白内障并发症 · 手术医生与患者系列
囊膜撕裂了。
手术
还没有结束。
后囊膜破裂是白内障手术最常见的严重并发症。它改变了手术接下来十分钟的进程、晶状体植入物的位置，以及术后对眼睛的密切观察程度。这很少意味着良好视力的终结。本文说明实际发生了什么，以及原因。
手术比例
的厚度
途径
第01节 — 问题的解剖
一个比细胞层
更薄的囊袋，
把一切固定在原位。
眼的天然晶状体位于一层透明的弹性膜——晶状体囊膜——之内。现代白内障手术依赖于它。手术医生在前方开一个圆形窗口（连续环形撕囊），经此取出混浊的晶状体，并将囊袋的其余部分留下，作为人工晶状体现成的容纳腔。
该囊袋的后壁，即后囊膜，是最薄的部分：中央仅有几微米。它也是进行手术的眼前部与充满眼后部的玻璃体凝胶之间唯一的屏障。后囊膜破裂（PCR）是指手术期间该壁出现的任何破损。
后囊膜破裂是白内障手术期间晶状体囊膜后部的撕裂，在英国大型审计中记录于约2%的手术。它之所以重要有两个原因：囊膜通常承托植入物，并通常将玻璃体凝胶阻挡在眼前部之外。撕裂时，手术医生需稳定眼球，保护或清除任何前移的玻璃体，处理残余的晶状体物质，并在囊袋无法再承托IOL时选择其他固定位置。多数眼睛最终仍能获得位置良好的晶状体和良好视力，但黄斑水肿、视网膜脱离和感染的风险更高，因此随访更为密切。
第02节 — 互动演示
晶状体的去向
取决于还剩下什么。
囊膜撕裂后的问题不是“还能放入晶状体吗？”，而是“什么来承托它？”。增加下方的囊膜损伤程度，观察IOL最安全的固定途径如何向前移动，从囊袋内到睫状沟，再到眼前部。
模型中的阶梯反映了主流教学内容。玻璃体界面完整的小的后囊膜撕裂有时可转化为光滑的圆形开口（后部连续环形撕囊），此后晶状体仍可置入囊袋内。较大的撕裂而前囊撕囊口完整，通常使晶状体前移一步，进入睫状沟——虹膜后面与囊袋前面之间的沟槽——而居中良好的前囊开口可使光学部通过其“夹持”回去以获得额外稳定性。当囊袋和睫状沟都不可靠时，选择包括前房型晶状体，或固定于虹膜或巩膜的晶状体。
第03节 — 哪些人有风险
并非随机：
风险可见
于第一刀之前。
后囊膜破裂的分布并不均匀。Narendran及其同事于2009年在Eye上分析了包含55,567例手术的英国白内障国家数据集（UK Cataract National Dataset）审计，识别出一组独立增加风险的术前因素，并将其转化为风险分层模型，用于对手术名单进行病例组合并调整审计基准。
| 危险因素 | 为何增加风险 |
|---|---|
| 致密的棕色或白色白内障 | 超声能量和操作更多；红光反射差使囊膜难以看清 |
| 小瞳孔 / 使用α受体阻滞剂 | 视野受限和虹膜松软，增加了器械在囊膜附近的接触 |
| 假性剥脱或晶状体震颤 | 悬韧带薄弱，使囊袋在器械作用力下移动和拉伸 |
| 眼轴长 / 前房深 | 前房深度不稳定，晶状体-虹膜隔移动 |
| 无眼底视野、青光眼、糖尿病视网膜病变、高龄 | 审计模型中眼睛更复杂、晶状体更致密的标志 |
| 患者无法平躺或配合 | 在最精细的步骤中头部移动 |
| 手术医生资历较浅 | 审计数据显示，在培训医生的病例中发生率更高，这就是复杂眼通常分配给资深手术医生的原因 |
其中几个因素在手术当天是可以调整的。台盼蓝囊膜染色可在没有红光反射时恢复撕囊口边缘的可见性；瞳孔扩张装置和审慎的药物散瞳有助于处理小瞳孔；囊袋张力环可支撑薄弱的悬韧带；而将高风险眼睛分配给经验丰富的手术医生本身就是公认的安全措施。每一项在本博客上都有专门的指南，链接见文末。
第04节 — 接下来的十分钟
停止，封闭，然后
决定还有什么
需要清除。
最初的征象往往很细微：前房突然加深，瞳孔意外地扩大和收缩，晶状体物质不再跟随超声乳化针头，或核后方出现清晰的“窗口”。有经验的教学一致强调接下来该做什么：不要本能地抽出器械。
Burk及其同事于2003年在Journal of Cataract & Refractive Surgery上描述了使用曲安奈德混悬液对玻璃体染色；颗粒会附着在原本透明的凝胶上，使手术医生能看到需要清除的部分。嵌顿于切口或粘连于虹膜的玻璃体正是需要避免的问题：它可牵拉视网膜、使瞳孔变形，并成为感染的“灯芯”。
第05节 — 证据
大型审计
显示了什么。
关于后囊膜破裂的最佳数据来自规模非常大的全国性审计，而不是小型试验，因为该事件太少见、太不可预测，无法随机化。有两个主题反复出现：总体发生率接近2%，以及一旦发生，平均结果明显较差——不过多数受累眼仍能获得良好视力。
仅为方向和大致幅度的示意性呈现（为便于观察，第一条柱按约2/10柱单位缩放）。并非汇总的效应量——来源研究见参考文献。
Jaycock及其同事报告，在英国白内障国家数据集的55,567例手术中，后囊膜破裂和/或玻璃体脱失略低于2%，并提出以此数字作为基准。后来由Royal College of Ophthalmologists的国家眼科数据库（National Ophthalmology Database）报告，Day及其同事（Eye，2015）分析了规模大得多的全国性数据集，再次发现PCR发生率接近2%，同时发生PCR的眼睛平均视力结果较差。另外，ESCRS眼内炎研究（2007）将包括囊膜破裂在内的手术并发症确定为术后感染的危险因素，并确立了前房内头孢呋辛预防具有保护作用。
中的手术例数
大致发生率
IOL设计
第06节 — 致患者
“出现了
并发症。”
这对您意味着什么。
术后被告知囊膜撕裂令人恐惧。了解以下几点会有帮助：这是一种公认的事件，白内障手术医生接受过在同一次手术中处理它的培训；晶状体植入物通常仍会置入；主要变化是随访安排更为周密。
| 可能有哪些不同 | 成因 |
|---|---|
| 更长或更强效的抗炎滴眼液 | 术后数周内炎症和黄斑囊样水肿的风险较高 |
| 额外的眼压检查 | 残留的OVD、晶状体物质或炎症可在早期使眼压升高 |
| 散瞳视网膜检查 | 玻璃体脱失后更易发生视网膜裂孔和脱离 |
| 可能需要二次手术 | 取出残留的核碎块，或在支撑不良时按计划植入二期晶状体 |
| 视力恢复较慢 | 手术操作较多；部分眼睛需要数周而不是数日才能稳定 |
一位74岁、正在服用坦索罗辛的患者，患有致密的棕色白内障，瞳孔散大不佳，在术前评估时被标记为较高风险，并安排由资深手术医生手术。在晶状体核取出过程中出现后囊膜撕裂，少量玻璃体前移。手术医生在撤出器械前先向前房注入OVD，进行前部玻璃体切除术，取出残余碎块，并在睫状沟内植入三片式晶状体，其光学部通过完整的前囊开口被夹持。术后滴眼液疗程延长，并预约了散瞳视网膜检查。随访时晶状体居中，视力良好；患者被告知需要留意哪些视网膜脱离症状。
第07节 — Agaaz产品系列
托盘里放着什么
当计划改变时。
Agaaz Ophthalmics不生产玻璃体切除设备或曲安奈德。与本主题相关的是支持上述步骤的耗材：用于维持前房并封堵撕裂口的黏弹剂、针对红光反射不佳的囊膜染色，以及前房内抗生素预防。按GMP生产，下文按其作用加以说明。
第08节 — 常见问题
常见问题
关于囊膜破裂
眼的天然晶状体位于一个称为囊膜的薄而透明的囊袋内。白内障手术时，囊袋前部被打开，混浊的晶状体被取出，人工晶状体（IOL）通常被置入剩余的囊袋内。后囊膜破裂（PCR）是指手术期间该囊袋后壁出现的撕裂。其重要性在于，后壁是眼前部与玻璃体凝胶之间唯一的屏障，同时也是通常承托植入物的结构。
在英国大型多中心白内障手术审计中，伴或不伴玻璃体脱失的后囊膜破裂记录于约2%的手术，发生率因病例复杂程度和手术医生经验而有很大差异。手术量大的个别手术医生往往报告较低的发生率，而致密的棕色或白色白内障、小瞳孔和假性剥脱等复杂病例的发生率更高。
在大多数情况下可以，且通常在同一次手术中完成。小而控制良好的撕裂可能仍允许晶状体置入囊袋内。较大的撕裂通常意味着将三片式晶状体置于紧邻囊袋前方的睫状沟中，有时使其光学部通过前囊开口夹持以获得稳定性。当囊膜支撑不足时，选择包括前房型晶状体，或虹膜或巩膜固定的晶状体，有时作为按计划进行的二次手术。
许多患者仍能获得良好视力。然而，平均而言，发生后囊膜破裂的眼睛的效果略逊于无并发症的病例，主要原因是黄斑囊样水肿、视网膜脱离、晶状体碎片残留以及（较少见的）眼内炎的几率更高。处理这些风险的方法是更密切的随访和及时报告新症状。
玻璃体是充满眼后部的透明凝胶。如果后囊膜撕裂，同时凝胶前表面也破损，玻璃体就可能向前移入眼前部或切口。残留在切口内或附着于虹膜的条索可牵拉视网膜，并成为感染的“灯芯”，因此手术医生会在手术完成前通过前部玻璃体切除术将其清除。
如果核碎块穿过撕裂口落入玻璃体腔，白内障手术医生不应从前方去追，因为那样有造成视网膜牵拉的风险。标准做法是安全地完成前节手术，并转诊由玻璃体视网膜手术医生行经睫状体平坦部玻璃体切除术取出残留碎块，通常根据炎症和眼压情况安排在数日至两周左右。
如出现疼痛加重、充血加重、视力明显下降、新出现大量飞蚊症、闪光，或部分视野出现幕帘或阴影，请紧急就诊。这些可能提示感染、眼压升高或视网膜脱离，这些情况在后囊膜破裂之后都更为常见，且在早期发现时均更易治疗。
参考文献与证据基础
同行评审的
引文。
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