Todo procedimiento de facoemulsificación los utiliza. Todo resultado de la cirugía de catarata depende de qué tan bien se seleccionan, se aplican y se retiran. Sin embargo, los dispositivos viscoelásticos oftálmicos, los OVD, rara vez reciben la profundidad clínica que merecen. Esta es la guía que cambia eso.

¿Qué es un dispositivo viscoelástico oftálmico?

Un dispositivo viscoelástico oftálmico (OVD) es un gel estéril, transparente y biocompatible que se inyecta en la cámara anterior del ojo para facilitar la cirugía intraocular. El término "viscoelástico" recoge con precisión su doble carácter físico: se comporta como un fluido viscoso bajo una deformación lenta y sostenida (manteniendo los espacios abiertos y protegiendo los tejidos) y, al mismo tiempo, exhibe propiedades elásticas que le permiten absorber energía mecánica repentina, como los transitorios de ultrasonido durante la facoemulsificación, en lugar de transmitirla directamente a las delicadas células endoteliales.

Los OVD se introdujeron en la cirugía oftálmica en 1972 por Miller y Stegmann, quienes usaron hialuronato de sodio derivado de tejido de cresta de gallo. En las cinco décadas siguientes, la clase se ha expandido de manera significativa, de una sola formulación a un rico ecosistema de productos cohesivos, dispersivos y combinados que hoy son parte integral del flujo de trabajo moderno de facoemulsificación.

Las seis funciones críticas de un OVD

Comprender por qué importan los OVD comienza por entender lo que deben lograr simultáneamente en las condiciones exigentes de un campo quirúrgico real. Un OVD seleccionado adecuadamente cumple seis funciones distintas, cada una tan importante como las demás.

Clasificación de los OVD: cohesivos vs dispersivos

La distinción clínicamente más trascendente en la ciencia de los OVD separa los agentes cohesivos de los dispersivos. Esta clasificación, basada por completo en el comportamiento reológico, determina cómo interactúa un OVD con los tejidos oculares, cómo responde a la irrigación de la facoemulsificación y con qué eficacia puede retirarse al final del caso.

OVD cohesivos

Los OVD cohesivos se caracterizan por un alto peso molecular, alta viscosidad a bajas tasas de cizallamiento y una fuerte tendencia a mantenerse como una sola masa de gel coherente. Su ventaja clínica definitoria: salen del ojo como un solo bolo durante la I/A, de forma rápida, limpia y completa. Esto los hace fáciles de retirar y minimiza los picos de PIO posoperatorios por OVD residual.

• Polímero principal: Hialuronato de sodio (HA), concentración de 1.0%–3.0%
• Ideal para: Mantenimiento de la cámara anterior, inflado del saco capsular, entrega de la LIO
• Perfil de retiro: Rápido y completo: sale como una sola unidad con un esfuerzo mínimo de I/A
• Limitación: Se desprende de la superficie endotelial con la irrigación de alto flujo de la facoemulsificación; ofrece una protección endotelial menos sostenida en casos prolongados o difíciles
• Producto Agaaz: PURE-HYAL — Hialuronato de sodio 1.4% PFS

OVD dispersivos

Los OVD dispersivos tienen menor peso molecular y viscosidad, pero bajo estrés de cizallamiento se fragmentan en pequeños grupos que se adhieren y recubren las superficies de los tejidos. Este comportamiento dispersivo es precisamente lo que los hace excepcionales para proteger el endotelio corneal, incluso en las condiciones turbulentas de la energía ultrasónica, porque los fragmentos del OVD vuelven a formar una capa protectora aun cuando la irrigación de la facoemulsificación intenta arrastrarlos.

• Polímero principal: Hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC), típicamente 2.0%–2.5%
• Ideal para: Recubrimiento y protección endotelial durante toda la fase de facoemulsificación
• Perfil de retiro: Más difícil: los fragmentos deben aspirarse activamente; es esencial la I/A bimanual detrás de la LIO
• Limitación: Mantenimiento deficiente del espacio; insuficiente por sí solo para inflar el saco capsular; mayor riesgo de OVD residual
• Productos Agaaz: OP-VISC (HPMC 2%) · PURE-VISC (HPMC de alta viscosidad)

Agaaz Ophthalmics · OVD cohesivo

PURE-HYAL

Hialuronato de sodio 1.4% · Jeringa precargada · Cohesivo · Pseudoplástico · Listo para exportación

Hialuronato de Na 1.4% Jeringa precargada Cohesivo de PM alto Compatible con clase CE Estable en cadena de frío

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La reología de los viscoelásticos — explicada para cirujanos

La reología, la ciencia de cómo fluyen y se deforman los materiales, es lo que hace funcionar a los OVD. Una comprensión práctica de tres fenómenos reológicos transformará la forma en que piensa cada decisión sobre OVD en el quirófano.

Pseudoplasticidad (adelgazamiento por cizallamiento)

La propiedad más crítica desde el punto de vista quirúrgico: la viscosidad disminuye a medida que aumenta la tasa de cizallamiento mecánico. Los OVD son espesos y ocupan espacio en reposo, pero al expulsarse por una cánula estrecha de 26G o 27G (cizallamiento alto), su viscosidad cae drásticamente, lo que permite una inyección suave. En cuanto cesa el cizallamiento, la viscosidad se restablece. Esto no es un defecto: es precisamente lo que permite que un gel de 10 millones de mPa·s pase por una cánula submilimétrica sin requerir fuerza excesiva.

Elasticidad y amortiguación mecánica

Más allá de la viscosidad, los OVD poseen verdaderas propiedades elásticas: almacenan energía mecánica en lugar de simplemente disiparla como calor. Cuando las vibraciones de la punta de facoemulsificación generan transitorios de presión en la cámara anterior, el componente elástico del HA absorbe y distribuye esa energía a través de la matriz del gel antes de que llegue a las células endoteliales. Un fluido puramente viscoso transmitiría esos picos directamente. Por eso el HA es insustituible en casos complejos con alta energía de facoemulsificación: su elasticidad es un mecanismo de protección, no solo una propiedad física.

Índice de cohesividad (RetaH)

Cuantificada por el índice de cohesividad (RetaH), esta métrica describe el equilibrio entre las fuerzas cohesivas dentro del gel y las fuerzas adhesivas entre el gel y los tejidos circundantes. Los valores cercanos a 1.0 indican un comportamiento altamente cohesivo (sale como una sola unidad); los valores cercanos a 0 indican un comportamiento dispersivo (se fragmenta y se adhiere a las superficies). La mayoría de las decisiones clínicas sobre OVD son, implícitamente, decisiones sobre dónde se ubica el producto elegido en este continuo.

Uso del OVD en cada etapa de la facoemulsificación

Los OVD no son una intervención de una sola vez. Se manejan activamente durante todo el caso: se inyectan, se lavan parcialmente, se reponen si es necesario y se retiran meticulosamente al final. Comprender lo que se requiere en cada etapa previene problemas intraoperatorios y complicaciones posoperatorias.

1. 01
   Llenado de la cámara antes de la capsulorrexis

   Se inyecta un OVD cohesivo (PURE-HYAL) a través de la paracentesis para llenar la cámara anterior, profundizar los fondos de saco y aplanar la cápsula anterior. Esto crea un espacio de trabajo controlado, contrarresta la tensión zonular sobre la cápsula y permite iniciar la CCC de manera limpia y controlada. Esta es también la etapa en la que la tinción con azul tripán con OP-BLUE se aplica en casos de baja visualización, inyectada después del OVD inicial para teñir selectivamente la cápsula anterior y visualizarla.

2. 02
   Fase de facoemulsificación

   El OVD cohesivo se lava rápidamente durante la irrigación. El OVD dispersivo (OP-VISC) se adhiere a la superficie endotelial y persiste durante gran parte de la fase de facoemulsificación. En casos de alta energía, densidades nucleares complejas o córneas comprometidas, se recomienda reponer activamente el OVD dispersivo entre la extracción de cuadrantes nucleares, inyectando HPMC nuevo debajo del material cristaliniano restante para restaurar la capa endotelial antes de continuar.

3. 03
   Inflado del saco capsular — antes de la inserción de la LIO

   Tras la remoción de la corteza, una nueva inyección de OVD cohesivo expande el saco capsular hasta su diámetro de trabajo. Un inflado insuficiente en esta etapa es una causa importante de desalineación de la LIO, enredo de los hápticos y estrés zonular, particularmente significativo al implantar lentes premium como X-VIZ EDOF o OP-FOLD ASdonde la precisión de la posición afecta directamente los resultados refractivos.

4. 04
   Inserción y posicionamiento de la LIO

   El viscoelástico lubrica la interfaz LIO-tejido y amortigua la cápsula posterior durante el despliegue de la lente. Las lentes hidrofílicas (OP-FOLD AS) se despliegan rápidamente; las lentes hidrofóbicas (OP-VIEW AS) más lentamente, lo que da más tiempo para el posicionamiento. En ambos casos, el saco capsular debe permanecer inflado y estable durante todo el procedimiento. Las lentes ópticas avanzadas requieren una centración perfecta que depende de un manejo óptimo del OVD; consulte nuestra comparación completa de LIO hidrofóbicas vs hidrofílicas.

5. 05
   Retiro del OVD — El paso más subestimado

   El retiro completo del OVD es el paso que con mayor constancia se trata de manera insuficiente en la facoemulsificación. El OVD residual, en particular los fragmentos de HPMC dispersivo, obstruye la malla trabecular y causa picos transitorios de PIO de 10–40 mmHg en las primeras 4–24 horas posoperatorias. Use I/A bimanual con una técnica de rotación de 180°, aspirando activamente detrás de la óptica de la LIO y en los fondos de saco del saco capsular. En pacientes con vulnerabilidad previa del nervio óptico, consulte el contexto del glaucoma — la medicación profiláctica para reducir la PIO no es opcional.

La técnica soft-shell — El estándar de oro para casos de alto riesgo

Introducida por el Dr. Steve Arshinoff en 1999 y publicada en el Journal of Cataract and Refractive Surgery, la técnica soft-shell es la estrategia más ampliamente validada para aprovechar simultáneamente las ventajas de ambos tipos de OVD. Se ha convertido en el estándar de atención en muchos centros de alto volumen en todo el mundo para cualquier caso con vulnerabilidad endotelial.

Indicaciones clínicas de la técnica soft-shell

• Endotelio corneal comprometido: distrofia endotelial de Fuchs, recuento celular bajo (<1,500 células/mm²)
• Cataratas nucleares densas y duras (grado 4–5, núcleo marrón o negro) que requieren tiempo y energía de facoemulsificación prolongados
• Síndrome de pseudoexfoliación con debilidad zonular, donde se requiere estabilidad adicional de la cámara
• Cirugía previa del segmento anterior con adherencias o sinequias
• Cataratas pediátricas con cápsulas anteriores muy elásticas y resistentes
• Cualquier caso en que el cirujano prevea un tiempo de facoemulsificación prolongado o un margen quirúrgico reducido

Hialuronato de sodio — La ciencia molecular

El hialuronato de sodio (HA) es un glicosaminoglicano no sulfatado de origen natural, formado por unidades disacáridas alternas de ácido D-glucurónico y N-acetil-D-glucosamina. Se encuentra de forma natural en el humor vítreo, el humor acuoso, el líquido sinovial y el estroma corneal. Esta familiaridad biológica es una de las razones por las que los OVD basados en HA siguen siendo el estándar de oro de los viscoelásticos cohesivos cinco décadas después de su introducción.

Peso molecular y viscosidad

El HA oftálmico comercial tiene un peso molecular que va de 1 a 4 millones de Daltons. Mayor PM = mayor viscosidad a cizallamiento cero y comportamiento pseudoplástico más marcado. PURE-HYAL al 1.4% de Agaaz ocupa la zona clínica óptima: ofrece un desempeño cohesivo confiable, excelente pseudoplasticidad a través de cánulas estándar y plena biocompatibilidad, sin la resistencia excesiva de las formulaciones de concentración ultraalta, que pueden ser difíciles de aspirar por completo.

Biocompatibilidad y degradación

El HA es inherentemente biocompatible porque el organismo ya lo produce. El HA residual tras el retiro quirúrgico es degradado por las enzimas hialuronidasas nativas: no persiste como cuerpo extraño, no provoca activación de macrófagos a concentraciones clínicas y no causa inflamación crónica de la cámara anterior. Este perfil de seguridad se ha confirmado en más de 50 años de datos clínicos.

HPMC — El estándar dispersivo

La hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC) es un éter de celulosa semisintético producido por alquilación controlada de celulosa natural. Se utiliza en cirugía oftálmica desde principios de la década de 1980 y sigue siendo clínicamente esencial, en particular en programas quirúrgicos de alto volumen en mercados emergentes, por su rentabilidad, su protección dispersiva y su estabilidad a temperatura ambiente en muchas formulaciones.

Perfil clínico

• Concentración estándar: 2.0%; formulaciones de alta viscosidad (PURE-VISC) al 2.5%
• Viscosidad: Sustancialmente menor que la del HA a cizallamiento cero; estable a tasas de cizallamiento moderadas
• Comportamiento dispersivo: Se fragmenta durante la aspiración y vuelve a formar una capa protectora endotelial incluso durante la irrigación
• Estabilidad térmica: Muchas formulaciones de HPMC no requieren refrigeración en cadena de frío
• Perfil de costo: Significativamente más económico que el HA, lo que lo convierte en el OVD principal en programas de catarata a gran escala en Asia, África y América Latina

Selección del OVD — Un marco de decisión clínica

La selección del OVD en la cirugía de catarata contemporánea ya no es una elección única y fija: es una decisión clínica caso por caso que debe incorporar los factores de riesgo del paciente, la complejidad quirúrgica, la densidad nuclear y la plataforma específica de LIO que se implanta.

Complicaciones relacionadas con el OVD — Causas, reconocimiento y prevención

Hipertensión ocular transitoria

La complicación más común del OVD. Incidencia: 4–40% según el tipo de OVD, la minuciosidad del retiro y los factores de riesgo del paciente. Mecanismo: el OVD residual obstruye físicamente el flujo de salida de la malla trabecular y eleva la PIO entre 4 y 24 horas después de la cirugía. Prevención: I/A completa con barrido de 180° detrás de la LIO; brimonidina profiláctica en casos de alto riesgo. Monitoreo: control de la PIO a las 4–6 horas posoperatorias en pacientes con glaucoma y casos de pseudoexfoliación.

Edema corneal por protección inadecuada

Paradójicamente, un OVD insuficiente, en particular durante casos prolongados de facoemulsificación, es causa de pérdida de células endoteliales y del consecuente edema corneal. La solución: reponer activamente el OVD dispersivo entre la extracción de cuadrantes en cualquier caso que supere los 60 segundos de tiempo efectivo de facoemulsificación, o siempre que se observe turbulencia en la cámara anterior. Las consideraciones sobre la transparencia corneal posoperatoria están directamente relacionadas con por qué la calidad de la visión varía después de la cirugía de catarata.

OVD retenido en el segmento posterior

En casos complicados por rotura de la cápsula posterior, el OVD puede prolapsar al vítreo. El HA en la cavidad vítrea causa una elevación significativa de la PIO y, en casos prolongados, posible toxicidad retiniana. En cualquier caso con pérdida de vítreo, una vitrectomía anterior minuciosa debe preceder al retiro del OVD. Para el contexto de la cirugía vitreorretiniana, los aceites de silicona RETSIL de Agaaz forman parte del continuo de taponamiento retiniano relevante cuando surgen complicaciones vitreorretinianas a partir de casos del segmento anterior.

OVD y selección de la LIO — Una decisión interconectada

La elección del OVD no puede separarse de la elección de la LIO. Cada material y diseño de lente interactúa de manera distinta con el entorno viscoelástico, lo que afecta la velocidad de despliegue, la precisión de la centración y la exactitud que se exige al OVD.

Las lentes plegables hidrofílicas como OP-FOLD AS se despliegan rápidamente a la temperatura corporal. Un OVD cohesivo debe resistir esta fuerza de despliegue y mantener estable el saco capsular mientras la lente alcanza su diámetro óptico completo.

Las lentes plegables hidrofóbicas como OP-VIEW AS se despliegan más lentamente, lo que da al cirujano más tiempo de posicionamiento, pero exige que el OVD permanezca estable en el saco durante un intervalo más largo antes de la I/A.

Las lentes EDOF y trifocales como X-VIZ exigen la mayor precisión capsular de todas. Un error de centración de 0.3 mm con una óptica EDOF difractiva puede producir disfotopsia clínicamente significativa. A este nivel, solo es apropiado un OVD cohesivo que ofrezca una expansión capsular constante y confiable. Para una comparación completa de estas plataformas de lentes, consulte nuestra guía sobre LIO monofocales vs multifocales vs trifocales vs EDOF.

El futuro de los viscoelásticos oftálmicos

La ciencia de los OVD está lejos de ser estática. Varias fronteras activas de investigación y desarrollo están reconfigurando lo que los viscoelásticos pueden y podrán hacer:

• Formulaciones híbridas de OVD: Productos de una sola jeringa que combinan hialuronato de sodio con sulfato de condroitina o HPMC para ofrecer propiedades cohesivas y dispersivas al mismo tiempo, sin la inyección en dos pasos de la técnica soft-shell. El próximo PURE-HYAL CN de Agaaz (Hialuronato de Na + Condroitina) responde directamente a esta necesidad.
• OVD con liberación de fármacos: Formulaciones que incorporan antibióticos intracamerales (véase MOXGUARD), antiinflamatorios o midriáticos para una administración farmacológica específica del sitio en el momento de la cirugía.
• Viscoelásticos de liberación sostenida: OVD de biodegradación lenta, diseñados para mantener la estabilidad de la PIO y la protección endotelial durante las primeras 48–72 horas posoperatorias, reduciendo la dependencia de los regímenes tópicos posoperatorios.
• Polímeros inteligentes sensibles al entorno: Materiales sensibles al pH y a la temperatura que ajustan sus propiedades físicas en tiempo real según las condiciones intraoperatorias: el siguiente gran salto en el diseño de biomateriales quirúrgicos.

Se proyecta que el mercado mundial de viscoelásticos oftálmicos alcance los USD 750 millones para 2030, impulsado por el aumento del volumen de cirugías de catarata en Asia, África y América Latina, regiones donde Agaaz Ophthalmics tiene presencia de distribución. Para un contexto más amplio sobre hacia dónde se dirige la cirugía de catarata, nuestro artículo sobre el futuro de la cirugía de catarata y las LIO con inteligencia artificial ofrece el panorama estratégico.

Conclusiones clínicas — Lo que todo cirujano debe saber

• Los OVD no son negociables en la facoemulsificación: cada paso, desde la capsulorrexis hasta la inserción de la LIO, depende de un manejo viscoelástico adecuado.
• Cohesivo = espacio; dispersivo = protección. PURE-HYAL para el mantenimiento de la cámara. OP-VISC para el recubrimiento endotelial bajo la energía de facoemulsificación.
• La técnica soft-shell (Arshinoff, 1999) combina ambos tipos —primero el dispersivo para recubrir el endotelio, después el cohesivo para llenar la cámara— y es el estándar basado en evidencia para todos los casos de alto riesgo.
• El retiro del OVD es tan crítico como su inyección. El OVD residual detrás de la LIO es la causa principal de los picos de PIO posoperatorios. La I/A bimanual meticulosa con rotación de 180° es obligatoria en todos los casos.
• La elección del OVD depende de la LIO. Las lentes EDOF y trifocales requieren OVD cohesivos manejados con precisión. La calidad del inflado capsular determina directamente la precisión de la centración de la LIO.
• Las tecnologías emergentes —OVD híbridos, formulaciones con liberación de fármacos, viscoelásticos de liberación sostenida— redefinirán el papel del OVD en el ecosistema quirúrgico durante la próxima década.