白内障手术 · 手术医生与患者系列
五毫米，
手工撕出，
一个完整的圆。
白内障取出之前，手术医生必须先打开容纳它的囊袋前部。这一开口如何制作、有多大、居中性如何，几乎决定了随后发生的一切：白内障取出的安全性、新晶状体的位置，以及视力日后再次模糊的可能性。
典型开口
贴合光学部
正式描述
第01节 — 开口
通往囊袋的一扇窗，
以及为何它必须是圆的。
眼的晶状体位于一层薄而有弹性的囊膜内。在现代白内障手术中，手术医生在该囊膜前部开一个圆形窗口，经此取出混浊的晶状体，并将囊袋的其余部分留下来容纳人工晶状体。这个窗口就是撕囊口。
使其可靠的技术是连续环形撕囊（CCC）：不是以一圈小切口穿刺囊膜（较早的“开罐式”截囊术），而是手术医生撕出一条平滑、连续的圆形边缘。Howard Gimbel和Thomas Neuhann于1990年描述了其发展、优点和方法。他们的要点至今依然成立：连续的边缘没有可供撕裂起始的缺口，因此即使在核取出和晶状体植入过程中被拉伸，边缘仍能抵抗撕裂。
撕囊是白内障手术医生在晶状体囊膜前部撕出的圆形开口。采用连续环形撕囊完成时，它会留下平滑而坚固的边缘，可抵抗放射状撕裂，允许在囊袋内进行水分离和超声乳化，并保持囊袋完整以容纳人工晶状体。对于典型的6 mm光学部，手术医生的目标是使开口略小于光学部，约5 mm且居中良好，使囊膜边缘全周贴合光学部。这种360度的重叠有助于使晶状体保持居中，并与较低的后囊膜混浊发生率相关。当没有红光反射时，台盼蓝可将囊膜染色，使边缘清晰可见。
第02节 — 互动演示
大小与居中：
边缘
与晶状体相遇之处。
手术医生常说“重叠”：前囊切口边缘是否全周覆盖在IOL光学部上。请在下方改变直径和居中度。
几何关系得出两点结论。第一，居中良好、略小于光学部的开口可全周覆盖其边缘，但即使是轻微的偏心也可能使一侧暴露。第二，越小不一定越好：非常小的开口会使核取出更困难，并与囊膜日后收缩（囊膜收缩综合征）相关，尤其是在悬韧带薄弱的眼睛中，例如 假性剥脱.
第03节 — 何时变得困难
没有红光反射，
晶状体肿胀，
囊膜撕裂延伸。
在常规眼睛中，手术医生通过视网膜反射的橙红色光反射来观察边缘。当这一视野消失或囊膜处于张力之下时，撕囊就变得困难。
| 情形 | 困难之处 | 常用方法 |
|---|---|---|
| 白色或成熟期白内障 | 无红光反射；边缘难以看清 | 用以下药物对前囊膜染色 台盼蓝 |
| 膨胀期（肿胀）白色白内障 | 晶状体内部压力可在囊膜被打开的瞬间使其放射状裂开：即“阿根廷国旗征” | 染色，用OVD加深前房，并在完成圆形撕囊前使晶状体减压 |
| 浅前房 | 晶状体向前推挤；撕囊瓣倾向于向外延伸 | 使用内聚型黏弹剂压平囊膜并加深前房 |
| 悬韧带薄弱 | 手术医生牵拉时囊袋移动 | 谨慎地反向牵拉；考虑使用 囊袋张力环 |
| 儿童 | 囊膜弹性很大，倾向于延伸 | 改良技术；某些情况下采用玻璃体切割头切开 |
台盼蓝正是为解决这一问题而引入的。Melles及其同事于1999年报告，在30例成熟期白内障患者中，0.1 mL 0.1%台盼蓝使前囊膜染色，使撕囊口可见，随访至12个月无不良反应。现在，每当红光反射不佳时，染色已成为标准步骤。
膨胀期白色白内障是最困难的情形。Figueiredo及其同事描述了囊膜撕裂的原因：晶状体存在受压的腔隙，推动晶状体核向上的压力来自晶状体内部而非玻璃体。减压方法旨在先释放这种压力。在2021年来自PGIMER Chandigarh的一项系列研究中，Balyan及其同事联合采用部分大小的主切口、针刺减压晶状体内腔隙以及台盼蓝染色囊膜，在全部60只眼中均实现了标准大小、圆形、居中的CCC，且无阿根廷国旗征。
第04节 — 补救
如果边缘向外延伸，
就把它拉回来。
有时撕裂的边缘开始向囊袋赤道方向延伸。如果它到达周边，可能绕到囊膜后方，这就是囊袋前部的问题如何演变为 后囊膜破裂.
第一反应是停止，并重新用黏弹剂充填前房，以压平囊膜、缓解向外的压力。最广为人知的手法是Brian Little、Jennifer Smith和Mark Packer于2006年发表的方法：将撕囊瓣展开并向后拉，逆着撕裂的方向，使撕裂的力把边缘重新导向中心。如果边缘仍无法拉回，手术医生通常会从另一侧重新起撕，或用剪刀完成开口，然后在余下的手术中格外注意液体压力和晶状体核的旋转。
第05节 — 手工还是激光
镊子、针头
或飞秒激光。
撕囊可由弯针（截囊针）或精细的撕囊镊起始并引导，或者在手术医生进入眼内之前由飞秒激光切出开口。
| 方法 | 优势 | 局限 |
|---|---|---|
| 截囊针（针头） | 可通过小切口操作；价格低廉；广泛用于大批量手术 | 依赖手术医生对撕囊瓣的控制 |
| 撕囊镊 | 全程对撕囊瓣有精细的抓持和控制 | 需要足以容纳镊尖的切口 |
| 飞秒激光 | 预先设定的大小和居中度；开口非常圆 | 成本、额外设备和时间；请参阅我们的 FLACS指南 了解结果的比较 |
无论使用何种器械，在撕开囊膜时前房都必须保持成形。这正是眼科黏弹剂的作用。此步骤偏好使用内聚型OVD，因为它们能占据空间并将囊膜压平；内聚型与分散型产品之间的取舍详见我们的 OVD流变学指南.
第06节 — 致患者
这对
您意味着什么。
您不会感觉到撕囊，也看不到它发生。它是一台通常在局部或表面麻醉下耗时15至30分钟的手术中的一个步骤（参见 白内障手术详解).
对您而言，重要之处在于术后。大小合适、居中的开口有助于晶状体保持居中，并支持长期的清晰视力。如果数月或数年后您的视力变得模糊，通常的原因是后囊膜混浊，可在门诊通过快速的YAG激光手术治疗。如果您的手术医生提到“撕囊困难”或“撕裂”，请询问这对晶状体位置意味着什么，以及您需要怎样的随访；大多数此类手术最终仍能得到位置良好的晶状体和良好的视力。
第07节 — Agaaz产品系列
托盘里放着什么
用于这一步骤。
Agaaz Ophthalmics不生产撕囊镊、截囊针或飞秒激光。我们与这一步骤的联系在于围绕它所使用的耗材（在印度按GMP生产），以及完成后的开口所要容纳的晶状体。
第08节 — 常见问题
常见问题
关于撕囊
撕囊是白内障手术医生在晶状体囊膜（容纳眼睛天然晶状体的薄囊袋）前部制作的圆形开口。混浊的晶状体经此开口取出，随后将人工晶状体置入剩余的囊袋内。标准技术是连续环形撕囊（CCC），可留下一条平滑的边缘。
连续的边缘没有可供撕裂起始的缺口，因此在核取出和晶状体植入过程中囊膜被拉伸时，能抵抗裂开。较早的开罐式方法会留下一圈小切口，每个切口都可能延伸为放射状撕裂。
对于典型的6 mm IOL光学部，手术医生通常以居中良好、略小于光学部的开口为目标，常为约5至5.5 mm，使囊膜边缘全周与光学部重叠。非常小的开口会使手术更困难，并与日后囊膜收缩有关；过大或偏心的开口则会使光学部边缘的一部分暴露。
重叠很重要。一项对457只眼的病理学研究发现，因后囊膜混浊需要YAG激光治疗的眼睛，其撕囊口边缘未与光学部重叠的钟点数更多，并得出结论：覆盖整个光学部边缘的相对较小的CCC最有利于降低YAG率。
在白色或成熟期白内障中，视网膜没有红光反射，因此囊膜边缘难以看清。台盼蓝将前囊膜染成蓝色，使手术医生能够看到并控制撕裂。Melles及其同事于1999年描述了其用于此目的。
它是打开膨胀期（肿胀）白色白内障时可能发生的前囊膜突然放射状裂开，原因是晶状体内部压力将囊膜撑开。手术医生通过囊膜染色、用黏弹剂加深前房，并在完成开口前使晶状体减压来降低风险。
飞秒激光可切出大小和居中度设定好的非常圆的开口，但制作良好的手工撕囊同样能取得出色的结果，而且全球大多数白内障手术采用的都是手工技术。激光是否能充分改善整体结果以证明其成本合理，详见我们的FLACS指南。
第09节 — 参考文献与来源
来源与
证据。
本文所有参考文献均已在PubMed中核对。
第10节 — 继续阅读
相关指南
来自Beyond Vision
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