser, inyección o cirugía iguala este efecto cuando se aplica de forma temprana.

La terapia anti-VEGF intravítrea es ahora de primera línea para el EMD con compromiso central y se usa como complemento antes del láser panretiniano en la RDP. Agentes disponibles en India:

• Bevacizumab (Avastin): uso fuera de indicación, la opción más económica y ampliamente utilizada en India; eficaz, pero requiere fraccionamiento a partir de viales sistémicos; riesgo de infección si se prepara de forma inadecuada.
• Ranibizumab (Lucentis/Accentrix): formulación oftálmica aprobada; sólida evidencia de fase III; disponible en India.
• Aflibercept (Eylea): trampa de VEGF con unión más amplia; superior en pacientes con visión basal muy baja (<69 letras) según el Protocolo T de DRCR.
• Faricimab (Vabysmo): inhibidor dual de VEGF/Ang-2; intervalos de dosificación extendidos (hasta 16 semanas); aprobación más reciente; reduce la carga de inyecciones.

Inyecciones mensuales durante 3–6 meses y luego protocolo PRN (tratar y extender). Número medio de inyecciones en el primer año: 7–9 para bevacizumab/ranibizumab, menos con faricimab. Ganancia visual de ≥15 letras ETDRS en el 30–40 % de los pacientes.

La fotocoagulación panretiniana (PRP), que aplica de 1,200 a 1,800 quemaduras de láser a la retina periférica, destruye la retina isquémica, reduce su producción de VEGF y provoca la regresión neovascular. Sigue siendo el estándar de atención para la RDP de alto riesgo y la RDNP grave con alto riesgo de conversión. Limitaciones: pérdida permanente del campo visual periférico, reducción de la visión nocturna e imposibilidad de revertir la neovascularización existente. La combinación con anti-VEGF reduce el número de sesiones de láser necesarias y puede preservar más campo periférico.

El láser macular focal/en rejilla era el estándar para el EMD antes de que los anti-VEGF estuvieran disponibles; aún se usa como complemento en el EMD sin compromiso central o para reducir la frecuencia de inyecciones en los pacientes con respuesta parcial a los anti-VEGF.

La vitrectomía pars plana (VPP) está indicada en:

• Hemorragia vítrea densa que no se aclara (por lo general 1–3 meses sin aclararse, antes en pacientes con un solo ojo funcional)
• Desprendimiento de retina por tracción que compromete o amenaza la mácula
• Desprendimiento combinado traccional-regmatógeno
• Hemorragia vítrea densa refractaria que impide aplicar el láser
• Proliferación fibrovascular grave con membrana epirretiniana

Durante la VPP se retira el gel vítreo, se desprenden las membranas fibrovasculares, se aplica fotocoagulación con endoláser bajo visualización directa y se utiliza un agente de taponamiento para mantener la aposición de la retina: ya sea gas (C3F8, SF6) para un taponamiento que se resuelve solo, o aceite de silicona para desprendimientos complejos que requieren un soporte de mayor duración. El aceite de silicona (RETSIL1000 para casos estándar, RETSIL5000 para desgarros retinianos superiores y membranas muy móviles) proporciona un medio óptico estable y transparente que permite la visualización posoperatoria mientras la retina se reaplica durante semanas o meses, tras lo cual el aceite se retira en un segundo procedimiento.

La retinopatía diabética rara vez existe de forma aislada. La diabetes es una enfermedad sistémica que afecta a todos los órganos, y el ojo no es la excepción. Otras tres afecciones oculares son sustancialmente más comunes en los diabéticos y requieren un tamizaje simultáneo:

• Enfermedad de ojo seco: la queratoneuropatía diabética reduce la densidad de los nervios corneales, lo que afecta el lagrimeo reflejo y la cicatrización epitelial. Los diabéticos tienen una prevalencia de ojo seco significativamente mayor y una enfermedad más grave. Cubrimos el mecanismo y el tratamiento completos del ojo seco en nuestra Enfermedad de ojo seco: guía completa 2026. El tamizaje de la EOS antes del tratamiento con láser es clínicamente importante: las córneas secas toleran la energía del láser de manera menos predecible y cicatrizan más lentamente.
• Catarata: los diabéticos desarrollan catarata antes y con una progresión más rápida que los no diabéticos, por la acumulación de sorbitol en el cristalino (la misma vía de los polioles que impulsa la pérdida de pericitos retinianos). La cirugía de catarata en diabéticos requiere una evaluación retiniana preoperatoria cuidadosa: el traumatismo quirúrgico puede empeorar el EMD. Con frecuencia se administra anti-VEGF preoperatorio en el mes previo a la cirugía de catarata en pacientes con EMD-CC concurrente.
• Glaucoma: el glaucoma de ángulo abierto es más común en los diabéticos (independientemente del glaucoma neovascular). La vulnerabilidad compartida del nervio óptico en el contexto de una PIO crónicamente elevada y una posible insuficiencia vascular hace esencial el tamizaje de glaucoma en todo examen ocular del paciente diabético. Cobertura completa en nuestra Guía de glaucoma.