白内障の合併症 · 手術医・患者さま向けシリーズ
水晶体嚢が破れました。
しかし手術は
終わりではありません。
後嚢破損は、白内障手術で最も多い重大な合併症です。手術の次の10分間の進め方、水晶体インプラントを置ける場所、そして術後の経過観察の綿密さを変えます。良好な視力が失われることを意味するものでは、まずありません。実際に何が起こるのか、そしてその理由を解説します。
手術の割合
厚み
経路
セクション01 — 問題の解剖
細胞1層よりも薄い嚢が、
すべてを
定位置に保っています。
眼の水晶体は、透明で弾力のある膜である水晶体嚢の中にあります。現代の白内障手術は、これに依存しています。手術医は前面に円形の窓（前嚢切開）を開け、そこから濁った水晶体を取り除き、嚢の残りを人工レンズの既製のポケットとして残します。
その嚢の後壁である後嚢は最も薄い部分で、中央部ではわずか数ミクロンです。また、手術が行われる眼の前方と、眼の後方を満たす硝子体ゲルとの間にある、唯一の隔壁でもあります。後嚢破損（PCR）とは、手術中にこの壁が破れることをいいます。
後嚢破損は、白内障手術中に水晶体嚢の後部が破れることで、英国の大規模な監査では手術の約2%で記録されています。重要な理由は2つあります。嚢は通常インプラントを保持しており、また通常は硝子体ゲルが眼の前方に出てこないようにしているためです。嚢が破れると、手術医は眼を安定させ、前方に出てきた硝子体を保護または除去し、残った水晶体物質を処理し、嚢がもはやIOLを保持できない場合には、IOLを固定する別の場所を選択します。ほとんどの眼で、適切な位置のレンズと良好な視力が得られますが、黄斑浮腫、網膜剥離、感染のリスクが高いため、経過観察はより綿密に行われます。
セクション02 — インタラクティブ
レンズの行き先は、
何が残っているかで決まります。
嚢が破れた後の問いは、「それでもレンズを入れられるか」ではなく、「何がそれを保持するか」です。下の嚢の損傷の程度を大きくして、IOLの最も安全な固定経路が、嚢内から毛様溝、そして眼の前方へと前に移る様子をご覧ください。
モデルの段階は、一般的な教育内容を反映しています。硝子体膜が保たれた小さな後嚢の破れは、滑らかな円形の開口（後部連続円形切開）に変換できることがあり、その後、嚢内にレンズを入れることができます。前嚢切開が保たれた、より大きな破れでは、通常、レンズは1段階前へ、毛様溝（虹彩の後ろと嚢の前の間にある溝）に移り、中心に位置する前方の開口があれば、光学部をそこから後ろへ「捕捉」して安定性を高めることができます。嚢も毛様溝も信頼できない場合の選択肢は、前房型レンズ、または虹彩や強膜に固定するレンズです。
セクション03 — リスクのある方
偶然ではありません。
リスクは見えています
最初の切開の前から。
後嚢破損は、均等に分布しているわけではありません。Narendranらが2009年にEyeで解析した、55,567件の手術を対象とした英国Cataract National Datasetの監査では、独立してオッズを高める術前因子のセットが特定され、それが手術リストの症例構成を調整し、監査のベンチマークを補正するために用いられるリスク層別化モデルとなりました。
| 危険因子 | リスクが高まる理由 |
|---|---|
| 硬い褐色白内障または白色白内障 | 超音波エネルギーと操作が増える。赤色反射が弱いと嚢が見えにくい |
| 小さな瞳孔／α遮断薬の使用 | 視野の制限と虹彩の緊張低下により、嚢の近くでの器具の接触が増える |
| 偽落屑または水晶体振盪 | 小帯が弱いと、器具の力で嚢が動き、伸びる |
| 長い眼軸長／深い前房 | 不安定な前房深度と、水晶体・虹彩隔壁の動き |
| 眼底が見えない、緑内障、糖尿病網膜症、高齢 | 監査モデルにおける、より複雑な眼とより硬い水晶体の指標 |
| 仰向けになれない、または協力が得られない患者さま | 最も繊細な手順の間の頭部の動き |
| 経験の浅い術者グレード | 監査データでは研修医の症例で割合が高く、複雑な眼が通常は上級の手術医に割り当てられる理由です |
これらの要因のいくつかは、当日に調整できます。トリパンブルーによる嚢の染色は、赤色反射がないときに前嚢切開の縁の視認性を取り戻します。瞳孔拡張器具と慎重な薬理学的散瞳は、小さな瞳孔の助けとなります。水晶体嚢拡張リングは弱い小帯を支えます。そして、リスクの高い眼を経験豊富な手術医に割り当てることも、それ自体が認められた安全対策です。それぞれについては、このブログに専用のガイドがあり、最後にリンクしています。
セクション04 — 次の10分間
止める、封じる、そして
何を取り除くべきか
を判断します。
最初のサインは目立たないことが多く、前房が急に深くなる、瞳孔が予期せず散大・縮小する、水晶体物質が超音波チップに追従しなくなる、核の後ろに明瞭な「窓」が現れる、といったものです。経験豊富な指導では、次に何をすべきかについて一貫しています。反射的に器具を引き抜かないことです。
Burkらは2003年にJournal of Cataract & Refractive Surgeryで、硝子体を染色するためのトリアムシノロンアセトニド懸濁液の使用を報告しました。粒子は本来透明なゲルに付着するため、手術医は除去すべきものを確認できます。創口に嵌頓した硝子体や虹彩に癒着した硝子体は、避けるべき問題です。網膜を引っ張り、瞳孔をゆがめ、感染の導火線となる可能性があります。
セクション05 — エビデンス
大規模な監査が
示すこと。
後嚢破損に関する最良のデータは、小規模な試験ではなく、非常に大規模な全国的な監査から得られます。この事象はまれすぎて、計画的でもないため、無作為化できないからです。繰り返し現れる点が2つあります。全症例を通じて約2%近い割合であること、そして発生した場合には平均的な転帰が明らかに劣ること（ただし、影響を受けたほとんどの眼は今も良好に見えています）です。
方向性とおおよその大きさのみを示した説明用の図です（最初のバーは見やすさのため、バー単位で約10分の2に拡大）。統合した効果量ではありません。出典となる研究については、参考文献をご覧ください。
Jaycockらは、英国Cataract National Datasetの55,567件の手術のうち、後嚢破損および／または硝子体脱出が2%弱で生じたと報告し、この数値をベンチマークとして提案しました。その後、Royal College of OphthalmologistsのNational Ophthalmology Databaseに関するDayらの報告（Eye、2015年）は、はるかに大規模な全国データを解析し、再びPCRの割合が2%近いことを確認するとともに、それが生じた眼では平均的な視力の結果がより劣ることを示しました。これとは別に、ESCRSの眼内炎研究（2007年）は、嚢破損を含む手術合併症を術後感染の危険因子として特定し、前房内セフロキシム予防投与が保護的であることを確立しました。
監査の手術件数
PCRのおおよその割合
IOL設計
セクション06 — 患者さまへ
「合併症が
ありました。」
それがあなたにとって意味すること。
手術後に水晶体嚢が破れたと告げられるのは、不安なことです。これは、白内障手術医が同じ手術の中で対処できるよう訓練を受けている、よく知られた事象であること、水晶体インプラントは通常それでも挿入されること、そして主な変更点は、より慎重な経過観察の予定になることだと知っておくことが助けになります。
| 異なる可能性のある点 | 原因 |
|---|---|
| より長期間または強力な抗炎症点眼薬 | 術後の数週間に、炎症と嚢胞様黄斑浮腫のリスクが高くなる |
| 追加の眼圧検査 | 残存したOVD、水晶体物質、炎症が、早期に眼圧を上昇させることがある |
| 散瞳による網膜検査 | 硝子体脱出の後は、網膜裂孔や網膜剥離が起こりやすくなる |
| 2回目の手術の可能性 | 残存した核片、または支持が不良だった場合に計画される二次的なレンズ |
| 視力の回復がゆっくり | 手術による操作が多いため、数日ではなく数週間かけて落ち着く眼もある |
タムスロシンを服用している74歳の方で、硬い褐色の白内障があり、瞳孔の散大が不良なため、術前評価でリスクが高いと判断され、上級の手術医に割り当てられます。核の除去中に後嚢の破れが生じ、少量の硝子体が前方に出てきます。手術医は器具を引き抜く前に前房をOVDで満たし、前部硝子体切除を行い、残存した破片を除去し、損傷のない前方の開口から光学部を捕捉して、三片型レンズを毛様溝に挿入します。術後の点眼は延長され、散瞳による網膜検査が予約されます。経過観察では、レンズは中心に位置し、視力は良好で、網膜剥離の症状について注意すべき点が患者さまに説明されます。
セクション07 — Agaaz製品ラインアップ
トレイに載っているのは、
計画が変わるときのための製品です。
Agaaz Ophthalmicsは、硝子体手術の機器やトリアムシノロンを製造していません。このテーマとの関わりは、上記の手順を支える消耗品です。前房を保持し破れ目をタンポナーデする粘弾性物質、赤色反射が弱い場合の前嚢染色、そして前房内の抗菌薬による予防投与です。GMPに基づいて製造されており、以下では、それぞれの役割に沿って説明します。
セクション08 — FAQ
よくあるご質問
（嚢破損について）
眼の水晶体は、水晶体嚢と呼ばれる薄く透明な袋の中にあります。白内障手術では、嚢の前面を開き、濁った水晶体を取り除き、人工レンズ（IOL）を残った嚢の中に挿入するのが通常です。後嚢破損（PCR）とは、手術中にその袋の後壁が破れることです。後壁は眼の前方と硝子体ゲルの間にある唯一の隔壁であり、通常はインプラントを保持している構造であるため、重要です。
英国の大規模な多施設白内障手術監査では、硝子体脱出を伴う場合も伴わない場合も含めて、後嚢破損は手術のおよそ2%で記録されており、症例の複雑さや手術医の経験によって大きく異なります。多数の手術を行う個々の手術医では、より低い割合を報告することが多く、硬い褐色白内障や白色白内障、小さな瞳孔、偽落屑などの複雑な症例では、より高くなります。
ほとんどの場合、可能で、通常は同じ手術の中で行われます。小さく、よく制御された破れ目であれば、水晶体嚢内にレンズを入れられることもあります。より大きな破れ目では、嚢のすぐ前にある毛様溝に三片型レンズを置くことが多く、安定性のために光学部を前方の開口から捕捉することもあります。嚢の支持が不十分な場合は、前房型レンズ、または虹彩固定や強膜固定のレンズが選択肢となり、計画的な二次手術として行われることもあります。
多くの患者さまは、それでも良好な視力を得ています。ただし平均すると、後嚢破損があった眼は、合併症のない症例よりもやや劣ります。これは主に、嚢胞様黄斑浮腫、網膜剥離、水晶体片の残存、そしてまれに眼内炎のリスクが高いためです。これらのリスクは、より綿密な経過観察と、新たな症状の速やかな報告によって管理されます。
硝子体は、眼の後方を満たす透明なゲルです。後嚢が破れ、ゲルの前面も破れると、硝子体が眼の前方や創口に移動することがあります。創口に残った索状物や虹彩に付着した硝子体は、網膜を引っ張り、感染の導火線となる可能性があるため、手術医は手術を終える前に前部硝子体切除でこれらを取り除きます。
核片が破れ目を通って硝子体腔に落ちた場合、網膜への牽引のリスクがあるため、白内障手術医は前方から追いかけるべきではありません。標準的な方法は、前眼部の処置を安全に完了させ、硝子体網膜外科医による経毛様体扁平部硝子体手術に紹介して、残存した破片を取り除くことです。通常、炎症や眼圧の状態に応じて、数日から数週間以内に計画されます。
痛みの増強、充血の悪化、著しい視力低下、新たな飛蚊症の多発、光のひらめき、視野の一部にカーテンや影がかかるような症状がある場合は、緊急に受診してください。これらは、感染、眼圧上昇、網膜剥離を示すことがあり、いずれも後嚢破損の後に起こりやすく、早期に発見されるほど治療しやすくなります。
参考文献とエビデンスの基盤
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