白内障手术 · 外科医生系列
晶状体晃动。
方案改变。
在手术中途。
手术台上出现晶状体震颤。假性剥脱碎屑在瞳孔缘反光。撕囊倾向于放射状延伸，而不是弧形环绕。这些时刻，是一例常规白内障手术变成悬韧带薄弱病例的时刻，囊袋张力环是大多数外科医生首先想到的器械，但只有 0.94% 的病例实际需要使用，确切知道何时使用，是基于证据的真实决策，而不是条件反射。
需要 CTR 的比例
而非 PXF
晚期植入与早期植入
第 01 节：它究竟起什么作用
张力环并不能修复
薄弱的悬韧带。
它只是重新分配张力。
关于囊袋张力环最常见的误解，是它究竟有什么用。它并不能加强、修复或替代受损的悬韧带纤维。
囊袋张力环（CTR）是植入囊袋内的开放式柔性 PMMA 环，通常在连续环形撕囊术之后、晶状体核摘除之前或过程中植入。放置到位后，它从内部向外顶压囊袋赤道，由于它是连续的圆环，超声乳化、皮质抽吸或人工晶状体植入过程中施加在囊袋任何位置的机械应力，都会分散到整个圆周，而不是集中在本已最薄弱的悬韧带扇区。它使囊袋保持圆形并张开。它本身不提供对巩膜的任何固定：只有当仍有足够完整的悬韧带支撑来托住该环，进而大致托住囊袋时，它才起作用。
囊袋张力环是植入囊袋内的开放式 PMMA 环，可将手术应力均匀分散到悬韧带周围，而不是集中在薄弱扇区，并帮助囊袋保持圆形而不塌陷。它不能修复悬韧带，本身也不提供巩膜固定，严重或进行性的悬韧带丧失需要具备固定功能的器械，如带固定孔的改良 CTR 或囊袋张力节段。在对 4,316 例白内障手术的回顾中，仅 0.94% 的病例使用了 CTR，最常见的原因是需要更大机械力才能摘除的成熟白内障，其次才是假性剥脱综合征、外伤、视网膜色素变性和变性近视。
第02节 — 互动演示
使用 CTR 的原因
并非
多数外科医生所预期。
假性剥脱综合征是外科教学中与囊袋张力环关系最密切的疾病。在一项真实的 4,316 例回顾中，它只是实际需要使用 CTR 的第三大常见原因。选择下方的每项适应证，查看其真实占比。
成熟白内障，即致密、往往长期被忽视、需要明显更大机械力和操作才能摘除的晶状体，是该系列中需要 CTR 的单项最大原因，超过外伤和假性剥脱。其可能机制很直接：较硬的晶状体核需要更大的旋转和抽吸力，而这种力量会找到并利用任何已有的悬韧带薄弱，较软、较早期的白内障可能从未使其受到足以显露的应力。
第 03 节：随机证据
CTR 可测量地
改变什么，
又不改变什么。
除术中操作之外，CTR 是否真的改变可测量的术后结果？一项在悬韧带薄弱眼中比较 CTR 组与非 CTR 组的随机对照试验给出了真实、量化的答案。
术后三个月时，CTR 组的撕囊面积（21.53±3.47mm²）明显大于且更稳定于对照组（18.76±3.93mm²，p=0.0199），在高度近视亚组中差距更大（22.48±3.71mm² 对 16.97±5.03mm²，p=0.0113）。对照眼的人工晶状体倾斜也随时间呈可测量的增加，从一周时的 0.73° 增至三个月时的 1.84°（p=0.0224），而 CTR 眼在同一时期保持稳定。一周时，后囊膜完全贴附的比例，CTR 眼为 54.5%，而对照眼仅为 20.0%（p=0.023）。
对所引用 RCT 报道的方向和相对幅度的示意性可视化，来源研究和确切数字见参考文献。
如实而完整的情况是：在悬韧带薄弱的眼中，CTR 可测量地改善囊袋稳定性、人工晶状体居中和后囊膜贴附。在该试验中，它并未改善屈光可预测性，两组的最终屈光结果无显著差异。CTR 是力学稳定装置，而不是生物测量或度数计算的辅助工具，咨询时应如此说明。
第 04 节：时机之争
早还是晚？
两者都有真实的、
有文献记载的代价。
一旦决定使用 CTR，随即出现第二个确实尚无定论的问题：在晶状体核摘除之前植入，还是之后？已发表的证据显示的是真实的取舍，而不是明确正确的默认做法。
| 时间 | 有文献记载的优势 | 有文献记载的代价 |
|---|---|---|
| 早期（晶状体核摘除前） | 在手术力学应力最大的步骤中支撑薄弱的悬韧带区域 | 皮质清除明显更困难（p=0.003）；一项研究中，具有临床意义的悬韧带离断延伸发生率为 9.5% |
| 晚期（晶状体核与皮质摘除后） | 晶状体核和皮质摘除时不会卡在环与囊膜之间；皮质清除更容易 | 29.5% 的病例出现后囊膜波动，其中 2 例发生破裂；总体术中并发症发生率较高（40.7% 对 18.7%） |
两种时机都没有彻底消除人工晶状体偏心的风险：同一系列中，仅 6.5% 的早期植入眼和 7.4% 的晚期植入眼需要改为睫状沟放置而不是囊袋内固定，这一比例很小，两种方式在统计学上相似。CTR 植入难度本身并无显著时机差异（p=0.124）。不同的是风险出现的位置：早期植入以更困难的皮质清除和真实的悬韧带离断延伸风险，换取了手术中对悬韧带的保护；晚期植入则以更容易的皮质清除，换取了包括破裂在内的更高的后囊膜并发症发生率。
第 05 节：及时识别
应当改变
手术方案的
征象。
CTR 在事先计划或至少预料到时最有用，而不是在意外并发症中途才想到使用。识别悬韧带薄弱，在第一刀之前就已开始。
并非每个病例都会给出清晰的术前警示。成熟、致密的棕色白内障（4,316 例系列中现实里的单项最大适应证）术前往往没有明显的晶状体震颤或假性剥脱征象，只有在已施加大量旋转力之后，悬韧带应力才变得明显。这正是对任何致密、长期存在的白内障都应随时备有 CTR 的实用理由，而不是在心理上只把它留给假性剥脱病例。
第 06 节：当普通环不够用时
超越 CTR：
节段、钩，
以及真正的固定。
标准 CTR 的前提是仍有足够完整的悬韧带支撑，可以单靠自身把环固定在位。当这一前提不成立时，需要更换的是器械，而不仅仅是技术。
当悬韧带丧失范围很大时（文献中常被引用的阈值大约是圆周的三分之一或更多，不过外科医生的判断和进展情况与任何固定数字同样重要），单靠普通 CTR 无法提供眼睛现在所需的巩膜锚定，因为普通 CTR 根本没有固定点。在这些情况下，外科医生通常改用带固定孔的改良囊袋张力环，或囊袋张力节段（有时以人名命名为 Cionni 环），可直接缝合或以其他方式固定于巩膜。这提供的是真正的力学锚定，而不仅仅是应力重新分配，代价是手术更复杂、时间更长，并有自身独立的并发症特征。
| 器械 | 提供巩膜固定吗？ | 典型用途 |
|---|---|---|
| 标准 CTR | 不会 | 悬韧带薄弱但仍有大量完整的悬韧带支撑；分散应力，无需锚定 |
| 改良 CTR（带固定孔） | 是，通过固定孔 | 较明显的局限性悬韧带丧失，适合增加一些锚定，但不需要完整节段 |
| 囊袋张力节段/Cionni 环 | 是，直接缝合固定于巩膜 | 广泛或进行性悬韧带丧失、晶状体半脱位，或随时间有进行性悬韧带病变高风险的眼 |
在这三种器械之间作出选择，本身就是悬韧带薄弱病例中后果较为重大的术中决策之一，无论哪个方向选错都有真实的代价：用普通 CTR 治疗严重受损的眼会有风险，在看似顺利的手术数年后出现囊袋内人工晶状体迟发性半脱位，而对轻度病例过度处理，则会增加不必要的手术时间和复杂性。
第 07 节：在手术室
一例成熟白内障，
术前没有
任何警示征象。
4,316 例数据所示的成熟白内障（而不是假性剥脱）是现实中使用 CTR 最主要的原因，在这样的病例中得到具体体现。
一名患者的白内障明显呈棕色、已成熟，因就医机会有限而多年未治疗。术前裂隙灯检查显示没有晶状体震颤，没有可见的假性剥脱物质，前房深度正常，没有任何迹象会使手术同意书上标注悬韧带问题。超声乳化术中，处理致密晶状体核所需增加的旋转力，开始使一个象限的悬韧带明显受力，外科医生注意到囊袋有细微晃动。在晶状体核摘除完成后植入 CTR，鉴于手术已在进行中，优先考虑更容易的皮质抽吸，并接受晚期植入后囊膜波动风险较高这一有文献记载的取舍，以免使本已技术要求很高的晶状体核摘除更加复杂。
该病例说明了为什么“留意假性剥脱”本身是一种不完整的筛查经验法则。现实中需要 CTR 的最常见诱因，不是具有明显外在征象的罕见综合征，而仅仅是一个非常硬的白内障，任何大批量手术机构都会常规遇到。
第 08 节：Agaaz 的角色
同样的手术，
同样的术中
基本原则。
Agaaz Ophthalmics 不生产囊袋张力环。围绕任何悬韧带薄弱白内障手术的眼内手术，即技术要求高的手术中的前房稳定、囊膜显示和手术结束时的感染预防，与 Agaaz 为一般白内障手术供应的领域相同，而在这些更困难的病例中，它更重要而不是更不重要。
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第09节 — 常见问题
常见问题：
关于囊袋张力环。
囊袋张力环（CTR）是植入囊袋内的开放式柔性 PMMA 环，通常在连续环形撕囊术之后、晶状体核摘除之前或过程中植入。它并不直接修复或加强薄弱的悬韧带，而是将机械应力均匀分散到囊袋的整个圆周，使超声乳化术中的手术力量不再集中在最薄弱的悬韧带扇区，并帮助囊袋保持张开和圆形，而不是朝薄弱区域塌陷。随机证据显示，与没有 CTR 的眼相比，CTR 眼在术后最初 3 个月内撕囊面积明显更稳定，人工晶状体倾斜也更稳定。
术前线索包括晶状体震颤（晶状体随眼球运动而可见的晃动）、虹膜震颤、不对称或异常深的前房、瞳孔缘或晶状体表面可见的假性剥脱物质、外伤史、高度近视，或已知的结缔组织疾病如 Marfan 综合征。术中，撕囊呈放射状撕裂而不是弧形环绕、囊袋异常晃动，或旋转时可见悬韧带纤维被牵拉或断裂，都是外科医生留意的征象，有时只有手术已在进行时才变得明显。
在一所三级教学医院对连续 4,316 例白内障手术的已发表回顾中，只有 41 只眼使用了 CTR，约占所有病例的 0.94%，但其使用原因的构成颇具启发：与成熟白内障相关的悬韧带薄弱占 CTR 病例的 29.2%，外伤 24.3%，假性剥脱综合征 19.5%，视网膜色素变性 14.6%，变性近视 9.7%，晶状体缺损 2.4%。需要更大机械力才能摘除的成熟致密白内障，实际上是需要 CTR 的单项最大原因，超过了在外科教学中与该器械关系最密切的假性剥脱。
这仍然存在真正的争议，是真实的取舍，而不是明确正确的答案。早期植入（晶状体核摘除前）在手术力学应力最大的步骤中支撑薄弱的悬韧带区域，但一项研究发现它使皮质清除明显更困难，并报告早期放置时具有临床意义的悬韧带离断延伸发生率为 9.5%。晚期植入（晶状体核与皮质摘除后）使皮质清除更容易，但在同一研究中与 29.5% 的病例出现后囊膜波动相关，其中两名患者发生明显破裂，并且总体术中并发症发生率较高（40.7%，而早期植入为 18.7%）。外科医生逐例权衡这种风险-获益取舍，而不是遵循一条固定规则。
不能，这是常见的误解。标准 CTR 是在完整但已减弱的悬韧带支撑上重新分配应力，它不是固定装置，与巩膜没有任何连接。当悬韧带丧失严重、进行性，或超过圆周的大约三分之一时，外科医生通常改用带固定孔的改良囊袋张力环，或囊袋张力节段（有时称为 Cionni 环），可缝合或以其他方式固定于巩膜，以提供普通 CTR 无法提供的巩膜锚定。在显著的悬韧带病变中，在普通 CTR 与具备固定功能的器械之间作出选择，本身就是一项关键的术中决策。
参考文献与证据基础
同行评审的
引文。
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