Сетчатка — самая метаболически активная ткань организма на единицу массы: она потребляет больше кислорода, чем кора головного мозга. Для этого её снабжают две сосудистые системы: ретинальная (питает внутренние две трети) и хориоидальная (питает наружную треть, включая фоторецепторы). Диабетическая ретинопатия поражает именно ретинальные сосуды — через четыре взаимосвязанных пути.

Самое раннее структурное изменение — потеря перицитов, сократительных опорных клеток, окружающих капилляры сетчатки. Перициты регулируют тонус капилляров и поддерживают внутренний гематоретинальный барьер (ГРБ). Их выпадение патогномонично для ДР и гистологически видно как «тени перицитов». Без опоры перицитов стенки капилляров выпячиваются, образуя микроаневризмы — первый клинический признак ДР при офтальмоскопии в виде мелких красных точек.

По мере прогрессирования потери перицитов ГРБ разрушается. Белки и липиды плазмы просачиваются в сетчатку, образуя твёрдые экссудаты (отложения липидов) и отёк сетчатки. Окклюзия капилляров вызывает очаговую ишемию, видимую как ватообразные очаги (инфаркты слоя нервных волокон), и в итоге приводит к обширным зонам неперфузии. Ишемизированная сетчатка выделяет VEGF — фактор роста эндотелия сосудов — в количествах, стимулирующих рост новых хрупких сосудов (неоваскуляризацию), которые легко кровоточат в стекловидное тело и тянут сетчатку, вызывая тракционную отслойку.

Численность больных диабетом в Индии — уже вторая в мире — по прогнозам достигнет 134 миллионов к 2045 году. Даже при нынешней консервативной оценке распространённости ретинопатии 18–28% это означает 24–38 миллионов человек с диабетической ретинопатией в Индии в течение двух десятилетий.

Главная проблема — недостаток скрининга. В Индии около 18 000 офтальмологов на 1,4 млрд населения — 1 на 77 000 человек при рекомендованном ВОЗ уровне 1 на 50 000 для адекватной офтальмологической помощи. Осмотр глазного дна с расширенным зрачком требует офтальмолога или обученного оптометриста с оборудованием для непрямой офтальмоскопии. В большинстве городов третьего и четвёртого эшелона стабильного доступа к нему нет. Телемедицинское фотографирование сетчатки — когда обученные специалисты дистанционно оценивают снимки глазного дна, сделанные не врачами, — наиболее перспективное решение с учётом географии Индии, но его охват остаётся низким.

Диабет 2 типа, на который приходится 95% больных диабетом в Индии, начинается незаметно. Пациенты часто болеют 5–7 лет до постановки диагноза, а значит, к моменту первого выявления диабета поражение сетчатки уже может соответствовать умеренной НПДР. Рекомендация «начинать с самого начала и проходить скрининг ежегодно» предполагает известное время начала диабета, — а в Индии это зачастую не так.

Международная клиническая шкала тяжести диабетической ретинопатии (ICDR 2003) выделяет пять уровней — отсутствие видимой ретинопатии и четыре прогрессирующие стадии. Понимать различия важно, поскольку срочность направления, подход к лечению и прогноз на разных стадиях существенно отличаются.

Диабетический макулярный отёк (ДМО) — самая частая причина нарушения зрения при диабетической ретинопатии, и, что особенно важно, он может возникнуть на любой стадии ДР, включая лёгкую НПДР. Это не стадия ДР, а осложнение, которое может сочетаться с любой степенью фоновой ретинопатии. Это различие клинически важно: у пациента может быть лёгкая НПДР (обычно требующая лишь ежегодного осмотра) и одновременно ДМО с вовлечением центра, требующий срочного лечения анти-VEGF.

ДМО возникает, когда разрушение ГРБ приводит к накоплению плазмы в слоях макулы — центральной зоны сетчатки диаметром 5 мм, отвечающей за всё детальное зрение (чтение, лица, вождение). На ОКТ-срезе макулы при ДМО видны полости интраретинальной жидкости, субретинальная жидкость и дезорганизация слоёв сетчатки — картина, отличная от плоской, упорядоченной архитектуры здоровой макулы.

ДМО с вовлечением центра (CI-DME) — когда жидкость достигает самой фовеа — является порогом для начала лечения анти-VEGF согласно рекомендациям NICE, AAO и индийского офтальмологического общества. Анти-VEGF (ранибизумаб, бевацизумаб, афлиберцепт, фарицимаб) уменьшают толщину фовеа и улучшают зрение, блокируя влияние VEGF на проницаемость ГРБ. Перед оценкой ответа обычно требуются три или более ежемесячные загрузочные инъекции.

Национальный и международный консенсус по скринингу ДР последователен и давно устоялся. Проблема — во внедрении, а не в рекомендациях, особенно в Индии.

• Осмотр глазного дна с расширенным зрачком: золотой стандарт. Офтальмолог осматривает сетчатку через медикаментозно расширенный зрачок методом прямой/непрямой офтальмоскопии или на щелевой лампе с линзой для глазного дна. Требуются опытный специалист и мидриатические капли.
• Безмидриатическое фотографирование сетчатки: фундус-камера делает снимки сетчатки без расширения зрачка. Снимки оценивает специалист (врач или обученный грейдер). Телемедицинские программы по ДР используют эту модель для дистанционной оценки — она хорошо масштабируется в Индии.
• Флюоресцентная ангиография (ФАГ): внутривенно вводят флуоресцеин и фотографируют сетчатку по мере заполнения сосудов красителем. ФАГ с высокой точностью картирует зоны просачивания, неперфузии и неоваскуляризации — это необходимо для планирования лазерного лечения. Полоски с флуоресцеином FLUROSCÉNE применяются на щелевой лампе для окрашивания переднего отрезка; для ФАГ отдельно используется внутривенный флуоресцеин натрия.
• ОКТ-ангиография (ОКТА): неинвазивная визуализация сосудов сетчатки без введения красителя — выявляет неперфузию капилляров, микроаневризмы и раннюю НВС с высоким разрешением. Всё шире доступна в городских центрах Индии.
• Оценка с помощью ИИ: модели глубокого обучения (EyePACS от Google, система Aravind Eye Care) достигают чувствительности >90% для ДР, требующей направления, по безмидриатическим снимкам, что позволяет проводить массовый автоматизированный скрининг в диабетологических клиниках и телемедицинских центрах.

Самое действенное лечение диабетической ретинопатии на любой стадии — оптимизация лечения вызывающего её системного заболевания. Знаковое исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) показало снижение риска ДР на 76% при интенсивном контроле гликемии при диабете 1 типа. UKPDS подтвердило это при диабете 2 типа. Каждое снижение HbA1c на 1% уменьшает риск прогрессирования ДР примерно на 40%. Контроль артериального давления (целевое <130/80 мм рт. ст.), коррекция липидов (статины уменьшают образование твёрдых экссудатов) и отказ от курения столь же обязательны.

Эффект метаболической памяти — когда ранний отличный контроль даёт долговременную защиту, даже если позднее контроль ухудшается, — делает интенсивный контроль гликемии в первые 5 лет диабета самым результативным вмешательством в профилактике ДР. Ни лазер, ни инъекции, ни операция не дают сопоставимого эффекта при раннем применении.

Интравитреальная анти-VEGF-терапия сейчас является первой линией при ДМО с вовлечением центра и применяется как дополнение перед панретинальной лазеркоагуляцией при ПДР. Препараты, доступные в Индии:

• Бевацизумаб (Avastin) — применяется вне инструкции; самый дешёвый вариант, широко используемый в Индии; эффективен, но требует фасовки из флаконов для системного применения; риск инфекции при неправильном приготовлении.
• Ранибизумаб (Lucentis/Accentrix) — одобренная офтальмологическая форма; сильная доказательная база III фазы; доступен в Индии.
• Афлиберцепт (Eylea) — «VEGF-ловушка» с более широким связыванием; превосходит другие препараты у пациентов с очень низким исходным зрением (<69 букв) по данным DRCR Protocol T.
• Фарицимаб (Vabysmo) — двойной ингибитор VEGF/Ang-2; увеличенные интервалы между введениями (до 16 недель); самое недавнее одобрение; снижает инъекционную нагрузку.

Ежемесячные инъекции в течение 3–6 месяцев, затем режим PRN (по потребности) или treat-and-extend. Среднее число инъекций в первый год: 7–9 для бевацизумаба/ранибизумаба, меньше — для фарицимаба. Прирост зрения на ≥15 букв ETDRS — у 30–40% пациентов.

Панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК) — нанесение 1200–1800 лазерных коагулятов на периферию сетчатки — разрушает ишемизированную сетчатку, снижая выработку ею VEGF и вызывая регресс неоваскуляризации. Она остаётся стандартом лечения ПДР высокого риска и тяжёлой НПДР с высоким риском перехода. Ограничения: стойкая потеря периферического поля зрения, ухудшение сумеречного зрения и невозможность устранить уже существующую неоваскуляризацию. Сочетание с анти-VEGF уменьшает число необходимых сеансов лазера и может сохранить большую часть периферического поля.

Фокальная лазеркоагуляция макулы / «решётка» была стандартом при ДМО до появления анти-VEGF; её по-прежнему используют как дополнение при ДМО без вовлечения центра или для снижения частоты инъекций у пациентов с частичным ответом на анти-VEGF.

Задняя витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела (PPV) показана при:

• Плотном нерассасывающемся гемофтальме (обычно 1–3 месяца без рассасывания, раньше — у пациентов с единственным глазом)
• Тракционной отслойке сетчатки с вовлечением макулы или угрозой для неё
• Сочетанной тракционно-регматогенной отслойке
• Плотном гемофтальме, препятствующем проведению лазеркоагуляции
• Выраженной фиброваскулярной пролиферации с эпиретинальной мембраной

Во время витрэктомии удаляют стекловидное тело, отслаивают фиброваскулярные мембраны, под прямым визуальным контролем выполняют эндолазеркоагуляцию и используют тампонирующее вещество для прилегания сетчатки — либо газ (C3F8, SF6) для саморассасывающейся тампонады, либо силиконовое масло при сложных отслойках, требующих более длительной поддержки. Силиконовое масло (RETSIL1000 для стандартных случаев, RETSIL5000 при верхних разрывах сетчатки и высокоподвижных мембранах) обеспечивает стабильную прозрачную оптическую среду, позволяющую осматривать глазное дно после операции, пока сетчатка прилегает в течение недель или месяцев; затем масло удаляют при повторном вмешательстве.

Диабетическая ретинопатия редко существует изолированно. Диабет — системное заболевание, поражающее все органы, и глаз не исключение. Три других заболевания глаз значительно чаще встречаются у больных диабетом и требуют одновременного скрининга:

• Синдром сухого глаза — диабетическая кератонейропатия снижает плотность нервов роговицы, нарушая рефлекторное слезоотделение и заживление эпителия. У больных диабетом распространённость сухого глаза значительно выше, а течение тяжелее. Механизм и лечение сухого глаза подробно описаны в нашем материале Синдром сухого глаза: полное руководство 2026. Скрининг ССГ перед лазерным лечением клинически важен — сухая роговица менее предсказуемо переносит лазерную энергию и медленнее заживает.
• Катаракта — у больных диабетом катаракта развивается раньше и прогрессирует быстрее, чем у людей без диабета, из-за накопления сорбитола в хрусталике (тот же полиоловый путь, что вызывает потерю перицитов сетчатки). Хирургия катаракты у больных диабетом требует тщательной дооперационной оценки сетчатки — хирургическая травма может усилить ДМО. Пациентам с сопутствующим CI-DME часто вводят анти-VEGF в течение месяца перед операцией по удалению катаракты.
• Глаукома — открытоугольная глаукома чаще встречается у больных диабетом (независимо от неоваскулярной глаукомы). Общая уязвимость зрительного нерва на фоне хронически повышенного ВГД и возможной сосудистой недостаточности делает скрининг глаукомы обязательным при каждом осмотре глаз у пациента с диабетом. Подробно — в нашем руководство по глаукоме.